事故调查报告

2022-12-02 调查报告

　　在当下社会，报告使用的次数愈发增长，其在写作上具有一定的窍门。那么什么样的报告才是有效的呢？下面是小编为大家整理的事故调查报告，仅供参考，欢迎大家阅读。

事故调查报告1

　　20xx年3月15日下午17：30，由代班组长巫良兄在更衣室组织123b6掘进工作面组员周其森、宋六君、王定军、张开其、魏德宣、向国全、杨正军7人召开了班前会。会上强调了安全注意事项及防范措施，明确了分工，由放炮员周其森、押运员王定军负责到库房领取炸材：其余5人到碛头作业，18：00分大家分别在调度室报道入井，19：10时到达123b6碛头作业。

　　首先由代班组长巫良兄检查碛头安全，然后布置沉底板炮眼，19：40炮眼打完瓦斯检查员李成荣检查瓦斯，巫良兵派人设好警戒，放炮员周其森开始装药、联线、放炮，于19：50放炮作业完毕，代班组长巫良兄进入碛头清理危岩，其余人员在后面负责监护顶板，在清理危岩过程中碛头东边上帮垮落一块长0.8m、宽0.3m、厚度0.2m的块砂砸伤杨正军的腰椎。事故发生后，班组人员立即汇报调度室，并扶送伤员出井，安监科立即下井堪查现场，公司立即落实车辆将其送往峨眉山市中医院治疗。

　　一、事故发生原因

　　1、杨正军安全意识差，班组长在处理安全过程中自己躲避位置不当，未认真履行监护顶板职责，导致顶板片帮伤人事故。

　　2、代班组长巫良兄未严格执行敲帮问顶制度，清理危岩不彻底，不认真、不仔细。

　　3、现场安全管理监督不严格，巷道成形差，帮上留下伞檐，帮锚杆，锚网未及时跟紧碛头。

　　二、事故责任划分及处理

　　1、组长万仕华负这次事故现场管理责任，按掘进班长目标责任书考核扣安全低押金。

　　2、伤者杨正军安全意识差，自己躲避位置不当，导致自己受伤按照相关规定罚款300元。

　　3、掘进副矿长曹帮森负管理责任，年终按目标责任考核。

　　4、掘进队长王润全、魏世贵、徐金华年终按目标责任考核。

　　5、安监科长王芝云、通风技术员吴远森2人，年终按目标责任考核。

　　6、安全矿长徐施银年终按目标责任考核。

　　7、班组对这起事故负连带责任，按照掘进目标责任相关规定罚款500元，并支付伤者一个月伤假工资。

　　8、瓦检员李成荣现场监督不力，按照目标责任相关规定罚款100元。

　　三、事故防范措施

　　1、加强职工教育培训工作，提高员工自我保护的安全意识和操作技能。

　　2、加强顶板管理，严格使用前探梁，严格执行敲帮问顶制度，及时清理危岩，活矸。

　　3、加强掘进工作面现场管理和工程质量管理，巷道成形必须符合作业规程规定。严禁留下伞檐。

　　4、班组长加强施工地点安全检查，发现安全隐患问题必须及时先处理，确保安全生产。

　　5、锚杆，锚网必须紧跟碛头，严禁违章冒险作业。

事故调查报告2

　　一：事故概况

　　事故发生单位：xx公司XX车间(或部门)

　　事故发生时间：20xx年XX月XX日星期X(：左右)

　　事故发生地点：XX车间岗位

　　起因物：

　　事故类别：

　　事故原因：

　　事故严重级别：

　　事故损失工作日总数：天

　　伤亡人员情况：

　　作业种类：

　　二、事故损失

　　总损失：XX万元

　　(1)直经济损失(元)：XX万元

　　①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费歇工工资等;

　　②善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款偿费用;

　　③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。

　　(2)间接经济损失(万元)：XX万元

　　①停产、减产损失的价值：

　　②工作损失价值：

　　③源损失价值：

　　④治理环境污染的费用：

　　⑤补充新员工的培训费用：

　　⑥其他损失费用：

　　三、事故简要经过

　　事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容：

　　(1)事故发生前，事故发生单位生产作业状况;

　　(2)事故发生的具体时间、地点;

　　(3)事故现场状况及事故现场保护情况;

　　(4)事故发生后采取的应急处置措施情况;

　　(5)事故的报告经过;

　　(6)事故抢救及事故救援情况;

　　(7)事故的善后处理情况;

　　(8)其他与事故发生经过有关的情况。

　　四、事故原因分析和事故性质认定

　　(对事故发生进行详细的原因分析，该部分为报告书核心部分)

　　(1)事故发生的直接原因

　　直接原因指直接导致事故发生的原因。它可分为三类：

　　①物的不安全状态。是指由于设备不良所引起的，也称为物的不安全状态。所谓物的不安全状态是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件。

　　②环境原因。指由于环境不良所引起的。

　　③人的原因。是指由人的不安全行为而引起的事故。所谓人的不安全行为是指违反安全规则和安全操作原则，使事故有可能或有机会发生的行为。

　　(2)事故发生的间接原因

　　间接原因指间接原因产生和存在的原因。包括技术、设计上的原因和管理上的原因。间接原因主要有：

　　①技术的原因。包括：主要装置、机械、建筑的设计，建筑物竣工后的检查保养等技术方面不完善，机械装备的布置，工厂地面、室内照明以及通风、机械工具的设计和保养，危险场所的防护设备及警报设备，防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷。

　　②教育的原因。包括：与安全有关的知识和经验不足，对作业过程中的危险性及其安全运行方法无知、轻视不理解、训练不足，坏习惯及没有经验等。

　　③身体的原因。包括：身体有缺陷或由于睡眠不足而疲劳、酩酊大醉等。

　　④精神的原因。包括怠慢、反抗、不满等不良态度，焦燥、紧张、恐怖、不和等精神状况，偏狭、固执等性格缺陷。

　　⑤管理原因。包括：企业主要领导人对安全的责任心不强，作业标准不明确，缺乏检查保养制度，劳动组织不合理等。

　　(3)事故发生的主要原因

　　综合以上原因，事故调查组认为事故的性质是一起事故

　　五、总结事故教训

　　事故发生单位要认真总结事故的教训，主要是在安全生产管理、安全生产投入、安全生产条件等方面存在那些薄弱环节、漏洞和隐患，要认真对照问题查找根源：

　　1、事故发生单位应该吸取的教训;

　　2、事故单位主要负责人应该吸取的教训;

　　3、事故单位有关主管人员和有关部门应该吸取的教训;

　　4、从业人员应该吸取的教训;

　　六、事故防范和整改措施

　　事故防范和整改措施是在事故调查分析的基础上针对事故发生单位在安全生产方面的薄弱环节、漏洞、隐患等提出的。

　　七、事故责任认定和对责任者处理的意见

　　通过事故调查分析，对事故的性质有明确结论。其中对认定为自然事故或非责任事故的可不追究事故责任人，对认定为责任事故的，要按照责任大小和承担责任的不同分别认定下列事故责任者，确定事故主要责任者的原则是以事故的主要原因确定事故的主要责任者。

　　1、直接责任者：是指其行为与事故发生有直接因果关系的人员。如违章作业人员等。

　　2、主要责任者：是指对事故发生负有主要责任的人员。如违章指挥者等。

　　3、领导责任者：是指对事故发生负有领导责任的人员。如有关部门的主管人员。对责任事故者的处理意见包括行政处分、纪律处分或者追究民事责任。

　　直接责任者就是指其行为与事故发生有直接因果关系的人，行为表现为：

　　(1)违章指挥或违章作业、冒险作业;

　　(2)违反安全生产责任制、违反劳动纪律、玩忽职守;

　　(3)擅自开动机器设备，擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备、设施。

　　领导责任者就是指其行为对事故发生负有领导责任的人，行为表现为：

　　(1)没有按规定对从业人员进行安全教育和技术培训，或未经特殊工种考试合格就上岗操作;

　　(2)缺乏安全技术操作规程或不健全;

　　(3)设备严重失修或超负荷运转;

　　(4)缺少或没有安全措施及安全信号、安全标志、安全用具、个人防护用品缺乏或有缺陷;

