医学护理的论文

2021-03-29 论文

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　　医学护理的论文一

　　[摘要] 术中神经监测（IONM）作为手术的辅助手段，是指应用神经电生理技术，观察神经的连续性、监测神经系统的电生理传导功能，了解手术过程中有无神经损伤。甲状腺手术的难点在于术中对喉神经的保护，但 IONM 可以很好地判断喉返神经损伤的程度，作为一种很有发展前景的工具，IONM 在甲状腺手术中的运用已在国内外得到广泛的论证、研究和应用。拟对当前 IONM 在甲状腺手术中的应用研究进行综述。

　　[关键词] 术中神经功能监测；甲状腺手术；喉返神经。

　　[Abstract] The intraoperative neuromonitoring technology（IONM） as an auxiliary means of surgery refers tousing neural electrophysiological technique to observe nerve continuity,to monitor nervous system electrophysiologicalconduction function and to detect neurological injury in the thyroid surgery. If it is difficult to protect laryngealnerve in thyroid surgery,but IONM is just easy to judge the injury aegree of laryngeal nerve. Now IONM hasbeen widely used in the thyroid surgery at home and abroad. In this paper,authors merely reviewed the recurrentapplication and research of IONM in the thyroid surgery.

　　[Key words] Intraoperative neuromonitoring technology（IONM）；Thyroid surgery;Laryngeal nerve.

　　在甲状腺手术之前，为了减少神经损伤和声带疾病的发病概率，鉴定喉返神经是一种安全有效的预防措施。但在中心淋巴结清除、甲状腺功能亢进、甲状腺肿大以及甲状腺炎患者中，安全鉴定神经并保持神经的功能很难实现。手术过程中的神经功能监测（intra operative neuro monitoring,IONM）已在神经医学中广泛应用[1-3].在甲状腺手术中运用神经监测仪是 Shedd 及 Flisberg 分别于 1966 年和 1970年提出，这一方法可直接通过电生理刺激，观察神经的连续性和电生理传导功能，帮医师辅助了解手术过程中喉神经的损伤。随着监测设备和监测步骤的不断改进，在甲状腺手术之前，利用 IONM 标准化鉴定喉返神经（recurrent laryngeal nerve,RLN），成为预防喉神经损伤的辅助手段。在以上背景下，在过去 10 年里，IONM 已被外科医师广泛接受：在欧美国家甲状腺术中神经监测普及率达到 40%~90%;在我国此技术也逐渐被认可和推广。在 IONM取得可喜的发展的同时，仍然有许多的技术难题等待医学科学家的研究。因此该文综述了多个研究组在这一方向的最新研究[2-15],并简述 IONM 的新应用方向。

　　1 IONM 可有效降低 RLN 损伤。

　　有研究显示，在甲状腺手术过程中，当运用标准的 IONM 之后，和之前的神经可视化的金标准相比，RLN 偏瘫的概率减少了[3,16]. Barczynski 在 2013年的研究中发现，在重复甲状腺手术中，和神经可视化相比，IONM 可以减少 RLN 麻痹的发生率[17].具体来看，当使用 IONM 时，短暂的和永久的 RLN创伤都被发现，频率分别是 2.6%和 1.4%; 而不用IONM 的话，是 6.3%和 2.4%[17]. 当然也有研究认为这种减少并不显着[18].

　　不论如何，IONM 有着不可比拟的优点：明确神经的位置，避免手术过程破坏 RLN 和可能的神经分支；在手术前、手术中及手术后，监测喉神经的功能，证实神经在生理学上的完整性。由于甲状腺再手术以及具有非典型过程的首次手术都将导致神经麻痹率的增高[3,19],在这些情况下 IONM 所具有的优点将更有利于保护手术对神经的损伤。另外，在甲状腺疾病的手术过程中，外科医师必须熟记操作（甲状腺疾病操作、颈部以及 RLN 解剖），这是非常困难的。在这一情况下，IONM 的应用更是显得不可缺少了。

　　有研究显示中心室颈淋巴结清扫术（centralcompartment neck dissection,CCND）并不会增加甲状腺切除术导致 RLN 偏瘫的风险[20]. 那么在 CCND中，针对 IONM 的作用便产生了争议。不过，IONM可以更有效地鉴定神经并对神经的状态进行客观的监测，尤其是当解剖学变体存在时。这将会将双边神经麻痹的危险降低到最低状态。

　　另外，在 CCND 手术过程中，视野内缺少针对神经的解剖学标记，还含有大量的伤痕组织。在这种情况下，IONM 还可以帮助医师鉴定视野内的RLN,以避免破坏解剖盲区的神经[21].

