办理《出生医学证明》授权委托书

2021-07-12 证明

  委托人姓名(新生儿母亲):__________

  有效身份证件类别:__________有效身份证件号码:____________________

  联系电话:__________

  受委托人姓名:__________性别:__________

  有效身份证件类别:__________有效身份证件号码:____________________

  联系电话:____________________

  委托人于__________年__________月__________日在__________(新生儿出生地点)分娩,特授权委托__________(受委托人姓名)办理__________(新生儿姓名)的'《出生医学证明》。

  凡由受委托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。

  委托期限从__________年__________月__________日起至__________年__________月__________日止。

  委托人签字:__________受委托人签字:__________

  __________年__________月__________日__________年__________月__________日

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