医疗质量安全的管理制度

2024-11-27 制度

　　在当下社会，大家逐渐认识到制度的重要性，制度是国家法律、法令、政策的具体化，是人们行动的准则和依据。想必许多人都在为如何制定制度而烦恼吧，以下是小编整理的医疗质量安全的管理制度（精选17篇），供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

　　医疗质量安全的管理制度 1

　　1.医院建立健全医疗安全管理机构，各科室行使相应管理职权。

　　2.医院医疗安全管理组织主要有：医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、药事委员会、安全委员会等，医务部、护理部、共同负责医疗质量的日常监督管理，做好医疗安全管理工作。不定期的向医院领导反馈医院医疗安全的现状，提供警示作用的医疗安全信息。

　　3.医院检验室必须定期检查安全制度的'执行情况，并经常进行安全教育。

　　4.专人保管易燃、易爆和剧毒化学药品，建立易燃、易爆、剧毒化学药品的使用登记制度。

　　5.普通化学试剂库设在检验科内，要专人负责，并建立试剂使用登记制度。

　　4.各种电器设备，如电炉、干燥箱、保温箱等仪器，由专人保管，并建立仪器卡片。

　　6.上班时检查科室有无异常，下班前关闭好门窗。有不安全现象应立即报告医院负责人。

　　医疗质量安全的管理制度 2

　　一、医疗室要具备基本的设施和设备，室内环境整洁、卫生、优雅，药品、器械摆放规范，符合有关卫生要求，应防尘、防蝇、防污染。

　　二、药品、器械使用要严格按照国家卫生标准执行，要消毒、杀菌，防止交叉传染和不安全事故发生。

　　三、医疗室工作人员，要有行医许可证，着卫生服上岗，规范操作。要不断学习，提高技术，遵守医德。

　　四、采购药品、器械必须到国家认定的`经销单位。购买符合国家医药质量、卫生标准的药品、器械。若使用不正规渠道和不符合国家质量、卫生标准的器材、药品，而造成医疗事故的，要追究当事人经济责任和刑事责任。

　　五、总务处定期对医务室的卫生、药品、器械进行检查，严防使用过期、假冒、不符合国家质量、卫生标准的药品和器械，若查出每次罚款50-200元。

　　医疗质量安全的管理制度 3

　　医院负责接待医疗纠纷的部门是医患关系协调部，医患关系协调部接到病人医疗投诉后，初步判定不存在医疗过错，向病人耐心解释，必要时，请当事科室协助向病人或其家属解释；初步判断存在或可疑存在医疗过失行为的，将按以下原则和程序操作：

　　1、医患关系协调部向当事医务人员及科室送发《医疗争议事件说明书》，当事人或科室应如实作出回复；回复材料中必须就是否存在医疗不当行为作出回答，并由科主任签署意见后送交医务科。

　　2、经过调查，当事科室和院方均认为无医疗不当行为的，由医患关系协调部和当事科室负责向患方解释或书面答复。

　　3、如果当事科室认定无医疗过失，但与院方初步调查结论相左者，将提交院安全医疗委员会讨论。

　　4、如果当事科室和院医疗安全管理部门均认定有医疗过失者，由医患关系协调部和当事科室共同与患方协商解决。

　　5、如果患方不满意院方的答复或者与院方的协商不能达成一致，可向卫生行政部门申请行政调解或提出医疗事故技术鉴定申请，由卫生局委托温州市医学会进行医疗事故技术鉴定。

　　6、医疗纠纷下列情况之一者，医院原则上不负赔偿责任。

　　（1）院方判定不属医疗事故，或不存在医疗过失的；

　　（2）存在医疗不当行为，但未造成患者人身损害后果。

　　7、医疗纠纷进入医疗事故技术鉴定程序时，当事医务人员必须参与鉴定会进行申辩和接受质询。

　　8、医疗事故争议进入司法解决程序的，当事医务人员必须出庭；科主任原则上作为院长委托代理人出庭抗辩，医务科亦派员出庭抗辩。

　　9、当事科室有义务协同医患关系协调部共同向患方做必要的解释和纠纷处理工作。

　　10、病历复印先经医患关系协调部审批，统一在医院病历室进行，医务人员应当陪同患方复印资料，复印时患者必须在场。

　　11、发生医疗事故争议时，对不允许患者复印的病历资料应当在患者在场的情况下进行封存及启封。

　　12、死亡病例的医疗事故争议，为明确死因，尸体应在48小时内由取得相应资格的'机构进行尸解。医患双方均应按此规定进行，任何一方拒绝尸解，由拒绝方承担相应责任。

　　13、出现医疗事故或可能为医疗事故时，医务人员应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向医院医疗服务质量监控的部门报告。

