申请人：_________，性别__________，_____年_____月_____日生，_____族，住_____________________________
被申请人：______________有限公司，地址：___________________
法定代表人：_______________电话：_______________
请求事项：
1、被申请人支付申请人工资__________元；
2、一次性伤残补助金__________元；
3、一次性伤残就业补助金__________元；
4、一次性工伤医疗补助金__________元
5、护理费_______________元；
6、住院伙食费__________元；
7、返还押金__________元
以上合计人民币_______________元。
事实和理由：____________
_________年__________月__________日，被申请人聘请申请人到被申请人处工作，从事司机兼送货员的工作，工资加提成约_____________/月。_________年__________月__________日__________时左右申请人驾驶_______________号货车从__________至__________路段经__________，往____________________方向行驶时发生交通事故。_______________劳动和社会保障局于_________年__________月__________日认定为工伤，_________年__________月_______________日广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。
第一次医疗终结时间至_________年__________月__________日止，第二次医疗期从_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止，所有的医疗费都是由被申请人支付了，但从_________年_________月直至现在_________年_________月_________日没有给申请人支付工资，每次找被申请人要求支付工资时，被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支，现要求被申请人支付申请人工资_________________元(_________年_________月至_________年_________月_________日)由于被申请人没有给申请人缴纳工伤_____费，所以被申请人还要支付申请人工伤_____待遇：1、一次性伤残补助金_________元(_________/月_______________个月);2、一次性伤残就业补助金_________元(_________/月_________个月);3、一次性工伤医疗补助金_________元(_________/月_________个月);申请人住院、治疗_________个月都是由申请人老婆进行护理，应该支付护理费_________元(_________元/月_________个月);申请人住院共计_________天应该支付住院伙食费_________元(_________天_________元/天)，被申请人还应该返还押金_________元；合计人民币__________________元。
现具申请，请求你委依法______________。
此致
__________________劳动争议______________委员会
申请人：__________________
_________年_________月_________日
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