劳动仲裁被申请书

2023-02-14 仲裁申请书

  我们眼下的社会,各种申请书频频出现,利用申请书我们可以表达自己的愿望和诉求。那么写申请书真的很难吗?下面是小编为大家整理的劳动仲裁被申请书,供大家参考借鉴,希望可以帮助到有需要的朋友。

劳动仲裁被申请书1

  申请人:xxx,男,48岁,住开封县袁坊乡张吴寨村5组。

  委托代理人:xxx,河南辽源律师事务所律师。

  被申请人:xxx

  法定代表人:xxx,公司经理。

  公司地址:xxx

  申请请求:

  1请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690.5元,伙食补助费756元,交通费1000元,停工留薪期间工资13650元,护理费5178元,后续治疗费6000元,以上共计:42283.5元。

  2赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金,上述具体数额待鉴定结果出来后确定。

  事实与理由:被申请人于20xx年承包了正阳小区1号楼施工工程,申请人自20xx年10月8日开始为被申请人施工,20xx年3月19日晚9时许,被申请人强令申请人冒险施工,致申请人从三楼顶坠落,造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

  申请人于20xx年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定,9月被认定为工伤。

  从事故发生至今,被申请人拒绝赔偿任何费用,无奈向贵院申请仲裁。

  综上所述,申请人因工受伤,依法应享受公司待遇,请贵院支持申请人的申请请求,以保护农民工的合法权益。

  此致

致敬!

  申请人:xxx

  20xx年xx月xx日

劳动仲裁被申请书2

  申请人:赵某某,男,48岁,住开封县袁坊乡张吴寨村5组。

  委托代理人:王松柏,河南辽源律师事务所律师。

  被申请人:开封市中发建筑工程有限公司。

  法定代表人:吴明,公司经理。

  公司地址:开封市三里堡90号。

  申请请求:1请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690.5元,伙食补助费756元,交通费1000元,停工留薪期间工资13650元,护理费5178元,后续治疗费6000元,以上共计:42283.5元。

  2赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金,上述具体数额待鉴定结果出来后确定。

  事实与理由:被申请人于20xxx年承包了正阳小区1号楼施工工程,申请人自20xx年10月8日开始为被申请人施工,20xx年3月19日晚9时许,被申请人强令申请人冒险施工,致申请人从三楼顶坠落,造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

  申请人于20xx年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定,9月被认定为工伤。

  从事故发生至今,被申请人拒绝赔偿任何费用,无奈向贵院申请仲裁。

  综上所述,申请人因工受伤,依法应享受公司待遇,请贵院支持申请人的申请请求,以保护农民工的合法权益。

此致

  开封市劳动仲裁委员会

申请人:赵某某

  20xx年9月24日

劳动仲裁被申请书3

  申请人姓名:xx

  性别:男

  出生:xx年xx月xx日

  民族:xx

  电话:xx

  住址:xx

  被申请人姓名:xx

  法人代表:xx

  职务:xx

  仲裁请求:

  1、依法裁定被申请人支付拖欠申请人工资

  2、依法裁定被申请人支付申请人加班工资

  3、依法裁定被申请人支付申请人未签订劳动合同双倍工资差额

  4、依法裁定被申请人应为申请人办理20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日养老,工伤,失业,医疗等保险金

  事实与理由

  20xx年xx月xx日,申请人到被申请人处工作,根据被申请人的工作要求从事工作,担任xx一职,双方建立了事实劳动关系。并未签订劳动合同。工作期间的加班加点,节假日的加班,被申请人从未支付过加班工资以及节假日法定加班报酬,也未曾为申请人办理养老,失业,医疗,工伤等保险。根据劳动合同法相关规定,用人单位未按法律规定与劳动者签订劳动合同,应向劳动者每月支付双倍工资,被申请人并未给劳动者缴纳各种法律规定的`保险,被申请人以违反了相关法律规定,为了维护申请人的合法权益,根据劳动合同法相关规定,请求仲裁委查明事实,支持申请人的申请事项。

此致

敬礼!