　　14、医疗服务质量监控的部门接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向本医疗机构的负责人报告，并向患者通报、解释。

　　医疗质量安全的管理制度 4

　　一、医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

　　二、按照《医疗事故处理条例》、《甘肃省病历书写规范》、《处方管理办法（试行）》及各级卫生行政部门规定和要求，书写和妥善保管病历资料。病历资料承担医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任。

　　三、严格执行值班制度、岗位责任制度、查对制度、医嘱制度、交接班制度、三级查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术制度、死亡病例讨论制度、消毒隔离制度、分级护理制度以及请示报告制度等有关制度和规定。提高医疗质量，保障医疗安全。

　　四、按照卫生部、甘肃省卫计委、定西市卫生局关于医疗技术准入有关规定，规范医疗技术准入和医师、护士的执业行为，执行医院有关规定。

　　五、尊重患者的知情同意权。应当用患者能够理解的语言，将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询；并避免对患者产生不利后果。要让病人对手术、麻醉、特殊检查（治疗）同意书条款，新开展技术项目及某些非常规治疗项目风险了解清楚，并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。

　　六、按照《医疗事故处理条例》要求，做好病历和实物封存和保管。按规定保管和复印病历资料，严格遵守病历回收和病历借阅制度。

　　七、按照《医疗事故处理条例》要求，做好患者死亡后尸体处理和尸检。凡医患双方当事人对患者死亡原因有异议的，应在患者死亡后48小时内进行尸检，冷冻的尸体可延长到7天，并有死者亲属同意签字。

　　八、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室领导应立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。

　　九、发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗争议时，应当立即向科室负责人报告，科室负责人及时向医院相关职能部门报告，职能部门接报后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向主管院长报告，并按规定向市卫生局报告。

　　十、科室负责人及相关医务人员要积极做好患者或亲属的`解释，化解矛盾，并主动配合医院处理善后工作。

　　医疗质量安全的管理制度 5

　　1、坚持昼夜接诊，24小时值班，值班人员不能出诊，不得脱岗，也不得随便找人顶替。

　　2、医院实行轮流值班，值班人员不但负责病人的接诊工作，还要负责医院的'安全和室内清洁卫生，谁值班谁负责。

　　3、值班人员如有急诊危重病人需要抢救时，须向科主任及时汇报，及时抢救，如不向科主任汇报私自处理造成后果的，由值班人员负责。如遇有疑难问题时，应请上级医师处理。

　　4、值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师交班，并应巡视病房，危重病员应于床前交接。

　　5、值班人员下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。交接班内容：危重病人、新病人、手术病人及手术后三天之内的病人。

　　6、每天晚18：00-20：00，值班医师应与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。每天早晨值班医师须将病员病情及处理情况向责任医师报告，并须交待清楚危重病员情况和尚需要处理情况。

　　医疗质量安全的管理制度 6

　　1、严格执行质量管理制度，落实临床医疗、医技、护理、院感质量管理组织工作计划。并把工作落实到医院每月的工作计划中。

　　2、提高我院急危重病人救治水平，规范流程，努力保证急危重病员得到有效救治。

　　3、抓好病历书写，特别是危重病人的重大病情变化应及时记录，保证病历的`及时性、科学性、完整性。

　　4、加强医疗安全教育，提高全体医务人员的医疗安全意识，规范医疗行为，减少差错的发生。

　　5、组织药剂人员学习《药品管理法》及《医疗机构药事管理暂行规定》规范药事工作。

　　6、切实加强一次性用品管理，规范进货、验收、保管、发放、销毁等环节，确保安全使用。

　　医疗质量安全的管理制度 7

　　一、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，纳入医院的各项工作。

　　二、建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。

　　1、设置的质量管理与改进组织，包括医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会，要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。