　　(5)对现场工作缺乏检查或指导错误的。

　　主要责任者是指在直接责任者和领导责任者中对事故发生负有主要责任的人。

　　八、其他附件

　　1、事故调查组成员单位主管领导及参与事故调查处理的主要人员签字表。

　　2、事故调查技术鉴定报告等重要证据材料。

事故调查报告3

　　随着我国经济的持续高速发展，汽车、拖拉机、摩托车等机动车迅速成为与工业、农业、第三产业及人们的日常生活中的重要运输、交通工具。随之对燃料油的需求迅速膨胀，一大批加油站在飞速发展的城市街道、在四通八达的公路两侧、在脱贫致富的乡镇如雨后春笋般出现。从加油站管理的角度上，加油站具有作业频繁，且加油站流动车辆多，人员来往复杂，稍有不慎，易燃、易爆的油品及作业过程中挥发出的油气都可能因打火机、烟头、电气火花、静电等引发火灾、爆炸事故。

　　由于加油站火灾事故具有突发性、高热辐射性、燃烧与爆炸交替发生，个性是由于燃烧过程中油气浓度不断变化，使得燃烧和爆炸不断相互转化，火情不断扩大，而在火灾初期只能依靠站内自救，扑救十分困难，这就会造成难以估量的人员伤亡和经济损失。个性是地处繁华市区的加油站，发生着火爆炸，极有可能造成群死群伤的重大恶性伤亡事故，给无辜的人们带来巨大的创伤。所以，加强对加油站的安全防范迫在眉睫。

　　一、加油站火灾事故的成因分析

　　1、加油站的建设存在先天性隐患;加油站建设不按照国家标准规定进行建设，就会造成防火间距不足、建筑物耐火等级不够、电气设备不防爆等严重威胁加油站安全的先天性隐患。

　　2、操作人员文化素质低;加油站许多工作人员都是就近雇佣的临时工，这些人员的文化水平低，不能对油品的易燃特性、静电防护等知识灵活地掌握，以致无法具备较高的操作水平，个性是辨识危险、防范火灾事故的潜力。

　　3、从业人员安全技能差;加油站的负责人只要求其员工能够进行基本的加油操作，而不能对其进行系统的技能培训，使得职工安全知识严重不足，对设备往往知其然而不知其所以然，对许多动态变化的状况不能及时觉察其中的危险，不能将火灾事故消灭在萌芽当中，发生了火灾事故，又不能及时准确地控制，从而造成初期火灾事故的恶化。

　　4、安全管理粗放，“重效益、轻安全”思想严重;许多加油站地处偏远，在日常的生产经营中，主要是依靠自主管理，缺乏有效的监控，便构成了管理上的粗放。还有一些加油站负责人，自身文化水平低，安全知识缺乏，安全意识难以提高到位，即便想管又不会管，安全管理只能是基于常识下的粗放式管理。粗放式的管理让一些本应建立的制度没有建立，本应落实的制度得不到落实，从而引发本不该发生的事故。更有一些加油站经营者“一切向钱看”，舍不得安全投入，以至一些重大隐患得不到彻底整改。

　　5、汽车油罐车采用敞口式卸油方式，且卸油台的静电接地装置不合格;按照规定，加油站卸油作业务必采用密闭卸油系统;以防油气挥发、静电积聚等诱发爆炸事故。然而，一些加油站为了节省资金，仍冒险采用严禁使用的敞口卸油方式，从而引发了火灾事故。

　　6、防雷、防静电措施不到位;《汽车加油加气站设计与施工规范》gb50156-20xx第10。2。1条规定:“油罐、液化石油气罐和压缩天然气储气瓶组务必进行防雷接地，接地点不应少于两处。”，防雷接地电阻不应大于10ω;第10。3。2条规定:“加油加气站的汽油罐车和液化石油气罐车卸车场地，应设罐车卸车时用的防静电接地装置，并宜设置能检测跨接线及监视接地装置状态的静电接地仪。”防静电接地装置的接地电阻不应大于100ω。加油站在建站施工中因为经费紧张或安全管理意识缺乏的缘故，要么缺少防雷、防静电装置，要么有装置但是没有经过资质部门检验合格后再使用，防雷、防静电措施不能满足安全需要。

　　7、油罐防腐处理不合格;加油站油罐外表面的防腐设计不贴合国家现行标准《钢质管道及储罐腐蚀控制工程设计规范》sy0007的规定，没有采用不低于加强级的防腐绝缘保护层。个别加油站为了提高站内绿化美化效果，在埋地油罐上方表土种菜、养花，这种做法加速了地下油罐的腐蚀损坏，缩短了油罐使用寿命。

　　8、储油罐没有设带有高液位报警功能的液位计;由于在卸油前没有计量容器、计量有误或卸油时没有人在现场监视，经常会造成冒油，使油蒸气与空气构成爆炸性混合气体，遇火源将引起大火。

　　9、违章操作;操作人员未严格执行安全操作规程，违章操作。如操作人员操作时不穿防静电工作服、鞋，违章给塑料桶加油，卸油速度过快，检修作业常常需要动火，油罐及其装油设备未清理、置换或未彻底清除就检修动火等等，引发火灾爆炸事故。

　　10、电气设备不贴合安全要求

　　很多加油站的营业室及值班室内的照明线路不按要求敷设，不使用防爆灯具、防爆开关或安装不规范。有的加油站虽然在建设时采用了防爆电气，但后期管理上不严格按照要求使用，私自乱接乱拉电线导致防爆电气失去了应有的作用。

　　二、加油站火灾事故的预防对策

　　针对上述火灾事故的成因，加油站火灾事故的预防工作应着重从以下几方面人手:

　　1、加强对从业人员的安全意识教育;良好的安全意识是搞好安全生产的基础。安全意识低，就不会主动地去学习安全知识，提高安全技能，履行安全职责，而且，有些人还会错误地把对安全生产的要求，当成是影响正常作业的累赘，从而产生抵触情绪，以致让安全生产职责制、安全技术操作规程等得不到落实，事故的发生自然成为必然。因此，务必透过事故案例、安全法规等教育，使员工建立良好的安全意识，具有抓好安全工作的主动性。

　　2、加强从业人员的安全技能教育;良好的安全操作和防范事故的技能，是实现安全生产的关键。安全生产要搞好，光凭良好的愿望、满腔的热情是不够的，只有操作人员对相关安全基础知识能够全面地了解，熟练掌握了安全技能术操作规程，对作业过程中出现的事故险兆能够及时发现、科学处理，才会有效避免事故的发生。对从业人员的教育培训，在注重专业性教育的同时，务必注重系统性，也就是对操作人员，不能只简单地讲解应当如何做的操作规程条款，还应讲解为何如此要求的原理性问题，让操作人知其然，知其所以然。这样不仅仅有利于他们更扎实地掌握操作规程，而且，个性有利于他们处理一些突发异常问题，及时化解险情;有利于他们进行创造性地改善作业。

　　3、加强工艺系统改造和硬件配置;先进的工艺、设备是提高本质安全可靠性的重要手段。如密闭卸油系统、加油加气回收系统，会从根本上避免油气的挥发泄漏，消除爆炸性混合气体，从而消除油气爆炸事故的发生。但是由于硬件改造需要投入资金，一些人只算经济账，不算安全账，依然采用严禁使用的敞口式卸油，这就自然大大增加了事故发生的概率，一旦事故发生，伤人毁物，得不偿失。同样，配置高液位报警、可燃气体报警等安全装置，是用科技手段来预防事故的发生，这些硬件的配置，会改变靠眼看、手摸、鼻闻等落后的“经验”检查方式，用高稳定性的全天候动态检测，把不安全因素提前发现报警，险情自然会得到及时处置，从而有效避免事故发生。因此，严格按照国家的标准、规定改造工艺、配置设备，对于提高加油站的本质安全可靠性至为重要。

　　4、加强消防安全监督管理;建立健全了各项安全生产规章制度，最为重要的.是要落到实处。规章制度的落实，首先是要靠员工建立良好的安全意识，具备良好的安全技能，构成良好的操作习惯;其次，还要依靠严格的监管，依靠管理部门采取不同的奖惩激励形式，保障各项安全规章制度的落实。在当前加油站从业人员总体受教育程度偏低，诱发火灾事故的诸多原因还是由于从业人员职责意识差、操作技能低等因素的现状，加强加油站的消防安全监督管理，是保障各项安全规章制度全面落实的有力举措。对那些不具备安全生产条件、违章作业、管理混乱的现象，务必严厉纠正，该停业的停业，该整改的整改、该处罚的处罚，决不手软。