  申请人姓名:xx

  20xx年xx月xx日

劳动仲裁被申请书4

  申请人:xx,女,汉族,出生年月日,住址

  被申请人:xxx公司

  地址:xx

  法定代表人:xx,电话:xxx

  申请事项:

  一 请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计1xxxx元人民币。

  二 请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计xxxxx元

  三 请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26xxx元(xxxx年1月至今)

  事实与理由:

  申请人于xxx5年3月x日开始至今一 直在 被申请人处工作,现担任公司的销售经理,双方已经形成了 事实上的劳动关系。

  申请人在 被申请人处工作至今,被申请人从未给申请人交纳过任何的保险,同时也未与申请人签定书面的劳动合同。

  申请人认为,根据劳动合同法及相关法律规定,用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险,而被申请人却一 直未给申请人交纳各类保险,此行为已违反了 法律的规定,为维护申请人的合法利益,申请人曾多次要求其交纳保险,但被申请人却拒绝交纳,致使申请人的保险费用产生了 高额的滞纳金,同时,根据劳动合同法的.规定,未签定劳动合同的,用人单位应向劳动者支付双倍的工资。

  为维护申请人的合法利益,现申请劳动争议仲裁,请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。

此致

  xxx劳动争议仲裁委员会

  申请人:

  年月日

劳动仲裁被申请书5

  申请人:张xx,男,19xx年xx月xx日出生,住址:湖南省xx市xx号,身份证号码:4305211978020xx。

  代理人:姚xx 北京中银(长沙)律师事务所律师

  被申请人:长沙xx机械有限公司,住所地:长沙经济技术开发区xx号,电话:0731-8408

  联系人:刘xx 联系电话:1370731

  法定代表人:罗xx 职务:总经理

  申请事项:

  一、请求裁决被申请人向申请人支付因未签订劳动合同的双倍工资 30234元(自年9月至年3月止)。

  二、请求裁决被申请人支付违法解除劳动关系的经济补偿金3200 元。

  三、请求裁决被申请人支付加班工资共计9826元。

  四、请求裁决被申请人为申请人补缴自年9月至年3月的.社会保险。

  事实与理由:

  年9月,申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职,双方约定基本工资为1600元。进入公司后,申请人即要求与公司订立书面劳动合同,但被申请人的负责人让申请人先安心工作,以等段时间再签为由推脱,之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同,均未得到同意,在申请人工作期间,被申请人不仅安排申请人从事本职外的工作,而且工作时间严重超过法定标准,法定节假日加班也未按规定支付加班工资。至今未给申请人办理任何社会保险,年2月,申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事,便向被申请人请假一个月,但假期结束,申请人回去继续上班时,却被告知工作岗位已满,并拒绝为申请人安排其他岗位,此后,被申请人始终未给予正面答复,被申请人的行为已构成变相辞退申请人。

  综上,被申请人已严重违反《劳动法》《劳动合同法》等相关规定,为维护申请人合法权益,根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》之规定,特依法提起劳动仲裁,请予支持!

  此致

  长沙县劳动人事争议仲裁委员会

  申请人:张xx

  二0xx年三月十九日

劳动仲裁被申请书6

  申请人:xxx,男,住丹江口市六里坪镇油坊村x组xx号,身份证号码xxxxxxxxxx,联系电话。

  被申请人:xxxxxx有限公司xxxxxx车身厂住所地:

  法定代表人:xxxx负责人:xxxx电话:xxxxxxx

  被申请人:十堰市xx劳务有限公司,住所地

  法定代表人:xxx电话:xxxxxxxxxx

  申请仲裁事项:

  1、请求仲裁委员会依法裁决被申请人支付申请人劳动经济补偿金xx元。

  2、请求仲裁委员会依法裁决被申请人补缴申请人20xx年——20xx年社会保险金。

  3、请求两被申请人支付加班费元。

  事实及理由:

  申请人于20xx年2月被十堰xxxx劳务公司派遣到xxxxxx车身厂工作,20xx年5月25日用工单位以“效益不好、40岁以上人员全部辞退”为由、将申请人违法辞退。二被申请人的行为严重违反了《劳动合同法》的`规定,未按法律规定支付经济补偿金。为维护申请人的合法权益,请贵仲裁委员会依法裁决。