　　2、院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。

　　3、医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

　　4、临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作，是本科室医疗质量管理第一责任人。

　　5、各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。

　　三、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

　　1、医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的.日常质量管理与质量的危机管理。

　　2、质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

　　四、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。

　　1、核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、危急值报告管理制度、技术准入制度等。

　　2、对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。

　　五、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

　　六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

　　七、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

　　八、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，应用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作，逐步用临床路径、单病种质量管理规范对患者诊疗行为。

　　九、建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

　　十、建立与完善质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

　　医疗质量安全的管理制度 8

　　医院设立由院领导负责的医疗器械临床使用安全管理委员会，指导医疗器械临床安全管理和监测工作，医疗器械临床使用安全管理委员会由医疗行政管理、临床医学及护理、医院感染管理、医疗器械保障管理等相关人员组成，指导医疗器械临床安全管理和监测工作。

　　一、医院建立健全医疗器械临床使用安全管理体系；建立医疗器械采购论证、技术评估和采购管理制度，确保采购的医疗器械符合临床需求；建立医疗器械供方资质审核及评价制度。

　　二、器械科负责医疗器械采购，医疗器械采购应当遵循国家相关规定执行，确保医疗器械采购规范、入口统一、渠道合法、手续齐全。同时建立医疗器械验收制度，验收合格后方可应用于临床。

　　三、对医疗器械采购、评价、验收等过程中形成的'报告、合同、评价纪录等文件，器械科进行建档和妥善保存，保存期限为医疗器械使用寿命周期结束后5年以上。

　　四、发生医疗器械临床使用安全事件或者医疗器械出现故障，应当立即停止使用，并通知医疗器械保障部门按规定进行检修；经检修达不到临床使用安全标准的医疗器械，不得再用于临床。

　　五、医疗器械临床使用各环节如人员、制度、技术规范、设施、环境等的安全管理应符合要求。

　　六、相关科室加强医疗器械使用、保管等人员的培训。

　　医疗质量安全的管理制度 9

　　医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过错中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为打到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）时间与隐患缺陷的要求，制定本制度。

　　一、目的

　　规范医疗（不良）时间的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、允许机制与规章制度上记性又针对性的持续改进。

　　二、原则

　　建立不良事件报告制度监测行业性、自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特征。

　　1、行业性：仅限于医院内与患者安全有关的部门，如临床医技、护理、后勤等。

　　2、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与的权利，提高信息报告人的自愿行为，保证信息的可靠性。

　　3、保密性：该制度对报告人医技报告中设计的其他人和部门的'信息完全保密，报告人科通过网络、新建等多种形式具名或匿名报告，医务处等专人专职受理部门和管理人员将严格保密。

　　4、非处罚性：本制度不具有处罚权，报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的一句，也不作为对设涉及人员和部门的处罚一句，不涉及人员的晋升、评比、奖惩。

　　5、公开性：医疗安全信息在院内医疗相关部门和公式，通过申请向自愿参加的可是开放分享医疗安全信息及其结果分享，用于医院和科室的质量持续改进，公开的内容仅限于事例的本身信息，不需经认定和鉴定，不涉及报告人和被报告人的个人信息。

　　三、医疗不良事件报告制度性质

　　1、是对国家强制性“重大医疗过失和医疗试过报告系统”的补充性质的医疗安全信息。

　　2、是独立的、保密的、自愿的、非处罚性的医疗不良事件信息报告系统。

　　3、它是手机强制性的医疗事故报告等信息系统收集不到的有关医疗安全信息及内容。

　　4、是对《医师定期考核办法》的奖惩补充。

　　四、处理程序

　　当发生不良事件后，报告人科采取多种形式，如填写书面《医疗不良事件报告表》或电话报告给相关部门，报告事件发生的具体事件、地点、过程、采取的措施等相关内容，一般不良事件要求24-48小时内报告，重大事件、紧急情况者应在处理的同时口头上报告给相关上级部门，只能部门接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等

　　各个缓解缓解并制定改进措施。针对可是报告的不良事件，相关职能部门组织相关人员分析，制定对策，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。