　　2 IONM 的研究进展。

　　当前针对 IONM 的研究可被分为两个方面：动物实验模型以及临床观察研究。

　　2.1 动物实验模型由于人类疾病的复杂性以及以人本身作为实验对象的局限性，要将有科学意义的发现转化为对人类有现实意义的技术，特别是最新的外科手术技术（比如 IONM），都需要开发出合适的动物模型。 IONM 动物实验模型可以用来测试不同的麻醉，手术装备，外科手术程序，新的手术方法手段，以及测试因为 IONM 而产生的神经创伤。

　　现在已经有多种针对 IONM 的动物实验模型已在最新的研究中运用，比如：猪或医用迷你猪实验模型[7,22-28],狗实验模型[29,30]和老鼠实验模型[31].猪实验模型是最常用的动物实验模型，因为猪和人在结构以及生理上是相似的，尤其是颈部和喉部。另外，与灵长类、猫和狗实验模型相比，医用迷你猪实验模型非常经济划算，花费相对较低。

　　当前动物 IONM 模型主要用于以下四个方面的研究：（1）测试安全标准的气管肌电图（electrom-yographic endotracheal,EMG）数据。 Wu 等[12]构建了一个很有潜力的猪实验模型，用它来测试安全性，并且调查在 IONM 过程中迷走神经（vagus nerve,VN）和 RLN 刺激的最佳电子强度。他们在连续性刺激 VN 和 RLN 10 min 后，并没有发现不常见的电生理或心肺影响。（2）麻醉观察。神经肌肉的阻断药（neuromuscular blocking agents,NMBAs）可以减少IONM 过程中声带肌肉的 EMG 信号。 Lu[7,24]以猪作为研究对象，调查了 IONM 过程中 NMBAs 的效果，比较了不同药物对喉肌的恢复谱，并且将这一信息引入到临床应用中。（3）新方法的可行性研究。Witzel 等[25]运用猪实验模型测试了在经口咽入路甲状腺切除术中，IONM 运用的可行性。 Schneider 等[22]运用猪实验模型测试并证实了运用新的迷走神经卯电极来延续 IONM 的可行性。（4）神经创伤研究。在 IONM 过程中产生的 RLN 创伤有着不同的类型，包括横断损伤[26,27],夹紧损伤和挤压损伤[26,28,29,32],牵拉损伤或压伤[22,26]以及热创伤[22,26,31]都已被研究。并且，他们的 EMG 信号都被记录并且找到了这些信号和相应神经损伤的联系。

　　2.2 临床研究当前针对 IONM 的临床观察研究主要在以下四个方面：（1）麻醉观察时肌肉松弛药的.运用（神经肌肉阻滞药，NMBAs）。在全身麻醉时，对患者注射 NMBAs 是必须的。这样可以获得临床上可接受的气管插管条件，并且还可以阻止喉部的创伤。但是 NMBAs 还是 IONM 过程中产生假阴性反应的潜在原因。在以前的研究中，中国研究组已经检测了对患者注射非去极化 NMBAs（单剂量的阿曲库铵或罗库溴铵）后，IONM 的可行性[33,34]. 他们同样证实了 95%有效药物剂量的罗库溴铵（0.3 mg/kg）是 IONM 的最佳剂量[35]. （2）麻醉观察时 EMG气管内导管的安置。气管内导管表面电极的错位将会导致装置故障或监测的失败，并给出错误的信息，这些错误信息将增加 RLN 创伤发生率。 Chiang研究组[36]调查了 EMG 导管的最佳深度，总结了对如何检测电极异位有参考价值的信息，并且探讨了在手术过程中如何校准导管的深度。另外的研究也发现[8],当患者的头部位置从气管插管的中立位置变成甲状腺手术的全部牵引时，电极即可被移去。因此他们认为当患者被定位之后，应该运用喉镜检测电极的常规位置。（3）创新应用。现阶段一些创新性的 IONM 应用已被探讨研究，包括：外科手术易错点的阐明以及 RLN 创伤的机理[37,38];VN 刺激技术中，技术问题的解决，RLN 损伤的识别，RLN 手术后功能的精准监测[6,18,38,39],以及非喉返神经的检测[40-42];早期 RLN 位置的鉴定[43],鉴定并处置神经结构上的变化[44,45],广阔范围的 RLN 解剖[46];喉上神经外支（external branch of the superior laryngealnerve,EBSLN）的监测技术[2];CIONM 的可行性分析及具体策略[22].

