医保工作内部管理制度

2024-06-08 制度

  在充满活力,日益开放的今天,制度使用的情况越来越多,制度泛指以规则或运作模式,规范个体行动的一种社会结构。这些规则蕴含着社会的价值,其运行表彰着一个社会的秩序。那么拟定制度真的很难吗?下面是小编帮大家整理的医保工作内部管理制度,仅供参考,欢迎大家阅读。

  医保工作内部管理制度 1

  一、城镇职工基本医疗保险病历必须单独管理。

  二、医院必须为医保患者建立门诊及住院病历,医保病历单独管理,就诊记录应清晰、准确、完整,并妥善保存备查,门诊处方和病历至少保存2年,住院病历至少保存15年。

  三、合格的病历装袋后按编号上架保管。

  四、凡出院患者病历,应于病人出院后72小时内全部回收到病案室。

  五、病历排放的时间、编号要清楚,以方便查找。

  六、病案室要保持卫生、清洁,注意档案架的'使用和保护。

  七、保持病案室通风,病志摆放整齐,完好无损。

  八、病案管理人员必须会使用灭火器材。

  九、严守病案资料保密制度。

  十、特殊病、转诊、转院病人的病案单独管理,包括异地治疗的病历及相关资料复印件。

  医保工作内部管理制度 2

  根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神,结合我院实际,特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

  一、认真核对病人身份。参保人员就诊时,应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时,告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗,严格把关,遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为;对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇,对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记,门急、诊医生如实记录病史,严禁弄虚作假。

  二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间(24小时)内提供医疗卡(交给住院收费室或急诊收费室)和相关证件交给病区。

  三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》,不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗,对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意,并在病历中签字确认,否则,由此造成病人的投诉等,由相关责任人负责自行处理。

  四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品(西药和中成药可分别开具处方),门诊每次配药量,一般疾病不超过七日量,慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药,否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症,住院患者出院时需巩固治疗带药,参照上述执行。

  五、严格按规定审批。医疗保险限制药品,在符合医保限制规定的条件下,同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则,一律自费使用,并做好病人告知工作。

  六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历,各种意外伤病人,在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

  七、合理用药、合理检查,维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。(控制自费药使用)。住院病人需要重复检查的`必须有原因分析记录。

  八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次;禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整,如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款,全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。

  九、严格按照规定收费、计费,杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视,做到及时计费,杜绝重复收费和出院当天补记材料费(如导管、肠内营养管)或出院一次汇总计费、累计计费(如氧气费等),各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。

  十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策,医院定期对医保工作进行检查公示,对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。

  十一、管理中心所提供的终端软件,要妥善维护;医保新政策出台,按要求及时下载和修改程序,及时上传下载,确保医保数据安全完整,为参保病人提供全天候持卡就医服务。

  对违反以上制度规定者,按职工奖惩条例处理,并全额承担医保拒付款。

  医保工作内部管理制度 3

  为了更好的落实上级医保中心的各项制度,发挥我院自我管理的能动性,强化竞争机制,保证医疗保险基金正常使用,特制定医保查房制度如下:

  1、医保查房由医保科人员每天查房。

  2、查房人员要求清楚准确的记录好查房记录。

  3、各科室主任或护士长必须一起下到病房查房。

  4、查房要求带医疗证逐个对照看是否是患者本人,查阅、调阅有关资料各科室医务人员应积极配合。

  5、患者如果有在问清什么原因,当班医护人员是否清楚,是否有请假条。

  6、各科医护人员在收治医保患者就诊时,必须认真进行身份识别。查房时发现伪造、冒用和涂改的证件或与所持医疗证、身份不符时,拒绝记帐扣留医保证并及时上报上级医保中心。

