《黄帝内经》所论之眩晕

2020-08-27 内经

  《黄帝内经》有关眩晕的论述,《素问》主要有2篇,《灵枢》主要有3篇。

  眩晕是“眩”和“晕”的总称。“眩”为眼花,视物模糊;“晕”是头晕,如坐车船之中,站立不稳或感觉外界景物旋转,临床上两者常同时出现,故统称之为“眩晕”。眩晕常伴有耳鸣、恶心、呕吐,甚者猝倒等症状。

  眩晕一证,始见于《黄帝内经》。有关眩晕的论述,《素问》主要有“至真要大论”、“六元正纪大论”;《灵枢》主要有“海论”篇、“口问”篇和“卫气”篇。由于历代医家偏重于对《素问》所论之眩晕的研究,而忽略了对《灵枢》所论之眩晕的研究,以致《素问》所论之眩晕对后世产生巨大影响,而对《灵枢》所论之眩晕却问津者甚少。《素问》所论之眩晕与《灵枢》所论之眩晕有何区别?略作探析如下。

  1 《素问》眩晕之论及其对后世的影响

  《素问》关于眩晕的记载主要见于“至真要大论”和“六元正纪大论”。《素问・至真要大论》曰:“诸风掉眩,皆属于肝。”《素问・六元正纪大论》曰;“木郁之发……,甚则耳鸣眩转。”但其所论对后世的影响,“六元正纪大论”远没有“至真要大论”大。《素问・至真要大论》“诸风掉眩,皆属于肝”一句,原文“帝曰:愿问病机何如?岐伯曰:诸风掉眩,皆属于肝。诸寒收引,皆属于肾……。”岐伯回黄帝日共十九句,以致成为经典的“病机十九条”。“病机十九条”把“诸风掉眩,皆属于肝”放在第一条,对后世在中医学发展上发生巨大影响。金・刘完素对《黄帝内经》颇有研究,他受《素问》所论之眩晕的影响,主张以“风火”立论。他在《河间六书》中提出“风火皆阳,阳多兼化,阳主乎动,两阳相搏,则为之旋转”之观点。他认为须用滋阴潜阳之法治之。元・朱丹溪对眩晕理论有所创新,提出以“痰”立论,其经典论述为“无痰则不作眩”(《丹溪心法》)。主张治拟祛痰为先。明・张介宾则提出以“虚”立论,《景岳全书》“眩运(晕)论”提出“无虚不能作眩”和“上虚则眩”两个观点,前一种观点属《紊问》所论之眩晕观点,后一种观点则是《灵枢》所论之眩晕的观点。在《素问》眩晕的影响下,上述医家创新了“风火论”、“痰论”、“虚论”,形成眩晕二大半学派,对后世治疗“眩晕”起到重要作用。

  2 《炅枢》眩晕之论及其对后世的影响

  《灵枢》有关眩晕的记载主要见于“海论”篇、“口问”篇和“卫气”篇。《灵枢・海论》曰:“髓海不足,则脑转耳鸣。”《灵枢・口问》曰:“上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩。”《灵枢・卫气》曰:“上虚则眩”。《灵枢》所论之眩晕的关键是“髓海不足”、“上气不足”、“脑不满”和“上虚”,俨然一派“虚”象。从数量上看,《灵枢》有3篇论述眩晕的经文,但后世医家对其研究却甚少。唯独张介宾在《灵枢》所论之眩晕的基础上,独辟“无虚不能作眩”学说,竭力推崇“上虚则眩”观点,成为研究《灵枢》所论之眩晕第一人。他在“眩运(晕)论”中指出:“眩晕一证,虚者居其八九,而兼火兼痰者,不过十中一二耳。”“兼火兼痰”一句显然是针对刘完素、朱丹溪而言。他认为刘完素、朱丹溪所创之“眩晕”学说,以一概全,忽略了《灵枢》“上气不足,脑为之不满。”“髓海不足,则脑转耳鸣”的论述。他说:“头痛之病。上实证也,头眩之病,上虚证也。”明确指出了“上虚”是致眩的根本。可见张介宾是研究《黄帝内经》的两栖人物,受《素问》所论之眩晕的影响,创立了“无虚不能作眩”学说,而受《灵枢》所论之眩晕的影响,推崇“上虚则眩”理论,成为研究《灵枢》所论之眩晕的半个学派。可遗憾的是后世医家只应用其“无虚不能作眩”说,而忽视了其“上虚则眩”论。

