医院质控部三好一满意活动自查报告

　　按照市、区卫生局今年“三好一满意”活动部署和安排及我院制定的'相应活动方案，质控部按方案及工作分工组织实施“质量好”活动内容的落实。现按“三好一满意”督导检查标准对我部相关工作的自查情况汇报如下：

　　一、基本情况

　　1、医疗核心制度落实：

　　(1)十八个指标符合率：各指标基本符合。(急诊留观时间按病历书写基本规范要求，原则上不超过72小时，我院按规范执行此项工作)

　　(2)落实《病历书写基本规范》：有组织全院培训，有定期检查、反馈，总结分析。

　　(3)严格执行《手术安全核对制度》，手术安全率100%：按要求执行，制定了符合本院的手术安全核查单(大、小两格式)

　　2、健全医疗质量与控制体系：

　　(1)有完善的院、科二级质量管理体系，院长作为医疗质量管理第一责任人，有定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责本科质量管理工作。

　　(2)我部组织实施全面质量管理，指导、监督、检查、考核和评价质量管理工作，严格监管，定期分析，及时反馈、落实整改建立多部门(综合医疗)质量管理协调机制。

　　(3)建立医疗质量管理组织，包括七大管理委员会，定期研究医疗质量管理等相关问题：我部负责医疗质量管理委员会，有组织架构，工作职责，有制度及活动记录。

　　(4)有医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。

　　(5)有健全的医院医疗规章制度,诊疗常规、技术操作规程和医疗护理质量标准，并组织实施。

　　3、严格规范诊疗服务行为：

　　(1)三十二个指标符合率：基本符合，个别指标未能全面统计，只能抽样调查。

　　(2)临床路径和单病种付费执行情况：按要求开展，有相关制度和文件;有实施临床路径科室工作文本和管理档案;有相关工作记录。

　　二、存在问题及整改措施

　　在自查过程中，我们发现以下问题还可以进一步提高或改善：

　　一是提高医务人员开展“三好一满意”活动的积极性;

　　二是“18”、“32”部分指标未能全面统计，需进一步完善，加强核心制度落实，进一步规范诊疗行为;

　　三是健全“各管理委员会制度”，按计划落实工作职责并记录相关活动;四是加强临床路径及单病种付费管理工作。

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