　　总之，随着我国经济的持续快速发展，汽车拥有量的迅猛增加，加油站无论从数量上，还是从规模上都会有很大的增长，并在人们的正常生活中和国民经济建设中发挥愈来愈重要的作用。这就要求务必确保加油站的安全运营，从而为人们的安居乐业、生活幸福和经济建设的健康发展带给强有力的保障。

事故调查报告4

　　一、工程和事故发生单位概况

　　1、工程或生产现场基本情况；

　　2、事故单位基本情况；

　　3、参与工程建设或生产的相关单位基本情况。

　　二、事故经过和应急救援情况

　　1、事故经过和抢救情况；

　　2、人员伤亡或失踪情况；

　　3、直接经济损失情况；

　　4、现场及后方应急救援、善后处理情况。

　　三、事故原因和事故性质

　　分析、查明事故发生的直接原因、间接原因及其它原因，明确事故性质。

　　四、事故责任认定及处理建议

　　1、根据责任大小和承担责任的不同认定事故的直接责任、主要责任和领导责任；

　　2、提出对事故责任单位的经济处罚建议；

　　3、提出对事故责任者的组织处理、纪律处分以及经济处罚建议。

　　五、事故防范和整改措施

　　1、总结事故发生单位和相关单位以及有关人员应吸取的教训；

　　2、针对事故单位存在的问题，提出事故防范措施和整改建议。

事故调查报告5

　　20xx年6月1日18时10分左右，xx市xx化工有限公司发生一起废气泄漏事故，事故导致企业周边4名群众入院治疗，22名症状轻微的群众进行门诊观察，造成严重社会影响。

　　事故发生后，国家安监总局及市、区领导高度重视，相继做出重要指示和批示，要求安监部门落实领导指示精神，彻查事故。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第四十四条之规定，根据区委、区政府的指示，20xx年6月2日由区安全监管局、中塘镇等相关部门组成了“6.1”废气泄漏事故调查组(以下简称事故调查组)并聘请专家参加，依法开展事故调查工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证及综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　(一)事故单位情况

　　xx市xx化工有限公司(以下简称xx公司)。

　　xx公司坐落于xx市滨海新区中塘镇东河筒村，企业类型为有限责任公司，注册资本：1507.98万人民币;股东及出资信息：股东，xx市滨海新区中塘镇东河筒村民委员会，实缴出资额，301.6万元;股东，xxxx投资集团有限公司，认缴出资额，1206.38万元;法定代表人：张某某;主要经营范围：直接耐晒黑G、直接耐晒蓝B2RL、直接耐酸大红4BS、直接桃红12B、液体黄R、液体黄YD-Ⅱ、液体棕、液体红等;经营本企业自产产品的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料的进口业务，但国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。

　　(二)生产工艺流程

　　发生事故的车间主要产品为液体黄R，该产品是一种用来对纸张进行染色的黄色液体染料。

　　操作规程：

　　首先用水调制片碱形成水溶液并加入反应罐中，然后将对硝基甲苯邻磺酸加入反应罐进行缩合反应，期间用冷却水对反应罐进行冷却并启动搅拌，缩合反应结束后往反应罐中加入浓硫酸进行中和反应，要求在40-60分钟内滴加完浓硫酸，期间继续用冷却水对反应罐进行降温，要求滴加完浓硫酸后反应罐的温度在50度左右。最后一步再加入二乙醇胺进行溶解得到最终产品液体黄R。

　　酸雾吸收喷淋装置原理：

　　对在添加浓硫酸过程中分解产生的三氧化硫等尾气采用酸雾吸收喷淋装置来进行尾气处理，该装置主要由两级碱液喷淋中和装置和一套引风系统组成，反应罐在添加浓硫酸过程中产生的三氧化硫尾气通过安装在反应罐顶部的引风管进入位于车间外部的酸雾吸收喷淋装置，经过两级喷淋碱液中和后的合格尾气通过烟囱排入大气中。

　　二、事故发生经过及应急救援情况

　　(一) 事故发生经过

　　20xx年6月1日下午18时左右，xx公司生产液体黄R产品的液体染料车间(厂内编号为6车间)一号反应罐在添加浓硫酸的过程中，当班工人突然发现反应罐往外冒白烟(主要成分为三氧化硫)，因现场烟气浓度大，人员无法靠近反应罐，该工人就跑到位于车间外面的酸雾吸收喷淋装置查看，发现该装置没有运转，就立即启动该装置并往反应罐冷却水系统中加入冰块以加强冷却水的供冷效果为反应罐降温，三氧化硫外溢从17时41分开始，至当日18时38分左右三氧化硫停止外溢，外溢时间约一小时。在此期间，因反应罐为常压敞口式，致使分解产生的大量三氧化硫烟气从反应罐搪瓷罐口外溢并由车间的天窗口及酸雾吸收喷淋装置的烟囱口向空气中排出，气体因风向飘落至附近的居民活动广场，造成部分群众出现呼吸道不适症状。

　　(二)事故救援及善后情况

　　区应急指挥中心接报后立即上报区领导，区领导高度重视，国英、张勇、传捷、长顺、景平、青林等区领导同志分别做出重要指示，要求妥善处置，安排好受影响群众的检查诊治工作。区政府秘书长曹金秋同志及区安监、卫生、环境、公安、消防、应急和中塘镇党委、镇政府等部门的负责同志立即赶赴现场进行处置，帮助受影响群众到医院进行检查诊治。现场已责令企业停产整改，中塘镇党委、政府妥善进行了群众安抚工作。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　(一)事故伤亡情况

　　事故造成4名群众入院治疗，22名群众留院观察，截至6月12日，住院群众已全部出院。

　　(二)直接经济损失

　　截至目前，事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》 GB6721-86的标准，已确定直接经济损失约215万元。

　　四、事故原因和性质

　　(一) 直接原因

　　员工违章操作，设备故障。

　　操作工郑某某未按照操作工艺要求往反应罐中缓慢滴加浓硫酸，并在加酸期间擅离岗位，造成浓硫酸加注过快，导致反应罐反应剧烈，产生大量热量及三氧化硫尾气;同时，因酸雾吸收喷淋装置中的第一级喷淋泵电机损坏，不能喷出碱液来中和尾气中的三氧化硫，导致三氧化硫尾气未经处理进入第二级，使未得到充分吸收处理的三氧化硫尾气从烟囱排到空中，从车间屋顶天窗及烟囱排出的不合格三氧化硫尾气因风向飘落至群众活动广场，造成部分群众因吸入废气身体不适入院就医。

　　(二)间接原因

　　xx公司安全生产主体责任不落实，安全管理制度、安全操作规程不完善，安全教育培训不到位。

　　xx公司未对染料车间生产过程中的风险进行有效辨识，没有建立相应的隐患排查制度，设备管理制度不健全，不能保障设备完好及日常可靠运行，只有当设备发生故障时才进行报修，导致酸雾吸收喷淋装置第一级喷淋泵电机损坏故障未能发现。

　　xx公司员工操作知识和技能培训教育缺乏，整个车间9个人只有一名车间主任和两名带班班长懂生产工艺和操作规程;未按照预案进行定期演练，没有制定相应应急处置方案，导致员工遇到突发事件束手无策。

　　xx公司没有建立完善的交接班制度及每日生产前的生产装置检查制度，操作工开车前没有确认装置各单元是否正常就开车生产，装置是否存在问题全然不顾。

　　(三)事故性质

　　经调查认定，xx公司“61” 尾气泄漏事故是一起生产安全责任事故。

　　五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

　　(一)事故责任单位的责任认定及处理建议

　　xx公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理存在很大漏洞。对从业人员安全教育培训不到位，导致从业人员不熟悉本岗位的安全操作规程，不了解事故应急处置措施;没有督促和教育好从业人员严格执行本单位的安全操作规程，没有向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十一条之规定，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条(一)之规定，处以35万元罚款。