　　3 小结。

　　针对甲状腺手术来说，现在正处于转型期，即从 RLN 的形象化识别到 RLN 的神经生理学识别。在甲状腺手术时，针对患者 RLN 医师所具备的知识应该包括：RLN 解剖学知识、神经的常规图像鉴定、RLN 的颈部暴露、手术经验的积累、训练以及手术喉镜观察。可以看到随着时间的流逝，这些知识都在发生变化，并且新的技术也逐步加入到甲状腺手术中。

　　现在来看 IONM 仍然有值得研究探讨的问题：（1）需要标准化的手术操作以及更标准的训练来避开手术过程中的常犯错误；（2）对于常见的手术陷阱，医师应具备更深的知识储备，并且具备避免错误排除错误的能力；（3）对 RLN 神经生理学需做进一步的研究。

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　　医学护理的论文二

　　左冠状动脉异位窦起源（anomalous origins of the left cor-onary artery from the opposite sinus of Valsalva,ALCAOS）是属于冠状动脉异常起源于主动脉的一种先天性冠状动脉病变，其解剖特征是左冠状动脉开口位置（通常起源右冠窦）及走行异常，异常冠状动脉走行于主动脉、肺动脉之间，且异常段冠状动脉多在主动脉壁内走行。此种畸形既是心源性猝死的最重要原因之一，也是青少年运动后晕厥甚至死亡的主要原因。我中心今年收治了1例左冠状动脉起自右冠窦，现总结该病的临床特点及诊治经验如下。

　　资料与方法男性，13岁，主诉症状“突发活动后晕厥三个月”.患者三个月前在体育课中出现晕厥、意识丧失，急送当地人民医院ICU,行心肺复苏及气管插管抢救。当地医院心电图提示心肌缺血改变明显，磷酸肌酸激酶4 931U/L,肌酸激酶同工酶196U/L,肌钙蛋白I 26. 21μg/L.入院查体均无阳性心脏体征。基本临床资料：心肌酶及肌钙蛋白均无异常，心电图未提示异常，心脏彩超提示左冠状动脉起始位置异常，并壁内走行不除外。心脏冠状动脉CT提示左冠状动脉开口升主动脉前壁，与右冠状动脉共同开口，但管腔未见明显狭窄（图1）。

　　手术方法：胸骨正中切口，常规插管建立体外循环，转机降温，阻断心脏血流，主动脉根部灌注冷停博液，心脏停跳后主动脉根部斜切口探查冠状动脉，术中发现左右冠状动脉分别开口于右冠窦，开口呈裂隙状，左冠状动脉起始部在主动脉壁内走行，壁内段位于主、肺动脉间，然后向后至左冠窦发出主动脉壁；右冠状动脉走形正常。术中切开壁内走行的左冠状动脉，经瓣交界上沿直达左主干在左冠窦发出主动脉壁的开口处，切缘以6 /0可吸收线连续缝合，牛心包片扩大右冠窦，使左主干开口于左冠窦。

　　结果术后康复出院无再发症状，随诊心功能I级，恢复日常生活及运动。术后6个月复查心脏彩超，心脏冠状动脉CT左冠状动脉起源于左冠窦，走行未见异常，右冠状动脉起源、走行及血流正常（图2）。

