申请人：（营业执照注册名称）
地址：（营业执照注册地址或有效地址）
联系电话：
法定代表人： 职务：
委托代理人：（身份证姓名）
联系电话：
被申请人：（作出征税决定海关名称）
事实：
（应包括申请人进口报关情况、价格磋商情况、缴纳税款情况、有关货物情况、价格争议情况等简明事实。）
复议请求：
一、（对征税决定的复议请求，应注明请求撤销具体征税决定的海关编号等情况。）
二、（对估价、商品归类、原产地确定等争议的复议请求，即申请人认为海关应如何归类、如何确认原产地及申请人已交税款、应交税款、应退税款等情况。）
理由：
（支持复议请求的各项理由，如申报价格是实际成交价格等。）
附件：
原征税决定（税款缴款书）、报关单（申报单、海关审结单）、有关报关单证（合同、发票、装箱单、提单等）、有关付款单证、申请人营业执照、委托授权书、委托代理人身份证件等。
（申请人签章）
（递交申请日期）
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