　　(二)事故责任人员的责任认定及处理建议

　　xx公司主要负责人张某某对事故负有直接领导责任，督促、检查本单位的安全生产工作不力，没有及时消除生产安全事故隐患，没有就本单位的应急预案组织开展实际演练，以讲代练。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条(一)之规定，处以20xx年度收入30%的罚款。

　　xx公司当班工人郑某某对事故负有直接责任，其未严格按照操作规程操作，生产期间擅离职守，导致事故发生，并造成严重社会影响，建议xx机关调查处理。

　　六、事故防范和整改措施

　　(一)认真落实企业安全生产主体责任

　　xx公司要深刻吸取事故教训，按照责令整改通知要求立即整改，待安监部门验收合格后方可组织生产。要对公司进行全面风险辨识，制定相应处置方案，按照预案定期组织员工开展应急演练。开展全员生产技能教育培训和考核，不具备条件的不安排上岗;严明劳动纪律，避免员工生产期间擅离岗位，完善交接班制度;建议该公司将硫酸加注由人工手动加注改为流量控制自动加注，将反应罐的温度检测由玻璃温度计改为远传温度显示仪;在车间内增加显示引风机工作状态的电流表，实时显示引风机工作状态;在车间增加尾气泄漏报警系统;建立设备日常巡查制度，及时发现隐患及时排除，确保设备完好率。

　　同时，该企业已经完成安全生产标准化三级升二级工作，存在为达标而达标，为升级而升级的问题，建议该公司要严格把标准的内容落到实处，切实提升企业本质安全水平。

　　(二)认真落实属地安全生产监管责任

　　东河筒村委会作为股东，要履行好安全生产主体责任，加强对企业的日常巡查和检查;中塘镇作为属地政府，要进一步组织开展安全生产大检查和专项检查，做到守土有责，进一步落实属地责任。

事故调查报告6

　　校园伤害事故不仅仅影响学校与学生家长的正常工作与生活，而且是造成社会不安定的一个重要因素;当前我国校园伤害事故带来的负面影响，不仅仅波及教育系统内部，而且已经成为世界各国关注的社会重要问题。如何应对校园伤害事故、妥善解决和处理此类纠纷，明确法律职责迫在眉睫。近两天，我学习了教育局王主任关于校园伤害事故的讲座，以下是本人的学习心得。

　　一、学校是否属于学生的监护人之争

　　分清职责主体是承担损害赔偿的前提，妥善解决学生伤害引发的经济纠纷，是校方与家长之间化解矛盾、消除分歧、保证学校正常教学秩序、稳定社会的关键。当前我国校园伤害事故之所以难处理、处理难，就在于人们对校园伤害事故职责主体的认定上，存在着观点分歧，导致在法律规定上，无法可依，在实际问题的处理中，也无据可寻。

　　二、学校管理职责范围与学校事故职责承担

　　根据过错职责归责原则，决定学校及教师对事故的发生及其后果有无过错、过错大小，来确定职责主体，依此进行损害赔偿，应是分析、解决此类纠纷遵循的一般原则。

　　三、我们目前现行的关于学生伤害事故的立法状况在处理校园伤害事故案件时，我国法院一般依据现行民法通则的有关规定处理。而民法通则的相关条款过于原则，一旦发生校园伤害事故，同一类案件可能导致司法实践中两种完全不同的判决。事实证明，仅仅依据民法通则的有关规定处理学校发生的学生人身伤害事故，已经不适应司法实践的需要。依据民法精神，充分思考学校教育教学实际，参照国外校园伤害事故依法处理的已有经验和做法，针对校园伤害事故这一特殊人身侵权行为，制定处理校园伤害事故的专项法律，依法处理，应成为解决校园伤害事故的必由之路。《学生伤害事故处理办法》是目前我国第一部处理校园伤害事故的专项法规。透过学习培训，确立认定学校承担职责的划分原则是过错职责，细化了学校管理职责的范围，规定了处理校园伤害事故的方式，界定了学生伤害事故损害赔偿的项目和标准，提出了解决校园伤害事故损害赔偿的资金来源。按照《学生伤害事故处理办法》的规定处理学校学生伤害事故，既保护了未成年学生的权利，又维护了学校的合法权益。

事故调查报告7

　　关于分公司倒渣场掉车事故调查报告

　　时间：*年*月*日上午10点左右

　　地点：*公司氨气库东侧倒渣场

　　伤者：***.男.现年35岁，外包工农用车司机，系*村人。

　　一、事故经过：

　　*年*月1*日上午10点左右，常*拉着废渣往氨气库东侧渣场倒渣时，由于倒退过多，常*随车溜下半坡、翻车、将其甩出车外，掉进灰渣堆中。被清渣人员李*救出后报告王经理，王*立即安排生产部李*、办公室樊*将其送往县医院和市二院抢救，确认为重伤。

　　二、事故原因分析：

　　1、农用车司机常*，安全意识淡薄、麻痹大意且操作技术水平较差，导致车辆下滑。在*月1*日由车间主任赵*口头通知过本人，氨气库东侧渣场危险不能再倒渣，但常*还继续往该处倒渣，是造成本次事故的主要原因。

　　2、分公司安全教育不够、安全监管不到位，劳务合同签定不严谨，也是造成本次事故原因之一。

　　3、分公司生技科虽然在会议上强调过，氨气库东侧渣场有险情不能再倒，但是此项工作责任落实不明确，监管不到位。

　　4、二车间主任赵*接到会议安排虽然已口头通知过常海中，但是未采取有效措施，设置明显禁止标志和障碍，现场管理不到位。

　　5、专职安全员现场安全监管不到位。

　　三、事故性质：

　　本次事故属责任事故。

　　四、责任追究及处理结果：

　　1、农用车司机常*，安全意识低，麻痹大意，操作失误，应负直接责任，但本人在事故中受重伤，不予追究。

　　2、分公司*经理是本单位安全生产第一责任人，对其罚款5000元。

　　3、生产*副经理监管不到位，劳务协议签定不严谨，应负监管责任，对其罚款4000元。

　　4、生技科李*对工作安排落实不到位，应负监管责任，对其罚款3000元，并给予行政警告处分。

　　5、车间主任赵*，对存在隐患未采取有效措施，应负现场管理不到位的责任，对其罚款1000元，并给予撤职处分。

　　6、专职安全员王*，现场监管不到位，应负现场监管责任，对其罚款1000元。

　　五、整改措施：

　　1、加强全员安全教育，牢固树立“安全第一、预防为主”的方针，深刻吸取本次事故教训，克服麻痹大意思想，提高安全防范能力。

　　2、对倒渣处设置明显警示标志“严禁无关人员入内”，设置安全防护设施。

　　3、渣场设专人管理，制定相关制度，禁止村民拾碳渣。

　　4、渣场周围设置铁丝网围栏。

　　5、渣场安装水泵、水管，防止渣物自燃。

　　6、严禁无关人员进入渣场。

　　7、修改和重新签订劳务协议。（由分公司签订）

　　8、拉渣车倒渣要设钢丝绳安全防护装置。

　　9、协议所属车辆，车况良好，应符合车辆运行有关要求。

　　10、农用车司机必须持证上岗。

　　11、车间防尘设施要充分利用，个人防护用品必须佩带齐全。

　　12、严格落实安全生产责任制，职责分明，责任到人。

　　13、开展一次安全隐患大排查专项行动，彻底消除事故隐患，要列出隐患内容，责任要落实到人，对整改结果要报安全部。

　　14、加强生产现场安全监督管理，采取各种有效防范措施，杜绝类似事故发生。

　　15、依据《安全生产法》规定，*分公司应当设置安全管理机构，并配备专职安全管理人员（不少于3人）。

事故调查报告8

　　一、事故经过

　　20xx年4月28日八点班12点30分左右，xx煤业有限公司井下高爆4xx、5xx开关均出现故障不能合闸现象，副队长xxx得知情况后，立即带维修电工xxx赶到现场进行处理，在处理这一情况之前，已经由跟班电工xxx把井下供电倒为单回路运行，13点30分高爆4xx、5xx开关处理好并能正常合闸，此时由于怕影响生产，井下还没有恢复双回路运行。

　　15点时，在四点班电工入井前，副队长xxx安排四点班跟班电工xxx接班后将井下供电恢复为双回路运行。xxx到达变电所后，就去进行操作，刚开始不知是操作哪一台低压KBZxx400开关，导致1xxKBZxx630总馈电开关跳闸，此时全井下低压停电，xxx立即将1xxKBZxx630低压开关合闸，井下恢复了供电，后来又不知是在操作哪台开关时，井下双回路高压均失电，地面变电所双回路高压均失电，查明后是鲁沟开闭所1鲁分、2鲁分均跳闸。