　　五、奖励机制

　　1、以下所有奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，形成建议，并以院长书脊回忆决议为准。

　　2、对于主动报告医疗安全（不良）事件的个人，根据报告的先后顺序、事件是否能促进质量获得重大改进，给予相应的奖励。

　　3、每个季度以科室为单位评定并颁发医疗安全（不良）事件报告质量贡献奖。

　　医疗质量安全的管理制度 10

　　医疗器械临床使用安全管理委员会是院长领导下负责对院内医疗器械在临床上的安全使用进行指导和监督的组织。

　　1、医疗器械临床使用安全管理委员会工作职责

　　1）学习、宣传和贯彻执行国家有关国家有关医疗器械安全使用的法律法规和政策，及有关的管理规范。

　　2）起草、制定、审核和评价医院内有关医疗器械安全管理的工作制度和政策，对其执行情况进行监督。

　　3）通报、讨论和分析院内外发生的，在临床使用中出现的有关医疗器械安全使用的重大问题，探讨改进医院医疗器械临床安全使用的建议、方法和措施。

　　4）通报院内出现的重大的医疗器械不良事件，负责督促有关部门对事件进行调查和追踪，并向有关部门通报相关的结果。

　　5）对医院内医疗器械临床安全使用的'工作状况进行分析、讨论和总结。

　　6）对在医疗器械临床安全使用工作中有突出贡献的有关科室和人员提出表彰和奖励的建议；对在医疗器械临床安全使用工作中有重大责任事故的有关科室和人员提出批评和处罚的建议。

　　2、人员组成

　　由医院领导及有关医疗行政管理、临床医学、护理、医院感染管理、医疗器械采购和保障管理等相关人员组成。

　　组成成员：院长（史学森）、分管院长（杨贵林）、医务科科长（张建礼）、护理部主任（白梅梅）、医院感染科科长（宋宏鹏）、医疗器械科科长（赵福）。

　　3、工作方式

　　日常工作由医务科和医疗设备科负责，每次活动要有记录，有小结。

　　医疗质量安全的管理制度 11

　　1、对住院病人每天上班组织医生查房，对危重病人由责任医生随时查房。

　　2、查房每日上、下午至少各一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者随时视察处理，及时报告上级医师。对新入院、手术后、疑难、待诊断的.患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。

　　3、查房时不但要全面掌握病人病情变化情况，还要主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见和建议，及时改进服务质量。

　　4、每次查房后应及时详细将查房情况、病人的生命体征和阳性体征及其变化，以及有意义的阴性体征和分析处理意见，记录在病程记录之内。

　　5、对危重症病人和疑难病例，要在院长的组织领导下及时进行会诊。

　　医疗质量安全的管理制度 12

　　医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益；为更好的服务于患者，在科主任的领导下，特制定本科室工作制度。

　　1、住院病人需凭医师开具的住院证，完成入院手续后入院。

　　2、对新入院的病员，科室医师及护士应根据病情及时诊治不得无故拖延，并按《病历书写基本规范》规定书写好病历和各种记录。

　　3、对急诊危重病人做到随到随诊，对非本科室疾病及时请相关科室会诊，协助会诊医师进一步处理病员；对需手术的病员，术前作好医患沟通，让患者了解手术的利弊，由患者或家属选择是否手术及手术方式，术前作好解释安慰工作，消除患者的.恐惧顾虑，术后告知患者或家属病情转归情况，使其安心修养。

　　4、科室各级人员应认真履行各自职责，坚守岗位，作好交接班，严格执行各项规章制度和技术操作规范。每周抽查病历（重点检查核心制度的落实情况）一次并通报检查结果；每月最后一周周五定期召开科室医疗质量与安全会议，并提出改进措施。

　　5、骨科成立关节，脊柱，创伤三个治疗小组，各组组长由获得副主任医师以上职称者担任，负责本组病例的诊治工作。

　　6、值班医师接班后、交班前各查房一次，重危病人随时查看；住院医师上下午各查房一次；主治医师每日查房一次；主任（副主任）医师每周查房一到二次；（急）会诊由住院总医师负责，及时完成他科会诊请求。