  3 《素问》与《灵枢》所论之眩晕在病因上的异同

  《素问》描述眩晕的病因是“风”与“郁”,而责之以肝。《素问・至真要大论》认为所有因“风”引起的眩晕,都与“肝”有关系。肝。五行中归属于木,木性条达,最恶抑郁,风属阳,常与火相伍,其性上炎,这就间接地指出了肝风、肝郁、肝阳,其实质是指肝风内动,肝火上炎,肝阳上亢,上扰清官,导致眩晕。所以《素问・六元正纪大论》进一步明确指出,郁是病因。其脏在肝,肝气郁结,失于条达……,严重的则出现头晕、耳鸣、目眩等症状。可见《素问》眩晕是以脏腑辨证为基础的。

  而《灵枢》描述眩晕的`病因与“气”和“虚”有关,其所病脏器在“髓海”、“脑”,脑为髓海,故实指“脑髓”。《灵枢・口问》篇认为:当向上推动之气不足,血无以上奉于脑,则髓因此而虚亏,导致耳因此而鸣、头因此而晕、目因此而眩。《灵枢・卫气》篇则更直接地指出“虚”就会导致眩晕,并且指出这个虚是“上虚”。《灵枢・海论》篇也明确指出,当脑髓虚亏的时候就会出现眩晕、耳鸣。可见《灵枢》所论之眩晕的病因是“虚”和“气”,中医学认为“气血同源”,实际上这个气已经包含了“血”,不难看出《灵枢》所论之眩晕是以气血辨证为基础的。

  4 《素问》与《灵枢》所论之眩晕在病理上的异同

  《素问》所论之眩晕,其病理表现可有实证和虚证之分,实证见于肝火上炎,或肝郁化火,“风火皆阳,阳多兼化,阳主乎动,两阳相搏”,厥逆攻脑,清官受扰,而致头晕目眩;虚证多见于肾阴虚损,累及肝阴,以致肝肾阴亏,不能制约肝阳,出现肝阳上亢,虚风内动,头重身摇,而为头晕。

  《灵枢》所论之眩晕,病理表现为“上气不足”、“脑为之不满”、“髓海不足”,其实质是“上虚”。中医学认为,“气血同源”,气为血之帅,血为气之母。血生成依赖于气,其运行靠气来推动,气的推动功能又靠血的濡养,互为依存,缺一不可。上气不足,则血无以推动,故出现“髓海不足”,“脑为之不满”,髓海空虚,脑失濡养,眩晕也随之发生,即所谓“上虚则眩”。张介宾所言之“虚”,有标、本两层意思,一是标虚本不虚,二是标本俱虚。前者是体位概念上的,表明“上虚”不一定下也虚,属标虚本实之证;后者是标,本皆虚之证,即通常意义上的“无虚不能作眩”。《灵枢》所论之眩晕的核心在于“上虚”之眩,而并不是标、本俱虚之眩,这是《灵枢》所论之眩晕有别于《素问》所论之眩晕的地方。也是・《灵枢》所论之眩晕的真谛所在。

  5 《素问》与《灵枢》所论之眩晕在治疗上的异同

  关于眩晕的治疗,《素问》所论之眩晕以平肝、潜阳、熄风为治疗原则,代表方为天麻钩藤饮。偏于阳虚者,治宜补肾助阳,以右归丸为主方偏于阴虚者,治宜补肾滋阴,以知柏地黄丸为主方;痰湿内阻者,治宜燥湿祛痰,健脾和胃,以半夏白术天麻汤加减治之。

  《灵枢》所论之眩晕当以补虚为主,方有补中益气汤、四君子汤、左归丸、右归丸等。但从现代医学的观点来看,《灵枢》所论之眩晕则与椎动脉供血不足十分相似。研究也~证实,眩晕病人经多普勒(TCD)检查,多数表现为椎动脉供血不足,其血流速呈减慢或增快表现。我们采用三维CT血管造影技术(3D-CTA)与椎动脉供血不足对照研究,发现75%的病人存在血管形态学的变化,表现为椎动脉闭塞不全、椎动脉痉挛、先天纤细、椎动脉走行异常、骨性因素压迫(包括骨质增生、骨质畸形、纤维束带牵拉)、椎动脉不规则狭窄等。这些现象与《灵枢》所论之眩晕相一致。因此,目前临床则更多地应用补气、活血、化瘀之法,以改善血管壁弹性,加快血液流速,有效地改善和增加脑组织的血液灌注量为目的。选用丹参、川芎,红花以活血化瘀;用葛根缓解血管痉挛;加大黄芪用量以补气,以助推血液上行,改善椎动脉供血状况,来改善和消除眩晕症状。

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