在现在社会，申请书与我们的生活息息相关，请注意不同的对象有不同的申请书。大家知道申请书的格式吗？下面是小编收集整理的工伤一次性赔偿申请书，仅供参考，大家一起来看看吧。
工伤一次性赔偿申请书 1
申请人：______，男，______岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。
委托代理人：______，河南辽源律师事务所律师。
被申请人：开封市中发建筑工程有限公司。
法定代表人：______，公司经理。
公司地址：
申请请求：
1、请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费______元，伙食补助费______元，交通费______元，停工留薪期间工资______元，护理费______元，后续治疗费______元，以上共计：______元。
2、赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。
事实与理由：被申请人于_________7年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自_________7年10月8日开始为被申请人施工，_________8年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。
申请人于_________8年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。
从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。
申请人(签字)：
日期：
工伤一次性赔偿申请书 2
申请人：______，男、汉族、干部，______年______月______日出生，在______税务所工作，现住五寨县______室。
请求事项：
1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。
事实和理由：
在______年______月______日下午3时30分左右，刘所长驾驶轿车带领______去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘______死亡；______受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，______负事故的全部责任。申请人______受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。
于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的`伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于______年______月______日作出（20______）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹______医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。
申请人(签字)：
日期：
工伤一次性赔偿申请书 3
申请人：______，系_______县人。
______年______月______日，我来到离石区西属______煤矿做煤矿内液压支柱顶柱工作。______年______月______日，由于液压住倾斜压断右手小指，环指皮肤裂伤。后送太原长城医院手术治疗10天，按医嘱在家养伤5个月。事故发生后，煤矿包工队陈安均队长只支付了全部医药费用，但没有解决我伤前劳动20天的工资、我工伤期间的.工资，以及一次性伤残补助金。
根据我和包工队陈______的口头协议，劳工一天工资水平为80元。那么，陈现欠我20天工资1600元。我受伤治疗共5个月，陈应当支付我工伤期间工资12000元。事故给我个人及其家庭带来了很大痛苦，现我小指不能弯曲，环指不能伸直，形成了功能性障碍。按照劳动部、卫生部、中华全国总工会关于颁发《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准（试行）》，“器官部分缺损，形态异常，轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理者为九级伤残。”九级伤残的赔偿标准为8个月的本人工资。因此，陈还应当支付我一次性伤残补助金19600元。
维护劳动者的合法权益是党和国家领导一贯重视的民心工程。我作为一个外出打工人员，身处异地，举目无亲，事故已给我身体和心理造成重大伤害。我恳请贵部门能体谅出门人的困难和无助，给我及时解决问题为盼！
申请人(签字)：
日期：
工伤一次性赔偿申请书 4
申请人：
身份证号：
住址：
被申请人：
地址：
法定代表人：
请求事项：
1、请求被申请人为申请人补办______年______月______日至劳动终止日的社会保险。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。
事实与理由：
申请人于______年______月______日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，______年______月______日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏G825______号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至某某大道与某省道路交叉路口处时，被一辆苏G863______号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了______人社工认字[2010]第___号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，______年______月______日连云港市劳动能力鉴定委员会作出某劳鉴通【20______】______号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的`行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求。
申请人(签字)：
日期：
工伤一次性赔偿申请书 5
尊敬的______：
申请人：_________，性别___，______年______月___日出生，民族___，住_________市_________街，身份证号码：_________，是______公司职工。联系电话_______________。
被申请人：______公司，地址：_____________________。
法定代表人：_________职务：
请求事项：请求依法认定申请人在_________(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是_________公司职工，于____________年______月签订劳动合同(建立劳动关系)，在______岗位工作。在______年______月______日上班时间，在地点发生______工作事故，致使申请人______部位受到严重伤害。申请人受伤后，在______市______医院治疗，诊断为______，现已住院治疗______个月，花费医药费______元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
敬礼！
申请人(签字)：
日期：
工伤一次性赔偿申请书 6
申请人：_________，男、汉族、干部，________年____月____日出生，在_______县地税局三岔税务所工作，现住_______县地税局家属楼2栋东单元401室。
请求事项：
1、恳请给予受害人_________在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人_________医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。
事实和理由：
在________年________月________日下午3时30分左右，_________所驾驶晋_______轿车带领_________、徐_______去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩_______驾驶的拉煤大车发生车祸，造成_________死亡；_________、徐_______受重伤。事故发生后，经_______县公安局交警大队认定，韩_______负事故的.全部责任。申请人_________受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住_______省人民医院骨科治疗。诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。于同_______年____月____日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于________年____月____日作出_______第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人_________在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿_________医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。