  7、查房时积极宣传医保政策,解答好患者不清楚的`问题。

  8、各科医护人员应自觉接受监督检查,及时如实的提供有关情况资料。

  医保工作内部管理制度 4

  一、医保患者必须符合《辽宁省综合医院住院病人诊断标准》方能住院,需持医疗证、身份证和住院通知单到住院处办理住院手续,由医保科审查人、证是否相符。

  二、医保患者住院后,到医院医保科登记备案在24小时内上报上级医保中心。

  三、医保患者住院后,应早诊断、早治疗,疑难病要在三天内做出诊断。为医保患者提供优良的`医疗服务,不得无故推委。

  四、各种辅助检查要合理,坚决杜绝不必要的辅助检查及重复检查,所有的辅助检查必须下达医嘱,必要的重复检查及重复检查,所以的`辅助检查必须下达医嘱,必要的重复检查病志要有记录。凡病人使用基本医疗保险《目录》之外的诊疗项目和药品须经治医生提出申请,患者或家属同意签字,科主任、主管院长同意签字,医保科审批后方可实施。

  五、在治疗上要做到合理用药,所有用药必须有医嘱,不使用与本病无关的药品,如病情需要,病志中要做详细的记载,严格执行《药品目录》,使用目录外药品须经治医生提出申请,患者或家属签字,科主任、主管院长同意签字,医保科审批后方可使用。

  六、要严格加强住院管理,不准挂床住院、通勤住院和顶替住院,出院带药不超过三天量。

  医保工作内部管理制度 5

  一、凡满足《辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准疗效评定标准》条件的需住院的医疗保险患者,由住院处审查人、证、卡须相符,ic卡由住院处保管(急、危、重症来持证、卡者,须24小时完成补办手续)。

  二、病人住院后,一般情况下当日做出诊断,确定治疗方案,疑难病要在三天内确定诊断,要做到不延诊、不误诊、不漏诊、早诊断、早治疗。

  三、凡需要会诊的病人,按医院会诊制度执行。

  四、各种辅助检查要合理,坚决杜绝不必要的辅助检查及重复检查,所有的辅助检查必须下达医嘱,必要的`重复检查病志要有记录。凡是基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目须由经治医生提出申请,科主任签字后,家属或患者签字。到医保科审批后方可实施。

  五、在治疗上要到合理用药。所有用药必须有医嘱,不使用与本病无关的药品,如病情需要,病志中要做详细记载,严格执行《医保药品目录》表,在《药品目录》内的需药品须由家属或患者签字及科主任签字医保科同意,医保中心批准方可使用,不得使用“回扣”“促销”药品,否则后果自负。

  六、严格按《辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准、疗效评定标准》安排参保人员入院、出院,不得以任何理由分解住院或挂名住院,不得推委患者。对出院患者在《门诊手册》中记录出院小结,防止重复住院。同一种病15日内不能重复住院,对于符合转诊条件,须科主任签字,医保科登记,主管院长审查登记盖章,报医保中心同意后方可外转,转出医院须是上级定点医疗保险机构。

  医保工作内部管理制度 6

  一、二级以上医院和妇幼保健院,应当安排至少1名掌握新生儿复苏技术的医护人员在分娩现场。分娩室应当配备新生儿复苏抢救的设备和药品。

  二、产科医护人员应当接受定期培训,具备新生儿疾病早期症状的识别能力。

  三、新生儿病房(室)应当严格按照护理级别落实巡视要求,无陪护病房实行全天巡视。

  四、产科实行母婴同室,加强母婴同室陪护和探视管理。住院期间,产妇或家属未经许可不得擅自抱婴儿离开母婴同室区。因医疗或护理工作需要,婴儿须与其母亲分离时,医护人员必须和产妇或家属做好婴儿的交接工作,严防意外。

  五、严格执行母乳喂养有关规定。

  六、新生儿住院期间需佩戴身份识别腕带,如有损坏、丢失,应当及时补办,并认真核对,确认无误。

  七、新生儿出入病房(室)时,工作人员应当对接送人员和出入时间进行登记,并对接收人身份进行有效识别。

  八、规范新生儿出入院交接流程。新生儿出入院应当由医护人员对其陪护家属身份进行验证后,由医护人员和家属签字确认,并记录新生儿出入院时间。

  九、新生儿病房(室)应当加强医院感染管理,降低医院感染发生风险。

  十、新生儿病房(室)应当制定消防应急预案,定期开展安全隐患排查和应急演练。

  十一、对于无监护人的新生儿,要按照有关规定报告公安和民政等部门妥善安置,并记录安置结果。

  十二、对于死胎和死婴,医疗机构应当与产妇或其他监护人沟通确认,并加强管理;严禁按医疗废物处理死胎、死婴。

  对于有传染性疾病的.死胎、死婴,经医疗机构征得产妇或其他监护人等同意后,产妇或其他监护人等应当在医疗文书上签字并配合办理相关手续。医疗机构应当按照《传染病防治法》、《殡葬管理条例》等妥善处理,不得交由产妇或其他监护人等自行处理。