　　这次停电时间为15点22分至15点35分，共计13分钟，影响xx煤业井上下所有动力设备停止运行，通风设施终断。

　　二、事故原因

　　1、停送电制度、倒闸制度落实不力，职工业务培训不到位，电工没有真正掌握供电系统技能。

　　2、跟班电工对井下供电系统不熟悉，供电线路模糊不清，导致误操作。

　　3、安全生产责任制落实不到位，跟班电工安全意识不强，操作内容不清晰便去操作。

　　三、防范措施

　　为了坚持事故处理的“四不放过”原则，不让类似事故重复发生，特做以下安全防范措施。

　　1、事故原因未查清不放过

　　跟班电工对井下供电系统不熟悉，供电线路模糊不清，职工业务培训不到位，电工没有真正掌握供电系统技能，导致误操作。

　　2、责任人员未受到处理不放过

　　针对这次事故的发生，对跟班电工某某进行教育，写出事故经过和书面检查，问题查不清不得上班。

　　3、事故责任人和周围群众没有受到教育不放过

　　加强对机电队所有职工的业务培训工作，提高职工的安全意识和技术水平，严格落实电工岗位责任制及其他各种供电系统管理制度。

　　4、事故制定的切实可行的整改措施未落实不放过加强电气设备管理，消除不安隐患，加强对井下各台设备的保护试验制度，发现问题及时处理，做到保护灵敏可靠。

　　杜绝各种违章行为和误操作，制定严格的操作程序，认真检查开源煤业供电系统井上下设备，发现隐患，及时处理。

事故调查报告9

　　一、事故概况

　　20xx年3月11日上午9时50分左右，机车车辆检修中心联合厂房K～4/J轴/37～39轴地面堆积的玻璃丝棉发生起火燃烧事故。发现该部位起火后，项目部在第一时间立即组织现场人员进行灭火。经项目部人员和工地工人共同努力，当日上午9时53分左右，明火已经基本扑灭。经事后调查，本次火灾事故未造成人员伤亡，过火面积约5m2左右，直接经济损五千元左右。

　　二、事故原因

　　经我项目部调查，事故发生时本工程专业分包商东方诚钢构公司正在机车车辆检修中心联合厂房K～4/J轴/37～39轴屋面进行天窗基座的焊接作业；现在已查明，由于东方诚钢构公司的一名焊工在进行电焊作业时，未采取施焊下方接火斗设置措施，也未在作业面边上放置灭火器，同时施焊作业下方也未安排人员进行看护，导致带火星焊渣掉入地面堆放的玻璃丝棉上，从而引燃玻璃丝棉外包装纸发生火灾。

　　三、事故教训及处罚

　　尽管本次失火事故得到了及时扑救，且未造成人员伤亡，但此次事件给项目部及公司声誉上造成不良影响；这也给我项目部安全管理又一次敲响警钟，认真牢记本次事故教训，始终坚持“安全第一，预防为主，综合

　　治理”的方针，加强施工现场安全管理，以杜绝类似事故的再次发生。

　　为严肃项目部安全生产管理规定，警戒他人，杜绝类似现象的发生，根据相关管理规定，经项目部办公会研究决定对东方诚钢构公司处以两万元罚款。

　　四、防范措施

　　1、我项目部将再次组织作业人员进行安全教育和培训，提高其安全意识，增强安全操作技能，对特种作业人员必须严格进行持证上岗，坚决杜绝无证上岗的情况发生。

　　2、针对此事件，我项目部将组织相关人员进行一次安全隐患大检查。

　　3、作为总承包施工单位，我项目部将对分包单位的施工情况加强监督管理，如发现事故隐患，将在业主和监理的配合下，对相关责任单位采取严厉措施，勒令其整改或停止作业，直至整改完成。

　　4、对项目管理人员再次明确相关管理职责，采取强力手段加强日常安全生产的监督检查。

　　特此通报！

　　神华黄骅机车车辆检修中心项目经理部

　　二0XX年三月十一日

事故调查报告10

　　5.12“xxx广场”1807烟感报警火灾事故调查报告

　　xx年5月12日12时45分左右，因xxx广场准甲写字楼1807业主单位-上海纯青钢铁有限公司因阴然原因系电器使用不当引起得烟感报警火灾事故。由于xxx广场属青浦区防火重点单位，按总公司消防工作规章制度和总公司领导要求，有必要对本起烟感报警火灾事故按“三不放过”原则予以认真调查、分析处理与经验总结，现将具体情况汇报如下：

　　一、烟感报警火灾事故发生经过

　　5月125日12时45分左右，物业监控室消防报警系统显示，准甲楼18F07室烟感报警！监控室值班员xxx即刻通过无线呼叫系统，通知安保领班xxx，领班立即安排了队员xxx上楼检查，发现18F07室内有烧焦烟味，由于门锁着，室内情况不明旋即将情况报告了领班，领班xxx马上带几名队员赶赴楼层，同时将情况汇报了监控室、物业总值班xxx。

　　二、烟感报警火灾事故的应急处臵

　　⒈物业监控室：xxx立即将火警情况通告工程部安排切断八层电源，同时用广播系统指挥安保通过消防通道，疏散楼层内上班的业主、租户，

　　与此同时(13:05)向119消防指挥中心，报了火警！

　　⒉物业工程部：领班xxx在切断楼层电源后，马上安排员工取来了大力钳，剪断门锁。物业消防安全分管领导消防xxx通知，接到火警报告后，立即上报公司领导、总公司x总，并通知在家休息的其他人员，紧急赶赴单位，配合处理火警的善后事宜，在13:50分之前，物业消防干部高飞xxx、工程部经理xxx、秩序维护部主管xxx等均赶到广场火警现场处理。

　　⒊物业秩序维护部：领班xxx带领四名队员拿着灭火器直冲舍室内，但由

　　于烟雾很重，且该业主总经理办公室门也关着，一时无法辨明起火点，立即上报物业总值班xxx处理。

　　⒋物业总值班：总值班xxx于13:05，由于室内烟雾过密过大，无法判断内间业主总经理办公室现场火情，当机立断即向“119”报警！并按消防应急预案指挥各部门灭火应急工作，安排人员等待、引导消防车，同时与消防指挥中心保持联系，及时通报火险情况。

　　⒌13:09分左右，消防车到达广场北侧入口处，消防队在物业保安的指引下直达现场，和物业义务消防队一起冲入第三间内室用灭火机将火险控制扑灭，随后工程部人员立即打开窗户，开启楼层排烟系统，将室内浓烟排出。

　　经现场勘查：发现烟感报警火警事故烟雾原因系该业户单位总经理办公室一套功夫茶具，由于下班后未切断电源，致使电热水壶的电源在缺水的情况下工作，最后导致电热水壶过热、燃烧，最后燃至电热水壶底座、茶具、茶几的中央部分和靠近茶几的一张靠背椅上部及0.5平方地毯被燃毁，其它无物品被毁。最后消防部门认定属火灾阴燃阶段（没有进入出水灭火阶段）。

　　本起烟感报警火警事故，由于物业监控及时发现，迅即指挥义务消防队至现场处臵，物业总值班指挥、处臵有方，加上物业义务消防队工作到位，将险情做到迅即控制、有效排除，避免了一场有可能发生的重大火灾，避免了业户单位的重大财产损失。

　　三、本次烟感报警火灾事故发生的原因

　　系准甲写字楼1807业主单位-上海纯青钢铁有限公司总经理对消防安全工作不够重视，缺乏电器安全使用知识，执行物业有关消防安全工作规定章不力，未真正履行《业主用户手册》有关消防规定的公约，是造成本起烟感报警火灾事故的直接原因。