　　7、严格执行医疗核心制度，重点监管术前讨论制度，严格掌握手术指征，保障医疗安全。

　　8、需出院的病员，主管医师须在当天上午12时前。开具出院医嘱，病员办好出院手续后方可离院。

　　9、门诊医师严格执行医院门诊工作制度，严格执行首诊医师负责制，规范书写门诊病历，处方，申请单，合理检查，合理用药，按专科收治患者；维护骨科门诊良好的形象。

　　10、模范执行《医德规范》，坚持病人第一，文明行医，礼貌待患，不以医谋私的工作作风。

　　11、加强全科医护人员基础理论学习，对不同对象采取不同的方式和要求，经常开展基本技术的训练。使全科人员技术精益求精。各级医师和护理人员要密切配合，加强与手术室﹑医技科室等相关科室之间的密切联系。认真搞好教学工作，提高年轻医师的技术水平，培养教育好实习生﹑进修生。

　　12、加强对全科医护人员的医疗安全教育，严防差错事故发生，正确处理差错事故，认真总结经验教训，使骨科医疗质量与安全不断提高。

　　医疗质量安全的管理制度 13

　　一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保医疗工作的正常进行，医院必须定期检查考核。

　　二、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，每周总查对一次并登记、签名。

　　三、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。

　　四、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。

　　五、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

　　六、供应室供应的`各种无菌物品经检验合格后方可发放。

　　七、对于所发生的医疗差错，科室应及时组织讨论，并上报医务科。

　　八、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

　　九、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

　　十、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

　　医疗质量安全的管理制度 14

　　1、医务人员应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。

　　2、遵守法律、法规，遵守技术操作规范。

　　3、对急危患者，应到采取紧急措施进行诊治，不得拒绝急救处置。

　　4、对毒、麻、药品严加管理，按制度用药。

　　5、对医疗设备、电源、氧气定期检查维修，严格按照规程操作。

　　6、消防设备定期检查。

　　7、定期对职工进行安全教育。

　　8、各级各类医务人员恪守职责，严防医疗事故发生。

　　医疗质量安全的`管理制度 15

　　1、把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。

　　2、建立健全质量保障体系，建立质量管理组织，配备专兼职人员，负责质量管理工作。

　　3、质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

　　4、质量管理方案的.主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。

　　5、加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动。

　　医疗质量安全的管理制度 16

　　一、二级以上医院和妇幼保健院，应当安排至少1名掌握新生儿复苏技术的医护人员在分娩现场。分娩室应当配各新生儿复苏抢救的'设备和药品。

　　二、产科医护人员应当接受定期培训，具各新生儿疾病早期症状的识别能力。

　　三、新生儿病房（室）应当严格按照护理级别落实巡视要求1无陪护病房实行全天巡视。

　　四、产科实行母婴同室，加强母婴同室陪护和探视管理：住院期间，产妇或家属未经许可不得擅自抱婴儿离开母婴同窒区。因医疗或护理工作需要，婴儿须与其母亲分离时，医护人员必须和产妇或家属做好婴儿的交接工作，严防意外。

　　五、严格执行母乳喂养有关规定。

　　六、新生儿住院期间需佩戴身份识别腕带，如有损坏、丢失，应当及时补办，并认真核对，确认无误。

　　七、新生儿出入病房（室）时，工作人员应当对接送人员和出入时间进行登记，并对接收人身份进行有效识别。

　　八、规范新生儿出入院交接琉程。新生儿出入院应当由医2人员对某陪护家属身份进行验证后，由医护人员和家属签字确认，并记录新生儿出入院时间。

　　九、新生儿病房（窒）应当加强医院感染管理，降低医院感染发生风险。

　　十、新生儿病房（室）应当制定诮防应急。预案，定期开展安全隐患排查和应急演练。

　　十一、对于无监护人的新生儿，要按照有·关规定报告公安和民政等部门要善安葺，并记录安置结果。

　　十二、对于死胎和死婴，医疗机构应当与产妇或其他监护人沟通确认，并柙强管理；严禁按医疗废物处理死胎、死婴。对于有传染性疾病的死胎、死婴，经医疗机构征得产妇或其他监护人等同意后，产妇或其他监护人等应当在医疗文书上签字并配合办珲相x手续。医疗机构应当按照《传染病防治法》、《殡葬管珲条例》等妥善处理，不得交由产妇或其他监护人等自行处理。违反《传染病防治法》、《殡葬管理条例》等有关规定的单位和个人，依法承担相应法律责任。