  此致

  xxx劳动仲裁委员会

  申请人:XXX

劳动仲裁被申请书7

  申请人:杨xx,男,汉族,19xx年2月2日出生,身份证号:xxxxxxx,

  被申请人:xx建材有限公司,地址:xxxxxx。

  法定代表人:徐xx。

  申请事项:

  1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

  2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)

  3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

  3、请求裁决被诉人补交申诉人于20xx年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

  4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资,即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。

  5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。

  6、请求裁决被诉人支付申诉人20xx年2月致20xx年11月的加班工资24000元

  事实与理由:

  20xx年2月xx应聘到xxxx建设劳务有限公司,职位为电焊工,月基本工资为20xx元,公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订,也没有为其购买职工基本社保。20xx年3月凯被xxxx建设劳务有限公司劳务派遣到xxxx建设工程有限公司的'项目工地上工作,20xx年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤,送xx第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”,后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤,20xx年6月8日被xx市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[20xx]2457号)评定为工伤伤残9级。20xx年5月3日经xxxx司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人xx后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任:

  1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《xx省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含:一次性伤残补助金本人工资8个月,一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。

  2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定,用人单位不与劳动者签定书面合同,自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资,申诉人依法应当获得22000元的赔偿(即11月的工资赔偿)。

  3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定,用人单位应当向劳动者支付经济补偿金,即:每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付,不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿,申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。

  为了维护法律的尊严,保护劳动者的合法利益,恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

  此致

  xx市劳动仲裁委员会

申诉人:xxx

  20xx年6月26日

劳动仲裁被申请书8

  申请人:xx汉族xx年10月21日生

  地址:济南市经十路xx号xx花园16-2-1303

  被申请人:山东xx信息技术有限公司法定代表人:xx

  地址:xx电话:xx

  仲裁请求

  1、依法裁决申请人和被申请人解除劳动合同合法。

  2、裁决被申请人支付未签订书面劳动合同双倍工资28764元。

  3、裁决被申请人支付经济补偿金2997.3元。

  事实和理由

  申请人于xx年2月7日到被申请人上班,在职期间尽职尽责,但被申请人一直没有与申请人签订书面劳动合同,也没有依法为申请人缴纳社会保险。xx年11月份,申请人根据劳动合同法等规定,依法与被申请人解除了劳动关系。

  被申请人不与申请人签订书面劳动合同,没有依法为申请人交纳社会保险等行为,严重侵害了申请人的合法权益。特提请仲裁,请求依法维护劳动者的合法权益。

此致

  xxx劳动争议仲裁委员会

  申请人:xxx

  xxxx年xx月xx日

劳动仲裁被申请书9

  申请人:______,性别:______,出生年月:__年 _ 月_日,民族:__,身份证号:________,户籍所在地:______,现住址:xx__路__号,邮政编码:____,联系电话:________(个人有效联系电话)

  被申请人: ___有限责任公司/____局(写明单位全称)

  法定代表人(主要负责人):______ 职务:总经理/局长/__

  住所:xx__路__号(写明单位详细地址)

  联系电话:_________(单位电话)

  仲裁请求:

  请求裁决被申请人:

  1.支付__年_月至__年_月(明确年限)的未签订劳动合同的二倍工资差额___元(明确数额);

  2.支付解除劳动关系经济补偿金___元(明确数额);

  3.支付丧葬补助金___元,供养亲属抚恤金___元,一次性工亡补助___元(写明工亡各项待遇名称、数额);

  4. 支付一次性工伤医疗补助金___元,住院伙食补助___元,停工留薪期工资___元(写明工伤各项待遇名称、数额);

  5.支付超时加班费___元,节假日加班费___元(写明加班时间);

  6._________。

  事实和理由:(写明事实经过)如:

  ①解除终止劳动关系争议写明入职时间、合同、岗位、工资标准、解除及离职时间、解除终止原因等;