　　四、责任划分

　　1.主体责任单位：xxx广场准甲写字楼1807业主单位（上海xxxx有限公司）。

　　2.直接责任人：xxx广场准甲写字楼1807业主单位（上海xxxx有限公司）总经理。

　　3.物业在本次烟感报警火灾事故问题上，均无责任。

　　五、处理

　　由消防局对主体责任单位和直接责任人进行处理。

　　（注：建议主体责任单位支付灭火所消耗的五只灭火机充气费用）。

　　六、奖励建议

　　对在本起烟感报警火灾事故中，责任心强，处警及时，表现出色，工作到位的物业有关人员奖励建议如下：

　　1.对当值监控xxx（发现及时、上报及时、发出处臵指令得当）奖励RMB200.OO元整；对物业当值总值班xxx（现场处臵、指挥有力）奖励RMB150元整。

　　2.对工程部xxx、xxx (能严格按消防灭火演练预案在实践中有效操作)。

　　3.建议对秩序维护部保安队员xxx、xxx、xxx、xxx、xxx等分别予以表扬（奖励）。(能严格按消防灭火演练预案在实践中有效操作)。

　　七、整改措施（建议）

　　烟感报警火灾事故发生后，上海xxx青浦分公司高度重视，举一反三，认真吸取5.12火灾事故教训，在xxx广场全面开展地毯式、滚动式用电安全和消防安全大检查，做到防微杜渐：

　　1.召开消防安全工作紧急会议。强调消防工作的重要性，要求：今后 “消防安全检查、消防安全防范、消防安全培训、消防工作考核”四位一体工作必须常抓不懈，长效管理。

　　2.谁主管，谁负责。防火安全工作一级抓一级，一级对一级负责制，强调各业主单位业主是本单位防火安全工作第一责任人。

　　⑴客服部负责向全体业户单位发书面告知函与消防工作友情提示，要求安全使用电器设备，下班切断电源，严禁堆放易燃易爆物品，严格动火审批制度，避免火灾隐患。

　　⑵拟与所有业户单位签约安全防火责任书。

　　3.与自身各部门主管（经理）签约《三级安全防火责任书》，落实奖惩，并作为与年终先进评比、员工晋升加薪挂钩联系的依据之一。

　　4.拟开展滚动式消防安全大检查；要求工程部开展地毯式用电安全大检查；检查情况均上报物业经理。

　　5.秩序维护部要开展开展消防器材检查保养活动。

　　6.要求准甲写字楼1807业主单位（上海xxx有限公司）对5.12烟感报警火灾事故必须做到“三不放过”。火灾原因分析不清不放过，火灾责任者和全体员工没有受到教育不放过，没有采取切实可行的防火防范措施不放过。要求其对属下员工开展防火安全专项教育培训(转载于:wWW.cSsYq.cOM 书业网)活动，推行日常防火安检、培训、考核、奖惩机制，落实消防安全责任制，避免类似事故的再度发生。

　　上海xxx青浦分公司20120515

事故调查报告11

　　一、企业名称：

　　沐川县津玉煤业有限责任公司地址：沐川县凤村乡

　　二、企业类别：

　　煤炭工业企业性质：民营

　　三、直属监管部门：

　　沐川县安监局

　　四、事故发生时间：

　　二0一二年三月十五日晚上20：00分

　　五、事故发生地点：

　　123b6掘进碛头

　　六、受伤情况：

　　伤一人

　　七、事故经过

　　20xx年3月15日下午17：30，由代班组长巫*兄在更衣室组织**掘进工作面组员周*森、宋*君、王*军、张*其、魏*宣、向*全、杨*军7人召开了班前会。会上强调了安全注意事项及防范措施，明确了分工，由放炮员周*森、押运员王*军负责到库房领取炸材：其余5人到碛头作业，18：00分大家分别在调度室报道入井，19：10时到达**碛头作业，首先由代班组长巫*兄检查碛头安全，然后布置沉底板炮眼，19：40炮眼打完瓦斯检查员李*荣检查瓦斯，巫*兵派人设好警戒，放炮员周*森开始装药、联线、放炮，于19：50放炮作业完毕，代班组长巫良兄进入碛头清理危岩，其余人员在后面负责监护顶板，在清理危岩过程中碛头东边上帮垮落一块长0.8m、宽0.3m、厚度0.2m的块砂砸伤杨正军的腰椎。事故发生后，班组人员立即汇报调度室，并扶送伤员出井，安监科立即下井堪查现场，公司立即落实车辆将其送往峨眉山市中医院治疗。

　　八、事故发生原因

　　1、杨正军安全意识差，班组长在处理安全过程中自己躲避位置不当，未认真履行监护顶板职责，导致顶板片帮伤人事故。

　　2、代班组长巫良兄未严格执行敲帮问顶制度，清理危岩不彻底，不认真、不仔细。

　　3、现场安全管理监督不严格，巷道成形差，帮上留下伞檐，帮锚杆，锚网未及时跟紧碛头。

　　九、事故责任划分及处理

　　1、组长万仕华负这次事故现场管理责任，按掘进班长目标责任书考核扣安全低押金。

　　2、伤者杨正军安全意识差，自己躲避位置不当，导致自己受伤按照相关规定罚款300元。

　　3、掘进副矿长曹帮森负管理责任，年终按目标责任考核。

　　4、掘进队长王润全、魏世贵、徐金华年终按目标责任考核。

　　5、安监科长王芝云、通风技术员吴远森2人，年终按目标责任考核。

　　6、安全矿长徐施银年终按目标责任考核。

　　7、班组对这起事故负连带责任，按照掘进目标责任相关规定罚款500元，并支付伤者一个月伤假工资。

　　8、瓦检员李成荣现场监督不力，按照目标责任相关规定罚款100元。

　　十、事故防范措施

　　1、加强职工教育培训工作，提高员工自我保护的安全意识和操作技能。

　　2、加强顶板管理，严格使用前探梁，严格执行敲帮问顶制度，及时清理危岩，活矸。

　　3、加强掘进工作面现场管理和工程质量管理，巷道成形必须符合作业规程规定。严禁留下伞檐。

　　4、班组长加强施工地点安全检查，发现安全隐患问题必须及时先处理，确保安全生产。

　　5、锚杆，锚网必须紧跟碛头，严禁违章冒险作业。

　　**煤矿安监科

　　二〇**年三月二十一日

事故调查报告12

　　一、调查背景以及事故描述

　　5月19日接到XX一级代理绵阳王某反馈，从公司订购的花卉075富贵牡丹3个套包，代理商收到货卖给客户后，零售客服反映给代理商，产品图案和封面标注，21号支线贴与22号支线贴用反，生产批号为：509xxx104。

　　品牌客服对仓库剩余产品全数检验后发现此情况确实存在，经查，此批产品为20xx年1月28日入库，入库数量为200套，成品库剩余数量为47套，已发套包数153套，品牌已经暂停对此货品的销售发货并通知客户处，剩余套包送至品质部处理。

　　二、调查详细情况及描述

　　品质部针对以上状况展开调查，调查具体情况如下：

　　1、我们首先按照品牌客服提供的详细信息去到生产车间找到了对应的生产用料单以及委外用料单，订单详细情况为：

　　委外用料单号：CM-20xx0xxxx9

　　生产用料单号：MM-20xx12xxx54

　　产品名称：XX 花卉-075 富贵牡丹（11CT白色）

　　订单数量：200PCS

　　生产日期：20xx年12月31日

　　入库日期：20xx年1月28日

　　外发点：乙点

　　生产部门以及组别：斯买特包装车间4组

　　检验部门：斯买特品质部

　　责任单位以及直接责任人：

　　Ⅰ、外发乙点

　　Ⅱ、品质部：李某某（外发检验员*已离职）汪某（成品检验员）

　　Ⅲ、包装车间4组王某某（操作工）代某某（操作工）吴某某（操作工）邹某某（操作工）袁某（组长）

　　2、由于线板号对应线号无误,故可以断定线库配出去的线也是正确的，所以此起品质事故的起因为外发乙点的工作失误，误将21号支线贴（对应线号STBX740）与22号支线贴（对应线号STBX741）用反.

