医疗室转让协议书

　　随着社会不断地进步，很多情况下我们需要用到协议，协议的签订是双方或数方之间权利义务的最好规范。到底应如何拟定协议呢？以下是小编为大家收集的医疗室转让协议书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

　　甲方：_______________（医疗机构）

　　乙方：______________（患方）

　　甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

　　（一）患者基本情况：

　　姓名：_______________年龄：_______________性别：_______________籍贯：_______________住址：_______________身份证号：_______________住院号：_______________

　　疾病诊断：_______________

　　治疗结果：_______________

　　（二）方共同认定的'医疗事故等级：_______________

　　（三）医疗事故原因

　　（四）赔偿数额

　　1、医疗费：_______________元；

　　2、误工费：_______________元；

　　3、住院伙食补助费：_______________元；

　　4、陪护费：_______________元；

　　5、残疾生活补助费：_______________元；

　　6、残疾用具费：_______________元；

　　7、丧葬费：_______________元；

　　8、被抚养人生活费：_______________元；

　　9、交通费：_______________元；

　　10、住宿费：_______________元；

　　11、精神损害抚慰金：_______________元；

　　12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

　　住宿费：_______________元（不超过2人）

　　合计：_______________元

　　（五）偿款给付时间：_______________

　　（六）违约责任

　　（七）其他

　　1、出院处理：_______________

　　2、如为死亡患者，尸体处理

　　3、其他

　　（八）上述协议经双方签字或盖章后生效。

　　甲方：_______________乙方：_______________

　　代理人：_______________代理人：_______________

　　日期：_______________日期：_______________

　　见证人：_______________

　　日期：_______________

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