病人门诊住院医疗费监管工作意见

2024-03-14 好文

各级定点医疗机构：

　　根据《关于进一步加强新型农村合作医疗参合病人医药费用控制工作的指导意见》文件精神，结合我县实际情况，现就进一步加强参合病人医药费用控制与监管工作提出以下意见：

　　一、进一步完善新农合总额预算管理制度，严格控制参合病人医疗费用不合理增长和住院参合病人药品支出。

　　今年以来，我县启动基本药物制度，镇村两级定点医疗机构全面实行药品零差率销售。镇村两级定点医疗机构要抓住这一有利时机，合理测算本单位门诊量、门诊医药费用、门诊医药费用补偿、住院人次、次均住院费用、次均住院补偿额、药占比及门诊住院情况变化趋势等因素，结合新农合总额预算管理指标，加强参合病人医药费用控制和监管工作。要严格按照我县控制参合病人医药费用各项监管指标，采取有力措施，确保总额预算不超支、门诊医疗费用力争下降40%以上、乡镇卫生院住院次均费用要力争下降15%以上，药占费用要严格控制在住院费用的40%以下，市和县级医院参合病人次均住院费用增长率控制在5%以内，努力实现零增长，市县两级定点医院参合住院病人药品费用分别控制在35%和50%以下。

　　要进一步加强对大处方、滥输液、滥检查、多收费（多次计费）、滥用抗生素、门诊病人按住院补偿、串换药品或诊疗项目、变更疾病名称套用病种补偿等现象检查和监督，确保门诊、住院补偿结果真实准确。

　　要进一步加强对转诊提成、推诿病人、炒卖病人等现象的检查监督，加强宣传教育，加强专业技术培训，提高医务人员工作积极性，全面提升定点医疗机构服务能力，确保参合群众获得优质价廉的基本医疗服务。

　　要进一步加强对临床路径的管理和应用，力争参合住院结算病例中按病种限收费定额补偿的病例数达到30%以上。

　　根据医疗服务实际情况，结合新农合基金收支结余情况，县新农合经办机构将适时对各定点医疗机构年度总额预算予以调整，以确保适度保障，预算平衡，防止虚增补偿损失浪费。

　　二、进一步强化新农合参合病人费用监管，提高经办人员业务素质，落实监管责任，建立费用控制和监管长效机制。

　　新农合管理监督工作向专业化、精细化方向发展是新农合制度建设和现实情况的必然要求。为切实加强对我县新农合工作的监督管理，当前和今后一个时期要重点做好以下几个方面的工作：

　　（一）完善监管机制，落实责任，建立监管长效机制。依据《省新型农村合作条例》、《新型农村合作医疗制度实施办法》、《新型农村合作医疗稽查工作细则》及服务合同条款，进一步细化和落实各级各部门各岗位人员具体职责，目标明确，责任到人，确保管理监督各个环节上有人管理，有人负责。在制度建设方面要加强日常工作考核和评议并持之以恒。要建立健全县级经办机构监管和定点医院监管两级协调机制，要建立健全稽查部门重点监管与定点医院日常监管配合机制。要建立健全请示汇报制度，经办人员通过日常监管和网上监测发现问题和疑点，要及时向上一级领导请示汇报。

　　（二）加强经办人员业务培训，全面提高经办人员业务素质。县级经办机构工作人员和县、镇、村三级定点医疗机构经办人员全面进行新农合监管业务培训，实行集中培训、分级培训、岗位培训相结合的办法，确保经办人员全员培训，全员考核。要建立健全经办人员考评机制，把考评结果纳入绩效考核的重要内容。

　　（三）改进监管方法，提高监管效率。新农合监管工作面广、量大，情况复杂。传统监管方法存在一定的局限性。各级各单位经办人员要充分发挥现代专业技术优势，集思广益，不断改进和更新监管办法，以适应新农合不断发展的客观现实。

　　县级经办机构和县卫生局新农合稽查办公室主要通过重点个案检查、网上数据统计、分析、监测等方式，筛查各定点医疗机构新农合补偿数据中的异常情况，进行对比分析，发现疑点后重点检查。

　　各级定点医疗机构要重点抓好日常监管工作，要从参合病人就诊开始，对参合病人进行全过程监管，要从提供优质服务入手，在医疗证件审查核对、病情病程审查核对、医疗费用明细审查核对、门诊补偿、住院补偿等环节实行经办人员责任制，在任何一个环节上发现的问题都要及时上报，合理解决。各定点医疗机构主要负责人和经办人员一定要坚持原则，保持信息畅通。

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