养老院行政查房的内容

2022-11-07 总结

　　护理记录是具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录：

　　1、逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行情况和结果，不恰当、不明白、不清楚的医嘱要及时询问，避免承担错误的直接责任。

　　2、以病情、医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容，并与医生及时沟通，保持与医嘱的一致性，不仅有阳性表现，还应有重要的阴性表现。

　　3、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题——处理——效果”三段式的'方法记录；针对问题，保持动态连续，不得中断。

　　4、记录内容描述要客观、具体、真实、及时，不随便写主观推断性语言、定论性的语言和笼统语言，不用护理诊断及分析相关因素。使用医学术语。

　　5、不使用描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定（尤其危重病人）大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、（无原因）病人不在病房等。

　　6、“八重视”：

　　重视专业知识和能力的提高（医学知识、护理常规、操作规范等）；

　　重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间；

　　重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；

　　重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当记录（必要时在记事本上记录）；

　　重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录（必要时另备记事本）；

　　重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录；

　　重视签字的严肃性；

　　重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。

　　7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。

　　8、病情变化时，按问题重要性调整书写顺序，先紧急、后常规，先目前状况、后其他状况，先特殊、后一般。

【养老院行政查房的内容】相关文章：