  违反《传染病防治法》、《殡葬管理条例》等有关规定的单位和个人,依法承担相应法律责任。

  医保工作内部管理制度 7

  依据慈溪市社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神,联合我院实质,特拟订医院医疗保险、工作的有关规定。

  一、认真查对病人身份。参保人员就诊时,应查对质、卡、人。严格把关,截止冒用或借用医保身份开药、诊断等违规行为;推行首诊负责制,接诊医生照实在规定病历上,记录病史和治疗经过,禁止故弄玄虚。

  二、执行见告义务。对住院病人见告其在住院时,要供给医保卡,住院时期医保卡交给收费室保留。

  三、严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》,不可以超医疗保险限制支付范围用药、诊断,对供给自费的药品、诊断项目和医疗服务设备须预先征得参保人员赞同,并在病历中署名确认,不然,由此造成病人的投诉等,由有关责任人负责自行办理。

  四、严格依照《处方管理方法》有关规定执行。每张处方不得超出5种药品(西药和中成药可分别开具处方),门诊每次配药量,急性病一般不超出3日量,一般疾病不超出七日量,慢性疾病不超出半月量。住院病人一定在口服药物吃完后方可开第二瓶药,不然医保做超量办理。严格掌握用药适应症,住院患者出院时需稳固治疗带药,参照上述执行。

  五、严格按规定审批。医疗保险限制药品,在切合医保限制规定的条件下,同时须经过医院审批赞同方可进医保使用。不然,一律自费使用,并做好病人见告工作。

  六、病历书写须规范、客观、真切、正确、实时、完好记录参保病人的门诊及住院病历,各样不测伤病人,在门、急诊病历和住院病程录中一定照实的记录不测损害发生的时间、地址和原由。

  七、合理用药、合理检查,保护参保病人利益。住院病人需要重复检查的.一定有原由剖析记录。控制抗菌药物和自费药使用。

  八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。禁止分解门诊处方开药、人为分解住院人次;禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院办理,住院病历内容一定规范完好。

  九、严格依照规定收费、计费,根绝乱收费、多收费等现象。住院部推行每天清单制,每天清单应交给患者署名确认,要做到实时计费,根绝重复收费,各样花费记帐一定与病历医嘱相切合。因为乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由有关责任医生、护士负责。

  十、全体医生经过各样渠道充分认识医疗保险的有关政策,医院按期对医保工作进行检查公示,对最新医保政策、文件等实时组织进行院内组织学习。

  十一、医保留理中心所供给的终端软件,要妥当保护;医保新政策出台,按要求实时下载和改正程序,实时上传下载,保证医保数据安全完好,为参保病人供给全天候持卡就医服务。

  对违犯以上制度规定者,按员工赏罚条例办理,并全额担当医保拒付款。

  医保工作内部管理制度 8

  认真执行《上海市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》和《上海市基本医疗保险定点医疗机构协议管理实施细则》的文件精神要求,自觉遵守国家法律法规,认真学习《中华人民共和国社会保险法》及上海市医保政策规定,以参保人员的利益为重、全心全意为参保人员服务。

  1、负责医保政策、医保规定的宣传,定期组织全院参与医保工作人员不能医保相关知识和政策执行的准备率。

  2、对数据库的维护与运作实施监管和指导,对医保执行医师申报标识码备案,按照执业限定权限、杜绝超专业执业范围的诊疗行为。

  3、负责监管门诊、住院参保人员的用药,及时督促科室医生合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费。

  4、审核、住院医保病人的身份证、医保卡、病历相符,住院符合收治标准要求,并有抽查记录和反馈。

  5、严禁挂床住院,弄虚作假。门诊首诊医生要核查卡、册、人相符合,就诊开药,严格把关,遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为;其中自杀、斗殴、吸毒、酗酒、交通意外、工伤、生育及职业病等住院者,均不享受医保刷卡结算。