　　讨论先天性冠状动脉畸形在临床上时有发现，该疾病出生时即存在，大多数患者无症状，其诊断常带有偶然性，如在例行冠状动脉造影或尸解时发现。ALCAOS是其中可能导致心肌缺血危险的先天性冠状动脉畸形，即冠状动脉在主动脉的开口位置及走行异常，异常冠状动脉往往走行于两大动脉之间，这是患者发生心肌缺血甚至猝死的解剖基础。早在1974年，Cheitlin等报道ALCAOS导致心源性猝死[1].但是ALCAOS的发病率极低，Julie等筛查了2 388例无症状的儿童及青少年，仅发现2例ALCAOS[2].该类患者的临床症状主要包括活动时或活动后发作的胸痛、晕厥，部分患者首发症状即为心源性猝死；更多患者之前无任何症状，而在尸解时明确[3].异常冠状动脉位于两大动脉间并且主动脉壁内走行是导致症状的最重要解剖因素：壁内走行的左冠状动脉受两大动脉干压迫，特别是活动等外部诱因导致瓦氏窦扩张，主动脉壁张力增高，并导致狭窄；同时冠状动脉出口处成角，产生裂缝样开口，异常冠状动脉走行扭曲，患者出现心肌缺血症状，甚至心源性猝死。

　　对怀疑左冠起自右冠窦畸形的患者，心脏彩超是首选的筛查及诊断工具，经胸超声可通过胸前短轴大血管根部切面辨认冠状动脉开口及其走行，以提高对冠状动脉开口异常的解剖认识及重视程度。心脏螺旋CT或MRI也是目前重要的诊断方法，其可明确冠状动脉开口位置、走行、狭窄位置及程度，但由于造影剂成像特点，不能准确提示冠状动脉的主动脉壁内走行。但从以下征象：大动脉间走行，冠状动脉发出主动脉时成角，异常冠状动脉开口呈劈裂样狭窄，需高度怀疑壁内走行。传统的冠状动脉造影是冠状动脉畸形诊断的金标准，但因其有创伤性，投影时重叠，对异常冠状动脉近端走行、是否存在壁内走行及冠状动脉真实狭窄程度的判断上有缺点。我们对彩超发现的病例结合CT即可明确诊断，并为手术矫治提供足够的影像信息。

　　左冠状动脉起自右冠窦畸形，因其主要冠状动脉走行大动脉之间，有受大动脉压迫狭窄的解剖基础，增高了患者心肌缺血及猝死的风险。美国心脏病学院及心脏学会的指南对该类患者建议手术治疗：对左冠异位起源于右冠窦且走行于大动脉之间，即使无症状，建议手术；右冠起源左冠窦且走行于大动脉之间，如有心肌缺血的证据也建议手术[4].我们的经验是诊断左主干走行大动脉间即为手术指征，且是最有效的治疗手段，早期手术可避免猝死及恶性心肌缺血损伤。从国外资料看远期效果良好，患者症状消失，并可从事体育活动，如发生心肌梗死后再行手术，心功能恢复需较长时间。手术治疗有多种方法，手术的目的是制造足够宽大的冠状动脉开口，并且其走行范围不受主动脉壁张力及两大动脉扩张导致的压迫及狭窄。除了经典冠状动脉移植术，其他外科手术方式包括异位冠状动脉移植、补片扩大或肺动脉移位术。本例个案采用补片扩大加异位冠状动脉去顶法[5],从冠状动脉异常开口起，完全切除壁内段动脉内膜，直到冠状动脉在主动脉壁正常的发出位置。从我们目前的病例随访看，手术效果良好，手术技术不复杂，在具备体外循环心脏手术能力的医院均有条件开展。

　　ALCAOS发病率估计在0. 1‰ ~ 1. 0‰[6-8],其真实的发病率可能更高，国内还未见该畸形相关病理生理及手术矫治报道。鉴于左冠状动脉起自右冠窦畸形潜在的猝死风险，临床医生需提高对此种冠状动脉畸形的认识，特别对青少年和从事体育运动人群，以及无症状的隐匿患病人群，提高筛查及诊断率，积极手术治疗，可预防心肌缺血及心源性猝死的发生。

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