医疗纠纷调解申请书

2023-02-14 申请书

  在现在的社会生活中申请书与我们的关系越来越密切,申请书不同于其他书信,是一种专用书信。你还在为写申请书而苦恼吗?以下是小编整理的医疗纠纷调解申请书,希望对大家有所帮助。

医疗纠纷调解申请书1

  (一)患方当事人基本情况

  患者姓名:____________性别:______年龄:____________

  身份证号:__________________电话:__________________家庭住址:__________________

  委托代理人姓名:____________电话:__________________与患者关系:____________

  (二)申请调解的纠纷事实:

  (三)申请调解的争议要点及理由:

  (四)申请调解的'赔偿金额:

  特申请__________________地区医疗纠纷委员会予以调解。

  申请人:______

  日期:______

医疗纠纷调解申请书2

  申请人:姓名:______,性别:______,民族:______,出生:______,日:______,联系方式:______,单位或住址:______

  被申请人:______单位名称:______法定代表人职务:______,联系方式:______,委托代理人职务联系方式:______,单位地址______

  纠纷简要情况:______

  当事人申请事项:

  行政调解人员已将调解的相关规定告知我,现自愿申请医疗纠纷行政调解。

  申请人:______

  日期:______

医疗纠纷调解申请书3

  (一)患方当事人基本情况

  患者姓名:XX性别:X年龄:XX

  身份证号:XXX电话:XXX家庭住址:XXX

  委托代理人姓名:XX电话:XXX与患者关系:XX

  (二)申请调解的纠纷事实:

  (三)申请调解的'争议要点及理由:

  (四)申请调解的赔偿金额:

  特申请XXX地区医疗纠纷调解委员会予以调解。

  申请人:

  申请日期:20xx年xx月xx日

医疗纠纷调解申请书4

  编号:_______________(______)______调______号

  申请人:_______________

  被申请人:_______________

  纠纷简要情况:___________年______月______日晚______时左右,申请人________________在被申请人________________开办的________________拉丝厂工作时,因操作不慎被钢丝将手拉伤,造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计________________余元。_______________拒绝为其支付医疗费用。________________在多次于其交涉未果的情况下,向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。

  经调解,自愿达成如下协议:

  1.由________________承担所有的`医疗费用_____________元;

  2.________________与________________即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

  履行协议的方式、地点、期限:_______________

  1.本协议签定之时,由_______________一次性支付________________现金________________元;

  2.在________________年______月______日前,由________________为________________付清所有的医疗费用。

  本工伤纠纷调解协议书一式三份,当事人、人民调解委员会各持一份。

  当事人(签名)_____________

  调解员(签名)_____________

  ________________年__________月___________日

医疗纠纷调解申请书5

  申请人

  被申请人

  事实与理由:

  一、事情经过

  20xx年10月14日上午10点,申请人王巧莲在路上因骑车不慎摔伤,导致左侧锁骨骨折,双腿大面积擦伤,右脚有一约5-6厘米长2-3厘米深的伤口。于上午11点50分到达商丘市一人民医院急诊科就诊,经急诊医生进行清创缝合,于下午3点左右转入骨二病区,于16日上午进行锁骨固定手术,19日经医生同意后出院,回家约一周后感到身体不适,26日出现全身乏力、咀嚼无力、抽筋等症状,于29日下午经商丘市第一人民医院传染科确诊为破伤风,后转入商丘市第一人民医院分院,在分院治疗5日后,出现左腿疼痛、肿胀,经医生诊断为左腿深静脉血栓,后转入市第一人民医院中医外科治疗。

  二、院方存在问题

  1、关于破伤风。

  第一,破伤风疫苗注射应在首诊时注射。当时急诊医生进行清创、缝合、包扎,伤口的情况只有急诊医生了解,按照操作规程清创、缝合后应根据伤口情况立即判断是否注射破伤风疫苗,我母亲的伤口深且污染严重(伤口内有泥土及杂草),完全符合注射破伤风疫苗的要求,按照预防破伤风的原则应尽快,一般在门、急诊处理伤口后立即注射。从查阅相关资料来看,当前绝大多数的医院门、急诊对开放性创伤的处理,注射破伤风类的疫苗已成为一项常规。按照首诊负责制,无论什么原因,处置破伤风的措施都应在急诊病历上反映出来。

  第二,院方解释对破伤风是我们没有住急诊外科。破伤风疫苗注射与入住科室没有任何关系,疫苗注射按照常规应在门、急诊注射。关于入住科室,在这里说一个细节问题,当时急诊医生在申请人的.儿子去办理住院手续时,电话联系申请人的儿子(有通话记录),急诊医生问:你办理好住院手续吗?申请人的儿子说:还没有,我正在排队。医生说:你母亲的骨折手术近日排不上,最快也得一星期以后,你考虑一下怎么办?当时申请人的儿子考虑:一星期后做骨折手术肯定不行,我母亲也承受不了这样的痛苦。于是申请人的儿子返回急诊找医生商量怎么办,看看能转到骨科进行骨折手术。上述说明急诊医生知道病人在哪儿,也能联系到病人家属,病人从首诊到出院一直在市第一人民医院治疗,没有离开医院,医生的责任心哪去了,只能说医生从开始就没有处置破伤风的意识,从而导致申请人感染破伤风。上述种种原因表明,院方应对破伤风负全部责任。

  2、关于深静脉血栓。深静脉血栓形成经常发生于手术后、骨折术后、术后静卧等。一是申请人骨折术后,院方没有采取任何预防血栓的措施;二是破伤风发病造成术后静卧,也是血栓形成的一个原因,两者叠加效应是深静脉血栓形成的主要原因。如没有破伤风,申请人也不会长期静卧,申请人患深静脉血栓的风险会降低很多,如果院方采取预防血栓措施,申请人患深静脉血栓的风险也会降低很多。上述两个原因,院方均存在过错,所以院方应对深静脉血栓负主要责任。

  治疗不当或者其他严重违法医疗规程的行为,给患者及家人的身体、精神、经济上造成极大伤害。

  最后,我想大家对破伤风的危害和产生的后果应该十分清楚,可以想到申请人所承受的痛苦,大家也应该明白,身体和精神上受到的伤害是无法弥补的,也是不可逆的,希望各位领导和院方能站在患者的角度来考虑,充分考虑患者所承受的痛苦,给我们一个公平、公正的说法及我们合理的答复!

  请求事项:

  一、请求商丘市医患纠纷调处中心调处申请人与被申请人的医患纠纷。

  二、要求被申请人赔偿申请人各种损失108397.65元。

  申请人:

  ______年______月______日

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