  6、严格执行《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》,不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗,对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意,并在自费项目同意书上签字确认。

  7、严格执行基本医疗药品目录,诊疗项目目录和医疗项目目录,监督各科室医保病人的诊查、用药、处方、检查、治疗单等实行审核制。

  8、病历书写须规范、真实、准确、及时。完整记录参保病人的体征、检查、用药、及住院病历。对各种意外伤病人,在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的.记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

  9、热心为参保人员提供咨询服务,认真听取参保人员的投诉,发现问题及时处理并将处理结果记录备案。使经办机构、参保人员、医院三方满意。

  10、定期对医保工作进行检查公示,对最新医保政策、文件等及时进行院内宣传、学习。

  医保工作内部管理制度 9

  一、药店负责人全面负责医疗保险定点管理工作,具体负责医疗保险各项管理和协调工作,负责药店药品安全、配药行为、处方药管理、合理收费、优质服务等方面进行监督和考核管理。店长具体负责药店日常管理,做到以下几点:

  二、认真执行劳动保障、药监、物价等行政部门的相关政策规定,严格执行医疗保险定点协议规定,履行好相关的权利和义务,具体做到:

  1、规定配药行为,认真核对医疗保险卡,严禁冒名配药,发现伪造或冒用挂失卡的应立即扣留,并通知社会医疗保险经办机构;严格执行急、慢性病配药限量管理规定,不超量配药。

  2、药店加强管理,优化服务,以方便参保人员为出发点,尽量提供有适合用法的小包装药品。

  3、严格遵守药品管理规定,不出售假冒、伪劣、过期、失效药品;严格执行处方药和非处方药管理规定,处方药必须凭医疗机构医师开具的处方配售,非处方药在药师指导下配售。

  5、严格按医保规定操作,不得拒收卡资金,不得超范围刷卡,不得为持卡人员兑换现金。杜绝搭车配药、以药易药、以药易物等违规行为。

  6、规范店员电脑操作,维护好各类信息数据,保证医保费用结算的及时准确。

  7、药店遵守职业道德,不以医疗保险定点药店名义广告宣传;不以现金、礼券等形式进行促销活动。

  三、处罚:

  1、丢失原始凭证:出货小票、退货单等(店长罚款100元,当班营业员50元)

  2、超范围刷卡的',一旦发现立即重处(第一次:店长罚款500元,营业员300元,收营员200元;第二次翻倍;第三次予以开除)

  3、刷卡区与非刷卡区商品未分开摆放,或标示不清不正确的(店长罚款100元、营业员50元)

  4、发现违规为顾客刷卡提取现金的,立即开除,情节严重的移送相关部门。

  医保工作内部管理制度 10

  为加强基本医疗保险工作管理,防止和杜绝发生套取、骗取医疗保险基金问题,确保基本医疗保险基金安全,制度正常运转,结合国家、省、市政策规定和我院实际,就违反基本医疗保险制度的行为,经医院党委讨论研究,特制定本处理办法:

  一、工作人员有下列行为之一者,按违规行为发生额为基数,处以20%至100%的罚款。

  1、相关科室工作人员知道就诊人员系冒名的非参保人员,不制约,不举报,仍为冒名者提供方便,帮助冒名者套取医疗保险基金的。

  2、医保工作人员对医务人员不合理的医疗行为不加以制止纠正,默许医务人员违规操作和不合理的医疗方案,加重患者和基金负担的。

  3、对发出的通报批评或指出存在的问题,不是积极采取措施查找存在问题的根源,而是以种种理由搪塞不整改,或整改效果不明显的。

  4、有关科室组织医务人员涂改已形成的病历资料,并以本医院的名义向县医疗经办机构出具伪证的。

  5、治疗医生利用工作之便,为非参保人员患者搭车开药,并将搭车开药的费用加入参保患者的`医疗费用中或将基本医疗用药串换成自费药品的。

  6、治疗医生在收治参保患者时,开人情处方、大处方,不按基本医疗政策规定限量用药,或在使用乙类和自费目录药品时事先未征得患者及亲属同意签字擅自使用,与患者及其亲属发生费用负担纠纷的,或使用与本疾病无关的药品的,虚开药品为患者减门坎费的,或未做