　　事件的回放大致为：首先外发乙点由于人为疏忽用错支线贴，经外发检验员检验时没有认真核对委外单而流入包装车间，包装车间组长确认首件并未发现此异常后批产，批货完成后成品检验未发现异常直至入库后流入客户手中。

　　三、原因分析

　　1、直接原因分析：导致本次事故发生的直接原因为外发点的人为疏忽以及品质部门和包装部门相关责任人没有严格按照品质检验作业流程执行而导致。

　　2、具体原因分析

　　综述：从4M1E图中，我们得出导致品质事故发生的根本原因在于人为工作不细致以及未严格按照作业流程操作导致，与物料、环境、方法、机器因素无关。系属人为因素而导致的品质事故。

　　四、事故总结及问题思索

　　针对同一款产品的不同工序工作失误，我们做出以下反思：

　　1、外发点是否有严格按照委外用料单生产？

　　2、外发检验员是否有严格按照检验作业标准检验？

　　3、包装车间组长确认首件时，是否认真核对产品的每一个细节？

　　4、成品检验是否有严格按照《包装成品检验作业指导书》执行检验？

　　5、为何同一个产品经过四道把关还是会有品质有问题最终流入到客户手中？

　　五、处理措施

　　1、即时纠正措施：

　　品牌客服对剩余47PCS仓存已经全检，结果表明与客户之反馈相符合，品质部对此47PCS已返工处理完成，余已发出153套包品牌也已经通知至客户处暂停对此货品的发货。至此，品质异常即时纠正措施执行完毕。

　　2、长期预防措施：

　　Ⅰ、异常状况已反馈至外发乙点，在今后的外发生产过程中，外发点负责人必须加强在制品品质控制。

　　Ⅱ、包装车间组长确认首件过程中，除核对委外用料单以及生产用料单以外，如有不清楚需核对样品，严格按照首件确认的作业标准，务必确保首件合格率100%。

　　Ⅲ、包装车间定期组织员工质量意识培训，全员参与质量管理。

　　Ⅳ、品质部定期组织品质检验技能、品质检验标准、以及检验作业流程方面培训与考核，提高品质检验队伍的整体素质，做到“原因不清不放过,责任不明不放过,纠正措施不落实不放过。”

事故调查报告13

　　一、发生事故的单位名称：中原塔里木钻井公司70730队

　　二、发生事故的时间：20xx年8月18日上午11：30左右

　　地点：AT33井

　　事故类别：设备损坏事故

　　三、事故经过及事故处置情况：

　　事故经过：

　　20xx年8月17日10：00当班司机陈宝平接班保养1#、2#、3#柴油机离心滤子，10：20将4#柴油机启动起来，启动前油水正常，水温50℃左右带负荷，运转正常，11：30左右去巡检发电机出来，听到柴油机异常声音，跑至机房将四号车停下，报告给司机长李欣华，正盘车至328°有卡滞现象，反盘至卡点位置有轻微阻卡，但能盘动，二次盘车后卡滞现象消失，此时司机长发现油底壳机油油位异常，打开放油阀后有防冻液流出，打开机体侧面观察孔检查，发现4#缸缸套碎、活塞断。下午15：00拆下4号缸缸盖后发现机体在缸套下密封带处损坏，柴油机已不能使用。汇报给装备科后，于18日凌晨更换柴油机完毕开始磨合。

　　4#柴油机基本情况：

　　型号：G12V190PZL-3/O生产厂家：济南柴油机股份有限公司机体编号：L04-11-1088生产日期：20xx年12月第一次大修时间：20xx年5月大修编号：20080507大修厂家：库尔勒中兴石油机械有限责任公司。

　　现场调查情况：

　　该柴油机于20xx年4月3日由设备库调拨给70730队使用，之前在60808队使用一口井，使用时间1000小时左右（具体时间因资料不全无法准确查证），使用情况正常，后存放设备库备用。调入70730队后资料显示使用时间在1128小时，使用时问题较多，振动大、油水温度高、仪表易坏，队上将其当成备用柴油机使用。事故发生时3台柴油机工作，双泵钻进，排量55L、泵压22MPa，柴油机转速1000r/min。

　　现场观察活塞、缸套残片发现有明显拉伤：

　　机体4号缸缸套下密封带损坏三分之二：

　　四、事故伤亡情况和事故直接经济损失情况：

　　本次事故没有造成人员伤亡

　　事故直接经济损失情况：

　　缸套、活塞一副：

　　20xx型柴油机机体一部：

　　修理费用：

　　五、事故原因分析：

　　1、从缸套、活塞的残片分析，缸套残片的表面镀层磨损严重，拉痕多且深度较大，以此判断此缸之前已有拉缸现象。

　　2、检查保养不及时、正确导致该缸活塞、缸套拉伤情况加重，在重负荷时，由于缸内温度较高，活塞运动速度较快，润滑油不能在拉痕处形成有效的润滑膜，致使活塞在上止点处卡死，其它缸的继续工作将此缸活塞从活塞销处拉断，连杆小头失去活塞在缸套内往复运动的约束，随着柴油机的旋转而自由运动，将缸套捣碎。机体密封带损坏。

　　3、当班司机处理不及时，使连杆小头失去约束的时间加长，从而将机体密封带损坏，造成机体报废。

　　六、事故性质：

　　检查、保养不及时、正确；处理事故不及时准确，是本次事故发生和损失扩大原因，因此本次事故是责任事故。

　　七、事故责任划分：

　　八、事故处理建议：

　　九、事故教训及防范措施：

　　1、严格按设备的保养、操作规程操作和保养。

　　2、平时的设备巡回检查制度和巡回检查项点要认真落实，细致操作，不要走马观花流于形式。

　　3、平时检查的问题要及时整改销项，不能让设备带病工作。

　　4、超负荷使用设备，易造成设备的过早老化及磨损。

　　5、加强业务知识的学习，提高处理问题的能力。

　　装备资产科

　　20xx年XX月XX日

　　事故调查报告四

　　一、工伤事故调查报告

　　1、工伤事故发生后，负伤者或现场有关人员应立即报告班组、项目部或公司有关负责人及安监科。

　　2、项目部或公司负责人在接到重伤、死亡以上事故时，应立即报主管部门和其他相关职能部门。

　　3、应尽可能保护现场，迅速采取必要措施抢救人员和财产，防止事故的扩大。

　　4、如特殊情况需要对现场进行损坏时，应将现场作标记或记录。

　　二、工伤事故调查和分析

　　1、轻伤和重伤事故，由公司经理或主管安全的副经理组织安全、技术、生产等部门及工会成员组成调查组进行调查。

　　2、凡由上级机关插手的事故，公司按要求尽最大努力积极协助调查。

　　3、凡调查涉及到的单位和个人，必须如实向有关人员回答有关的提问，提供有关的证据和证词。不准弄虚作假，隐瞒事故真相。

　　4、由本公司处理的工伤事故的调查必须查清事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡、经济损失等。

　　5、召开事故分析会，确定事故处理的意见防范措施的建议。

　　6、写出事故调查报告。

　　三、工伤事故处理和结案归档

　　1、由本公司处理的工伤事故，必须在事故调查组写出事故调查报告后由公司召集专门会议研究处理。

　　2、事故处理结果应向全公司干部职工公开宣布。并将整个事故处理情况写出书面材料，向有关部门报告。

　　3、事故处理必须公正合理、不迁就、不避让、做到事故“三不放过”。

　　4、对本公司处理不服的，可向上级有关部门提出异议和起诉。

　　5、事故处理结案后，由公司安全科负责将各有关材料收集整理，存档建卡。

　　6、必须要办理工伤审批手续的，由公司负责办理。

事故调查报告14

　　20xx年1月5日15时22分许，崂山区金地悦峰工地发生一起混凝土搅拌车伤害事故，造成三名工人受伤，其中两人经抢救无效死亡，一人轻微伤。事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）和《山东省道路交通安全责任制规定》（省政府令第256号）等法律法规的规定，崂山区政府成立了由区安监局牵头,金家岭街道办事处、崂山公安分局、区监察局、区城乡建设局、区总工会组成的事故调查组，并邀请区人民检察院参与事故调查工作，事故调查组组长由区安监局局长矫双庆同志担任。

　　事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查询问、技术鉴定、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过及原因，人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范整改措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、事故相关单位情况

　　（一）事故单位

　　青岛高建混凝土有限公司。类型：有限责任公司；住所：青岛市高科技工业园（高新区）董家下庄村；法定代表人：刘明勋；注册资本：壹仟零陆万元整；经营范围：生产、销售：混凝土；普通货运等。《建筑业企业资质证书》编号：91370212727831630J；资质类别及等级：预拌混凝土专业承包不分等级。《道路运输经营许可证》编号：鲁交运管许可青字370212000732号；经营范围：普通货运；有效期至20xx年9月16日。

　　（二）建设单位

　　青岛崂山区东盛置业有限公司。类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）；住所：青岛市崂山区辽阳东路8-7号1-2层；法定代表人：王为军；注册资本：壹亿元整；经营范围：房地产开发、销售；建筑施工；物业管理等。

