1申请人姓名：性别：工作单位：
2常住地址：邮编：电话：
3身份证号码：申请资格种类及学科：
4工作、政治思想表现
5热心社会公益事业情况
6遵守社会
公德情况
7有无行政
处分记录
8有无
犯罪记录
9其他需要
说明的情况
10鉴定单位
（全称）
11鉴定单位
地址电话邮编
（单位）填写人（签名）：填写日期：年月日
（加盖单位组织人事部门公章）
本表由中华人民共和国教育部监制，××省教育厅印制
附：认定机关联系电话：
说明：1、表中第1-3栏由申请人填写；第4-11栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇(街道)
填写(其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写)。
2、“编号”由教师资格认定机关填写。
3、填写字迹应该端正、规范。
4、本表必须据实填写。
××××办公室××××年××月××日印发
共印500份
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