  ②工伤待遇争议写明工伤事故发生时间、工伤的认定时间、劳动能力鉴定时间、伤残等级、医疗期、本人工资、工伤保险缴纳情况、已支付的工伤待遇等;

  ③劳动报酬争议写明工资标准、工资构成、工资支付方式、工作时间等。

  (写明请求的`法律依据)申请人认为:因___________,依据《劳动合同法》、《社会保险法》、《____》等有关规定,______。故被申请人应当__________。因被申请人______,导致申请人______,根据《______》第__条的规定,被申请人应_______。(按照仲裁请求分别写明各项请求的法律依据)

此致

  xx劳动人事争议仲裁委员会

申请人:______

  ____年_月 _日

劳动仲裁被申请书10

  申请人:_________________

  电话:_________________

  被申请人:_________________

  住址:________________

  电话:_________________

  法定代表人:_________________

  仲裁请求:_________________

  1、裁定解除双方劳动关系。

  2、裁定被申请人支付拖欠申请人的__________年____、______月工资人民币_________元。

  3、裁定被申请人支付违约金人民币________元,并支付经济补偿金人民币__________元。

  4、裁定被申请人为申请人补交__________年_______月起的“三金”。

  5、裁定被申请人承担本案仲裁费。

  事实与理由:_________________

劳动仲裁被申请书11

  申诉人:姓名,年龄,汉族,出生年月

  住所地:

  被申诉人:公司名称

  住所地:公司所在地址

  法定代表人:

  申诉事项:

  1、依法裁决被申诉人向申诉人支付加班工资共计:元;

  2、依法裁决被申诉人向申诉人支付解除劳动合同经济补偿金:元;

  3、仲裁费用由被申诉人承担。

  事实与理由:

  此致

  xx劳动争议仲裁委员会

  申诉人:

  年月日

劳动仲裁被申请书12

  申请人:张____,男,________年____月____日出生,住址:湖南省____市____号,身份证号码:________________

  代理人:姚____;________律师事务所律师

  被申请人:_______机械有限公司,住所地:xx经济技术开发区____号,电话:________________

  联系人:________;联系电话:1370731________

  法定代表人:_______;职务:____

  申请事项:

  一、请求裁决被申请人向申请人支付因未签订劳动合同的双倍工资30234元(自20xx年9月至20xx年3月止)。

  二、请求裁决被申请人支付违法解除劳动关系的经济补偿金xxx元。

  三、请求裁决被申请人支付加班工资共计9826元。

  四、请求裁决被申请人为申请人补缴自20xx年9月至20xx年3月的社会保险。

  事实与理由:

  ________年____月____日,申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职,双方约定基本工资为1600元。进入公司后,申请人即要求与公司订立书面劳动合同,但被申请人的负责人让申请人先安心工作,以等段时间再签为由推脱,之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同,均未得到同意,在申请人工作期间,被申请人不仅安排申请人从事本职外的.工作,而且工作时间严重超过法定标准,法定节假日加班也未按规定支付加班工资。

  至今未给申请人办理任何社会保险,________年____月____日,申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事,便向被申请人请假一个月,但假期结束,申请人回去继续上班时,却被告知工作岗位已满,并拒绝为申请人安排其他岗位,此后,被申请人始终未给予正面答复,被申请人的行为已构成变相辞退。

  综上,被申请人已严重违反《劳动法》《劳动合同法》等相关规定,为维护申请人合法权益,根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》之规定,特依法提起劳动仲裁,请予支持!

  此致

  敬礼!