  7、药敏试验,盲目给患者使用大剂量、多项抗生素并用,或不执行基本医疗用药要求,直接使用限病种抗生素和高档抗生素,仅抗生素费用一项超过双方协议约定比例的。

  8、治疗医生向参保患者极力推销使用进口或高档医疗器材,诱导患者医疗消费,或与患者及亲属一道故意拖延办理出院手续,有意套取医疗保险基金的。

  9、有关科室默许参保患者挂床治疗的。

  10、诊所有关工作人员忽视国家物价政策及基本医疗保险政策规定,擅自分解收费项目和重复收费或超标准收费,套取医疗保险基金的。

  二、有下列行为之一者,在点名通报批评的同时,除全部追回套取的医疗费用外,并按套取金额数的3至5倍处以违约金,直至取消有关科室收治医保病人资格。有关医务人员构成犯罪的,由本所申请司法处理:

  1、有关科室和有关医务人员集体编造病历,恶意骗取医疗保险基金的。

  2、负责医疗保险的工作人员对医务人员违规违纪的行为不采取积极的组织措施,包庇纵容违规违纪医务人员的医疗行为或帮助其开脱责任,套取医疗保险基金数额较大,情节特别恶劣,其行为在社会上引起公愤的。

  3、治疗医生在治疗参保患者中发生人为的重大医疗事故,在城镇职工和城镇居民中引起了强烈不满,参保人员要求取消定点医院资格的。

  4、相关科室及相关科室人员违反国家卫生主管部门颁布的法规行为的。

  医保工作内部管理制度 11

  第一条值班人员必须按时到岗值班,值班工作人员必须在岗值班,不得擅离职守,不得从事与值班无关的活动。

  第二条值班时间为法定节假日,实行24小时值班。

  第三条值班职责及要求:

  1、认真做好各类值班信息的接收、登记和处理工作。遇有重要上级指示,要立即向带班领导汇报,并根据领导批示迅速办理,办理的时间、具体情况要记录清楚。

  2、做好与上下级医保局、各有关部门的信息沟通,确保信息不漏报、不错报、不迟报。

  3、值班人员应及时接听值班电话。接打电话、收发文件要文明礼貌,简洁高效。对群众来电来函要耐心答复处置,不能马上答复的,要做好记录,及时报告。

  4、认真做好交接班,交班人员要介绍当班情况,指出关注重点,交待待办事宜,接班人员要跟踪办理。

  5、值班室要保持清洁卫生,当班人员须将值班室收拾整洁后交接班人员。

  第四条值班人员必须强化值班信息管理,遵守保密规定,严禁无关人员擅自进入值班室。

  第五条对值班信息处理不正确、不及时、不规范造成失误的,应予以批评教育,造成严重后果的,将依规追究责任。

  第六条凡因临时请假或其他原因不能正常值班的.人员,应提前自行妥善解决好换班事宜。若遇请假的,应在履行请假手续后,及时向局办公室报备,以确保值班人员不空岗。

  第七条本制度自印发之日起施行。

  医保工作内部管理制度 12

  1、为保证医疗服务质量,加强医疗保障管理,医院健全医疗保障险管理制度,由医务科负责监督制度落实。

  2、医院应在醒目位置公示基本医疗保障收费标准和医疗保险支付项目和标准,为就医人员提供清洁舒适的就医环境。

  3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传,坚持“以病人为中心”的服务准则,热心为参保(合)人员服务,在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则,合理检查,合理用药,合理治疗,合理控制医疗费用。

  4、医院在为参保(合)人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的参合证、医疗保险(离休干部)病历、社会保险卡及医疗保险证(以下统称“证、卡”),为保证参保(合)人员治疗的连续性和用药的安全性,接诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录,对本次患者的`检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保(合)人员因行动不便委托他人代配药的,由被委托人在专用病历上签字。

  5、医院严格遵守药品处方限量管理的规定:急性病3天、慢性病7天、需长期服药的慢性病30天、同类药品不超过2种;住院病人出院时带药不得超过7天量,且不得带与本次住院病情无关的药品。