申请人：_________
________年____月____日
工伤一次性赔偿申请书 7
甲方：
乙方：
性别
年龄
身份证号：
住址：
联系电话 ：
乙方______年______月______日发生伤害事故，依据国家法律法规及地方法规等有关规定，甲、乙双方对相关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为了解决赔偿事宜，双方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的.原则，经自愿、平等协商一致，根据相关法律法规之规定，达成如下协议内容：
一、赔偿金额：甲方已经向乙方支付医疗费 ，护理费，停职留薪，住院伙食补助费，乙方不得主张上述费用。甲方在向乙方一次性支付 元，赔偿项目包括一次性伤残补助金，一次性工伤医疗补助金，一次性伤残就业补助金，津贴等。乙方不得再向甲方主张其他权利。乙方在签订本协议时已将全部款项 元取得。
二、乙方应将涉及本事故的医疗、交通、陪护等一切票据，以及工伤认定报告，鉴定书等一切文书同时交与甲方。
乙方不得另行向甲方主张任何权利，甲方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。
三、违约责任：
因任何情形一方违约，应当向对方支付 元的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费。
甲方： 乙方：
时间： 时间：
签订地点：
工伤一次性赔偿申请书 8
甲方：
乙方：
乙方______年______月______日到甲方工作，乙方于______年______月______日在甲方处工作时不慎受伤，后经医院诊断为伤残。现因治疗期终止，避免甲乙双方在此期间相互损失，故申请一次性谈断工伤赔偿。 本着公平合理、协商一致的原则，就乙方主动要求与同甲方一事，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》及广东省的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下：
第一、 双方完全理解和认知本协议存在的风险，乙方自愿放弃追究甲方相关责任的权利，本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此声明；
第二、甲方给付乙方一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿金、各项金等各项费用共计人民币 元;于 年 月 日给付；
第三、乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜；
第四、本协议生效后，双方解除劳动关系，甲方须按协议要求支付给乙方赔偿金；
第五、本协议生效后，乙方自愿放弃追究其它赔偿差额权利；
第六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的`各项权利；
第七、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利；
第八、本协议一式两份，双方各持一份；
第九、本协议自双方签字或盖章之日起生效。
甲方：
乙方：
______年______月______日
工伤一次性赔偿申请书 9
申请人：______，性别：男，______年______月______日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：______。
被申请人：____________被申请人法定代表人：法定代表人职务：______：电话：______
请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在______年______月______日的.死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由______年______月______日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，______年______月______日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。
申请人：______
______年______月______日
工伤一次性赔偿申请书 10
申请人：______，男，汉族，______年______月______日出生
身份证号：______
工作单位：______
住址：______
电话：______
被申请人：______
地址：______
法定代表人：______
电话：______
仲裁请求：
裁决被申请人支付工伤待遇共计元。工伤鉴定申请人为___级伤残，平均工资为___元/月，申请人住院___天，停工留薪___月，___年___月___日入职至___年___月___日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：
1.工伤鉴定费用为：
2.一次性伤残补助金为：___月______元/月=___元
3.一次性就业补助金为：___月______元/月=___元
4.一次性伤残补助金为：___月______元/月=___元
5.住院伙食补助为：___天______元/天=___元
6.住院护理费为：___天______元/天=___元
7.停工留薪为：___月______元/月=___元
8.交通费：
9.住宿费：
10.经济补偿金为：___月______元/月=___元
事实与理由：
___年___月___日___分左右，员工_________在______工作时，不慎_______________________________________。当天送入__________________医院进行救治，___年___月___日办理了，共住院___天。出院诊断为：_______________________________________________________________。
___年___月___日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。
___年___月___日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。
此致
_______市劳动仲裁委员会
申请人：______
______年______月______日
工伤一次性赔偿申请书 11
申请人：______，男，______年______月______日出生，汉族，______市朝阳区______公司职工，住______市______区______街道______楼___单元______号，电话：___________________________
被申请人：______市______有限责任公司
地址：______市朝阳区______街道______号
法定代表人：李______ 职务：董事长
电话：________________________ 邮编：____________
申请事项和理由：
申请人王___诉被申请人______有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于______年___月___日已审理完结，下达了[_______________]___法民初字第_________号民事判决书，并于______年___月___日发生了法律效力。该判决书规定，被告______市______有限公司在本判决书生效后______日内赔偿给王___工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计_________万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于______年___月___日以前归还的___万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的'款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
此致
______市______区人民法院
申请人：___
______年______月___日
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