　　（三）施工单位

　　青岛高新建筑安装工程有限公司。住所：青岛市崂山区海尔路17号；法定代表人：刘明勋；注册资本：捌仟陆佰万壹元整；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程、土石方工程（不含爆破）、建筑装修装饰工程、地基基础施工等。《建筑业企业资质证书》编号：0137036167；资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级。《安全生产许可证》编号：鲁JZ安许证字[20xx]021363-01；许可范围：建筑施工；有效期至20xx年7月4日。

　　（四）监理单位

　　青岛市天平工程咨询有限公司。类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：青岛市崂山区海尔路17号内；法定代表人：王方晓；注册资本：叁佰万元整；经营范围：建筑工程、市政公用工程、人防工程监理；资质：房屋建筑工程监理甲级，证号：E137007691-4/3。

　　（五）有关安全管理情况

　　1、青岛高新建筑安装工程有限公司安全管理情况

　　建立了项目部安全生产责任制，制定了项目部施工现场车辆、人员进出入管理制度等安全生产规章制度和操作规程，运输车辆停放场地由项目部材料员负责指定；设置了安全生产管理机构，配备了专职安全总监；主要负责人、安全管理人员经过安全生产知识培训；特种作业人员持证上岗；制定了生产安全事故应急救援预案并定期演练；定期开展隐患排查治理工作；按规定对从业人员进行“三级”安全教育培训。

　　2、青岛高建混凝土有限公司安全管理情况

　　建立了安全生产责任制，制定了安全生产规章制度和操作规程，但未制定搅拌站装车有关规程，未对车辆是否超载进行核算与检查；设置了安全生产管理机构，配备了专职安全管理人员；主要负责人、安全管理人员、安全员经过安全生产知识培训；特种作业人员持证上岗；制定了生产安全事故应急救援预案并定期演练；定期开展隐患排查治理工作；按规定对颜景贺、调度人员、混凝土装车操作员等从业人员进行了“三级”安全教育培训。青岛高建混凝土有限公司和青岛高新建筑安装工程有限公司签订了预拌混凝土供货合同，约定施工现场运输车辆生产安全方面由青岛高建混凝土有限公司负责。20xx年9月1日，鲁UD7788混凝土搅拌车在青岛市崂山区瑞鑫达汽修修理厂进行了二级维护。

　　（七）涉事混凝土搅拌车及驾驶员情况

　　1、混凝土搅拌车情况。该车辆类型为重型罐式货车，车身颜色为白色，车罐子容量为16方，所有人为青岛陈东顺达物流有限公司，青岛高建混凝土有限公司从20xx年开始租赁该车辆运输混凝土至今。《机动车行驶证》档案编号：370201053151，车号：鲁UD7788，品牌型号：陕汽牌SX5315GJBJT346，车辆识别代号：LZGCR62AX08740，发动机号码：1610A021140，核定载人数2人，总质量31000kg，整备质量16500kg,核定载14370kg,注册日期：20xx年3月3日，发证日期为20xx年12月16日，检验有效期至20xx年3月。

　　2、驾驶员情况。颜景贺，男，36岁；道路运输从业人员《从业资格证》编号：NO.1100068053，证号为372928198109122958，准驾车型：B2，从业资格类别：经营性道路货物运输驾驶员，初次领证日期：20xx年11月15日，有效期限：6年；《机动车驾驶证》档案编号：372910069693，证号：372928198109122958，准驾车型：B2，有效期至20xx年3月20日。

　　二、事故发生经过和应急救援情况

　　20xx年1月5日14时许，青岛高新建筑安装工程有限公司金地悦峰项目部材料员迟述杰电话通知青岛高建混凝土有限公司调度员张成波送一车混凝土（未要求具体送多少方），张成波安排混凝土搅拌车驾驶员颜景贺负责送货（下了16方的指令），14时10分许，颜景贺驾驶鲁UD7788混凝土搅拌车在青岛高建混凝土有限公司株洲路混凝土搅拌站装了16方（约32吨）混凝土，然后开到金地悦峰工地，将车头朝东停放在金地悦峰工地14号楼北面停车场出口处的施工路斜坡上（该施工路段西高东低，坡度约20度），颜景贺将车档位挂在空挡上，拉了手刹车，车辆未熄火。颜景贺从车上下来，因车里的混凝土有点厚，需要加水调和，颜景贺站在车罐后面的梯子上，用车上带的水往车罐里加水，大约加了两三分钟，发现车辆溜车了，颜景贺赶紧跳下车往驾驶室跑，边跑边喊“车动了，赶紧闪开！”，车朝下坡溜去，越来越快，颜景贺没有追上车，车往前溜了约15米，撞到前方的钢筋加工棚，撞到棚内2名工人，车轮从苏士元身上压过，苏士元躺在车辆的前四轮和后八轮中间；工人徐成田被挤在车头和钢筋中间，工人许志敏从车前面跑了出来。

　　事故发生后，颜景贺立即拨打了110、120，现场其他人员同时拨打了120、119报警电话，约10分钟后110、120、119相继赶到，消防人员将苏士元和徐成田救出，120将三名受伤工人送到齐鲁医院进行抢救，苏士元、徐成田两人经抢救无效死亡，许志敏经检查无大碍。

　　事故发生后，市建委、市安监局、区政府、区应急办、区安监局、金家岭街道办事处、区公安分局、区建设局相关领导及工作人员接到报告后立即赶到事故现场开展救援，调查了解情况，区安监局按照规定及时上报了事故；崂山公安分局埠东派出所将驾驶员颜景贺进行了控制。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　本次事故造成2人死亡（详细信息见附件2），直接经济损失约356万元人民币。

　　四、事故原因分析及性质认定

　　（一）直接原因

　　颜景贺驾驶鲁UD7788混凝土搅拌车，严重超载，将车停放在斜坡路段，没有及时熄火，并未在车轮下垫三角枕木，是导致事故发生的直接原因。

　　（二）间接原因

　　青岛高建混凝土有限公司按照混凝土搅拌车车罐容积装混凝土，没有考虑总质量和车辆核载能力，也没有要求相关人员进行核算与检查，是导致事故发生的间接原因。

　　（三）性质认定

　　综合以上分析，根据《道路交通安全法》等国家安全生产相关法律法规规定，经事故调查组调查分析和综合认定，青岛高建混凝土有限公司“1·5”混凝土搅拌车伤害事故是一起路外交通运输安全事故。

　　五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

　　（一）责任认定

　　1、颜景贺违反公司《驾驶员安全生产操作规程》第八条车辆关机停驶规定：“拉好驻车制动器防止车辆的滑移，必要时应垫三角枕木”的规定，对该起事故负有主要责任。

　　2、青岛高建混凝土有限公司作为专业从事物流运输的企业，未对车辆是否超载进行核算，直接安排司机执行运输任务，违反了《山东省道路运输条例》第五十二条：“道路运输和道路运输相关业务经营者应当遵守道路运输安全生产制度和操作规程，不得违章作业和超限超载运输，不得违章指挥作业。”的规定，对该起事故负有重要责任。

　　五、事故处理建议

　　1、颜景贺，涉嫌过失致人死亡，建议司法机关进一步调查（公安机关已经刑事立案取保候审），依法追究相应责任。

　　2、青岛高建混凝土有限公司，建议由崂山区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，给予罚款人民币贰拾万元至伍拾万元整的行政处罚。

　　六、事故防范措施

　　为吸取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对本起事故反映出的问题，提出以下事故防范措施：

　　（一）青岛高建混凝土有限公司应当进一步强化安全生产主体责任。按照《安全生产法》、《道路运输条例》等法律法规的要求，全面落实安全生产主体责任，建立健全内部安全管理制度，做到守法经营、合法运输。加强货车安全管理，定期进行车辆维护、保养和检测，及时消除安全隐患，杜绝非法改装、安全技术条件达不到要求的货车投入运营。严格从业人员聘用审核把关和日常管理考核，定期组织从业人员教育培训，增强安全意识，提高应急处置能力。加大安全生产经费投入和隐患排查整治力度，有效提升运输企业安全生产风险防控能力。

　　（二）建议区交通运输局和区交警大队建立信息沟通渠道，及时通报各自发现的营运车辆及营运车辆驾驶人员的违法违规行为，特别是“三超”、证照不符、无营运资格从事道路客货运输等违法行为要及时通报交通主管部门，以便从行业管理角度着手，督促道路运输企业及从业人员严格履行安全生产主体责任。