  ____县劳动人事争议仲裁委员会

  申请人:____

  ________年____月____日

劳动仲裁被申请书13

  申诉申请人:××(市)××房地产有限公司

  住址:××市××路××号

  法定代表人:刘××电话:××××××××

  被申诉人:张××

  申请要求:

  1。裁决被申诉人支付申诉人培训费35万元。

  2。被申诉人承担仲裁费用。

  理由与事实:

  1998年10月,申诉人与被申诉人签订一份《员工培训协议书》,合同约定由申诉人联系美国××大学房地产开发学院,选送被申诉人前往进修学习并支付一切费用,学成必须为公司服务8年。20xx年10月被申诉人学成回国后,未到本公司就业,而是到香港驻内地某公司工作,现根据合同要求被申诉人赔偿35万元的损失。

  此致

  ××市劳动仲裁委员会

  ××(市)××房地产有限公司

  20xx年11月8日

  附件:协议一份。(略);出国证书一套。(略);费用支出票证。(略);

劳动仲裁被申请书14

  申请人:______,男,汉族,______年____月____日出生,现住______市______区______路______号。联系电话:____________。

  被申请人:____有限公司,住所地:____市____区______路______号。电话:______。

  法定代表人:______职务:______

  请求事项:

  一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金________元(月平均工资________元)。

  二、裁决被诉人向申请人支付________年____月至________年____月加班费共54455.15元,其中:

  1、延时工作时间加班费________元及25%的经济补偿金________元;

  2、休息日加班费________元及25%的经济补偿金________元;

  以上二项合计:______元。

  事实与理由:

  申请人于________年____月进入被诉人单位工作,任司机一职至今。________年____月____日,双方签订了无固定期限劳动合同,约定申请人为总务部司机,约定申请人正常工作时间月工资为____元,每日工作____小时、每周工作____天。

  但事实上,被申请人要求我除每周正常工作5天处,星期六、日还要求我随时出车,平均每月星期六、日3天以上(公司出车均有打卡记录,由公司保管,请仲裁庭要求被申请人提供我的________年____月至________年____月间的考勤记录)。另外,休息日也是随时出车加班,我早上6时30分出车接送公司员工上班,直到18时10分接公司员工下班,送完员工需要到20时,除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上,同时,非星期一至五晚上随时候命出车加班,具体时间以公司保管的打卡记录为准。我为被申请人加班,但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休,也没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的工资条可以看出,我的加班时数、加班工资均为零,按照双方劳动合同约定的月工资________元(________年____月____日双方协商将我的合同工资变更为________元)为基数计算,________年____月至________年____月间,被申请人拖欠我延时工作时间加班费________元未付、拖欠我休息日工作时间加班费________元未付。为此,我多次找被申请人领导协商要求支付,被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定,根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的规定,我于____年____月____日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系,由于被申请人拒绝支付我的`加班费和经济补偿金,为维护申请人的合法权益,特向贵会申请仲裁,请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求,依法裁决。

  此致

  敬礼!

  ______市劳动争议仲裁委员会

  申请人:______(签名)

  ________年____月____日

劳动仲裁被申请书15

  申请人:_____,_____,_____族,_____年_____月_____日出生,身份证号:_____,

  被申请人:__________,地址:_____。

  法定代表人:__________。

  申请事项:

  1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

  2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)

  3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

  3、请求裁决被诉人补交申诉人于__________年_____月_____日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

  4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资,即11月的工资赔偿共计2_____0元的赔偿。

  5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。

  6、请求裁决被诉人支付申诉人_____年_____月致_____年_____月的加班工资24000元

  事实与理由:

  _____年2月_____应聘到_____建设劳务有限公司,职位为电焊工,月基本工资为_____元,公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订,也没有为其购买职工基本社保。_____年3月凯被_____建设劳务有限公司劳务派遣到_____建设工程有限公司的'项目工地上工作,_____年_____月_____日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤,送_____第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”,后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤,_____年_____月_____日被_____市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[_____]2457号)评定为工伤伤残9级。_____年_____月_____日经_____司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人_____后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任:

  1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《_____省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含:一次性伤残补助金本人工资8个月,一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。

  2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定,用人单位不与劳动者签定书面合同,自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资,申诉人依法应当获得_____元的赔偿(即11月的工资赔偿)。

  3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定,用人单位应当向劳动者支付经济补偿金,即:每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付,不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿,申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。

  为了维护法律的尊严,保护劳动者的合法利益,恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

此致

敬礼!

  _______________劳动争议仲裁委员会

  申请人:_______________

  __________年__________月__________日

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