  6、严格掌握参保人员出入院标准,及时办理出入院手续医疗保险规章制度百科。不得将不符合住院标准者收治入院,严禁分解住院和挂床住院。

  7、医护人员要核对参保(合)病人诊疗手册,如发现住院者与所持证件不相符合时,应及时扣留相关证件并及时报告社保科,严禁冒名顶替住院。

  8、做好参保(合)病人入院宣教和医保、新农合政策的宣传工作,按要求签定参保(合)病人自费项目同意书,因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付,则由主管医师负责赔偿。

  9、严格控制住院医疗总费用,各科室要按照医院制定的指标严格控制好费用,超标费用按比例分摊到各临床科室(包括临床医技科室)。

  10、严格控制药品比例,各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行控制;严格控制自费药品比例,原则上不使用自费药品;超标药品比例也将纳入当月院考评

  11、严格内置材料及特检、特治材料审批工作,要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。各医保中心(包括外地医保)要求医师填写内置材料审批表到医保办审批后才能使用,急症病人可以先使用后审批(术后3天内)。

  12、严格执行物价标准收费政策,不能分解收费、多收费、漏收费、套用收费,因乱收费造成的拒付费用由科室承担。

  13、对参保病人施行“先诊疗后结算”,方便患者就医。

  14、按时向医保中心和合管中心上传结算数据,及时结回统筹基金应支付的基金,做到申报及时、数据准确。

  医保工作内部管理制度 13

  1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策,建立健全医保工作的规章制度。

  2、努力学习、宣传医保政策规定,提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作,并结合实际运行情况提出意见和建议。

  3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心,参保职工、医院等多方面的关系,为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。

  4、根据有关医保文件精神,严格掌握医保病种范围和用药范围,确保参保人员享受基本的.医疗保证和优质的医疗服务。

  5、规范医疗行为,确保医疗安全,保证工作序的运行。

  6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护,保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。

  医保工作内部管理制度 14

  (一)机构管理

  1、建立门诊部医保管理小组,由分管主任负责,不定期召开会议,研究医保工作。

  2、贯彻落实上级有关医保的政策规定。

  3、监督检查本门诊部医保制度规定的'执行情况。

  4、及时查处违反医保制度规定的人和事,并有相关记录。

  (二)医务管理

  1、中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。

  2、控制药品需严格掌握适应症。

  (三)药房管理

  1、按药品采购供应制度采购药品。

  2、划价正确。

  3、医师不得串换药,或而无医师签名处方的药品。

  (四)财务管理

  1、认真对参保人员的《医保证》、IC卡,把好挂号、收费关,按市医保中心医疗费管理的要求,准确无误地输入电脑。

  2、配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作,并按医保规定提供相关资料。

  3、新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。

  4、严格执行医保中心的结报制度,控制各项相关指标,正确执行医疗收费标准。

  5、对收费操作上发现问题,做到及时处理,并有相关处理记录。

  (五)信息管理

  1、当医保刷卡出现错误时,窗口工作人员及时通知信息相关人员,由信息工作人员利用读卡程序来检查卡的质量,如卡有问题,信息人员及时向市医保中心汇报。

  2、当医保结算出现问题时,窗口工作人员及时通知信息人员,由信息工作人员来查帐,确保结算正确,如在查帐过程中发现问题,及时向医保中心查询。

  3、信息人员应做好医保前置机的数据备份,同时准备好备用服务器,如果医保前置机宕机,马上手工把备用服务器联上网络,确保医保系统的运行。

  医保工作内部管理制度 15

  一、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规,严格按财经制度办事,严禁贪污、挪用公款。

  二、认真贯彻执行中央、省、市、区医保工作的财务政策,遵守各项规章制度。

  三、按电脑自动生成的.上月实际补助费用报表,扣除违规补助费用后,逐月向县合管办申报拨付补助基金。

  四、每月公示一次本单位住院补助兑付情况。全方位接受职能部门审计和群众监督。

  五、负责医保中心交办的各项任务。

  六、加强院内财务监督检查和业务指导,确保补偿资金的运行安全。

  七、负责院内发票、卡、证、表册的管理与监督。

  八、配合做好卫生、财政、审计等有关部门对医保基金收支和结余情况的监督检查工作。

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