　　医疗质量安全的管理制度 17

　　（一）医疗制度、医疗技术

　　1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

　　2．加强医疗质量关键环节的管理。

　　3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

　　4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

　　（二）病历书写重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

　　1.《病历书写规范》的再学习和再领会。

　　2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；

　　3.体检的全面性和准确性；

　　4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

　　5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

　　6.正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

　　治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；

　　7.治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的合格率等）；

　　8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；

　　（三）医院感染管理

　　1．医院感染突发事件应急处理能力；

　　2．医院感染散发病历报告落实情况；

　　3．清洁、消毒、灭菌执行情况；

　　4．手卫生与自身防护落实；

　　5．抗菌药物合理使用；

　　6．一次性无菌物品是否按规范使用；

　　7．多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制；

　　8．医疗废物的管理；

　　9．加强医院感染预防与控制的各项工作。

　　10.术前、术中、及术后感控措施。

　　（四）加强对临床路径及按病种付费的管理临床路径及按病种付费管理认真学习有关文件及精神，完善科室标准化医嘱单，发挥科室的监督作用。及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。（五）医疗安全不良事件管理

　　加强学习，提高认识，自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识。对发生不良事件及时上报，分析原因，及时整改。第四部分：科室质量与安全管理小组工作计划

　　一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。

　　全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。

　　二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。

　　要逐步强化科室的风险管理，成立医疗质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。

　　三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。

　　完善医疗、质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。每天检查交接班记录及运行病历完成情况，临床路径及按病种付费情况。医疗安全不良事件排查。每月20号前检查核心制度落实情况，检查输血病历，术前讨论，及疑难病历讨论等。及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的`监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。、

　　四．落实三级医师查房制度，及时书写三级医师查房记录。将科室医师分组管理。第1组：

　　第二组

　　五．: 上级医师负责检查并监督医疗文书书写情况，如有缺陷，应负一定责任。

　　五、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。

　　临床工作要坚持以病人为中心，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。

　　六、加强“三基三严”训练，不断提高医疗技术质量。

　　加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医疗技术质量。

　　每月组织1-2次业务学习。每季度组织1-2次技术操作培训。

　　七、重视医疗文件的内在质量与安全。

　　医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

　　八、正确对待家属同意治疗意见的签字。

　　《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

　　九、严格科室新技术准入，加强医疗质量考核。

　　科室开展的新技术、新项目要进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。对重大及特殊手术要监督上报，并组织术前讨论。以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。

　　第五部分每月医疗质量控制重点

　　一月份：病历书写和术前讨论

　　二月份：三级查房制度落实交接班制度的落实

　　三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论

　　四月份：医院感染质量控制医院感染暴发的应急处理

　　五月份：查对制度的落实首诊负责制落实

　　六月份：会诊制度的落实

　　七月份：知情谈话制度的落实

　　八月份：抗菌药物的合理使用

　　九月份：临床路径及按病种付费落实

　　十月份：医疗安全不良事件报告

　　十一月份；新技术准入制度落实

　　十二月份：总结全年各项制度落实情况，制定下一年工作计划

　　科室质量与安全管理小组活动内容

　　1、运行病历专项质量检查情况

　　运行病历质量综合检查：每月至少开展一次，至少抽取5份以上运行病历或抽取科室内每位医师3份以上运行病历，按照《西平县人民医院住院病历质量评价标准》，全面检查运行病历的书写质量、各种签字是否及时、各种知情同意书是否及时签订以及各项核心制度的落实情况等内容，并对每一份运行病历的质量形成总结性评价或点评。（2）运行病历质量日常检查：病历质控员不定时随机检查运行病历质量，记录病历质量检查记录表，并督查整改情况，纳入每月科室质量检查反馈

　　2、抗生素应用

　　检查合理应用抗生素情况，对治疗性应用抗生素病例指证掌握情况

　　3、科室医疗安全不良事件的统计与分析

　　掌握医疗安全不良事件报告流程，检查不良事件报告情况及分析处理措施。

　　4、检查临床路径及按病种付费情况。

　　5、检查输血病历输血情况及医嘱书写规范情况

　　6 检查特殊检查及治疗登记情况

　　7、核心医疗制度专项检查情况

　　检查术前讨论、疑难病例讨论、交接班记录情况。

　　8、三级医师授权执行情况的调整与分析

　　检查三级医师查房记录及签名情况。

　　9、重大手术及特殊手术报告情况