社保协议书

2023-04-20 协议书

　　在生活中，需要使用协议的场合越来越多，签订了协议就有了法律依靠。那么写协议真的很难吗？下面是小编精心整理的社保协议书集合，欢迎阅读与收藏。

社保协议书集合1

　　甲方：__________

　　乙方：__________

　　乙方于_____年_____月______日到甲方处工作，甲方通知乙方将统一为其购买社会保险，并按相关法律法规由双方分别缴纳参保费用，乙方应负担的费用由甲方从其工资中代扣代缴。乙方在充分了解到社保的相关规定，清楚其在社保上的权利义务以及不购买社保可能存在的法律风险后，仍然决定不由甲方为其统一购买社会保险。

　　在此情况下，根据乙方书面申请，双方达成如下协议：

　　一、经乙方申请，甲方同意不强制为乙方在社保机构统一办理社会保险。而由乙方自行决定或以个人名义在户籍所在地参加社保，或在户籍所在地参加农村新型养老保险和合作医疗保险或其他保险。一次造成的法律责任与经济损失（包括相关部门对甲方的'处罚）一律由乙方承担。

　　二、再因乙方申请没有统一购买社保期间，对因未购买社保而导致乙方未享受到社保待遇的后果与责任完全由乙方承担，对因发生工伤或非工伤而造成的如在购买社保后应当由社保机构负担的利益损失部分，由乙方自行全部负担。

　　三、乙方不得以未购买社保为由解除与甲方的劳动合同或要求经济赔偿。

　　四、本协议经双方签字后生效。本协议一式两份、双方各执一份，均具有同等法律效力。

　　甲方（签章）：__________

　　乙方（签章）：__________

　　家庭住址：__________

　　身份证号：__________

　　联系电话：__________

　　__________年__________月__________日

社保协议书集合2

　　甲方:

　　乙方:_____有限公司

　　乙方将统一为员工在宜昌市五峰县社保中心购买社会保险，并按照规定由双方分别缴纳参保费用，甲方应负担的费用由乙方按照规定从其工资中代扣代缴。甲方在充分了解到社保的相关规定，清楚其在社保上的权利义务以及不购买社保可能存在的法律风险后，仍然决定不要求乙方为其统一购买社会保险。

　　原因:甲方已在其他地区购买社会保险

　　在此情况下，根据甲方书面申请，双方达成如下条款，以资共同遵守:

　　一、经甲方申请，乙方同意不强制为乙方在社保机构统一办理社会保险。而由甲方自行决定或以个人名义在户籍所在地参加社保，或在户籍所在地参加农村新型养老保险和合作医疗保险或其他保险。甲方放弃乙方统一办理社会保险后，不得以此为由要求甲方承担没有统一办理社会保险的任何法律责任。

　　二、在工作期间，如有需要，甲方可以重新书面申请乙方为其办理社保参保手续。乙方接到申请后，按宜昌市五峰县社保机构的.规定，从社保机构同意受理甲方的参保的当月起统一为甲方购买社保，并按规定从甲方工资中代扣代缴应当由甲方负担的参保费用。

　　三、由于养老保险是社保项目中的基础险，如未购买养老保险则无法购买社保其他险种。在甲方申请不办理统一购买社保期间，甲方同意放弃办理统一购买社保可获得的个人利益。

　　四、乙方给甲方按月发放的工资中已包含了乙方应当承担和缴纳的各项社会保险费用，甲方的各项社会保险由甲方自己按照临活就业人员的方式或其他方式办理和缴纳，甲方不办理和缴纳的由甲方自己承担不利后果。

　　五、本协议经双方签字后生效。

　　本协议一式两份，双方各执一份，均具有同等法律效力。

　　甲方:_____乙方:_____有限公司(盖章)

　　_____年____月_____日_____年_____月_____日

社保协议书集合3

　　甲方：__________有限责任公司（以下简称甲方）

　　乙方：__________（以下简称乙方）

　　依照x政办发[xxxx]xx号等文件精神，根据《xx市xx公司改制方案》（以下简称《方案》）及《xx市xx公司理顺劳动关系及人员分流实施细则》（以下简称《细则》）有关规定，乙方向甲方申请协缴社保，经甲方审查乙方符合《方案》规定的特殊协缴社保条件，同意乙方协保。为此双方达成协议如下：

　　一、双方的权利和义务

　　1、甲方的权利和义务：

　　①有权要求乙方配合工作，②依照《方案》关于协缴社保的规定，为乙方管理人事档案，根据规定按时为乙方申报档案工资的晋档审批手续，为乙方办理基本养老保险和医疗保险手续，并按时足额缴纳全额保费，按《方案》关于协保人员相关规定，根据xx市xx公司第x届职代会x次会议通过的关于协保生活费标准，经核定乙方生活费为每月xxx元整，并按时足额发放。

　　③接待乙方的.有关查询。当乙方达到法定退休年龄时及时为其办理正常退休手续。

　　2、乙方的权利和义务：

　　①有权向甲方查询有关档案工资的晋档及基本养老保险和医疗保险及其他政策性社保统筹缴费情况。

　　②同意甲方依照《方案》关于协缴社保人员相关规定核定的基本养老保险和医疗保险及其他政策性社保统筹的缴费基数、比例和应缴金额，服从甲方的管理并积极配合其相关工作。按时填写上交年度考核表，在办理档案工资晋档、社保手续时及时提供相关资料。

　　二、其他约定条款

　　1、乙方不领取一次性理顺劳动关系补偿金和医疗补助金。不参股认购甲方股权。不享受甲方员工的待遇。

　　2、乙方承担《方案》中未提留部分的其他费用：

　　a、基本养老保险和基本医疗保险超过年递增×××以上的部分。

　　b、其他政策性社保统筹费。

　　三、违约责任

　　根据《方案》和《细则》的规定，本协议经甲、乙双方签定后，都必须严格遵守，任何一方违约都必须承担相应的违约责任。

　　四、违约解决方式

　　违约解决方式为提请xx市劳动仲裁委员会仲裁，对仲裁不服时、均可向人民法院提起诉讼。

　　五、本协议双方自签订之日起生效。

　　六、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，xx市xx局人事处执一份，均具同等法律效力。

　　甲方（盖章）__________乙方：（签名）__________

　　法人代表：（签名）__________

　　本协议签订时间：__________年__________月__________日

社保协议书集合4

　　甲方：__________

　　乙方：__________性别：__________身份证号：__________挂靠人：__________性别：__________身份证号：__________乙方与挂靠人是关系，乙方因个人原因，申请挂靠甲方公司代为办理社保

　　事宜，甲、乙双方及挂靠人，就代办社保事宜，经友好协商，达成如下共识：

　　一、甲方的责任：

　　1、甲方按甲方员工标准，为挂靠人代办社保；

　　2、甲方与挂靠人为代办社保关系，与挂靠人不存在劳动关系。

　　二、乙方及挂靠人的法律责任

　　1、乙方及挂靠人按甲方及社保部门的要求，提供就代办社保的的相关的.材料。

　　2、挂靠人的社保费需按季付或半年支付的方式，将该款项打入甲方指定的账户或以现金的形式支付。

　　3、支付时间：每月的日前。否则甲方将暂停或办停挂靠人社保，其法律后果均由挂靠人承担。

　　4、乙方如需终止甲方代办社保关系，需提前一个月通知甲方。如未及时通知甲方，甲方之损失将由乙方承担。

　　5、甲方代办社保期间，挂靠人一切劳务纠纷，如工伤、意外等等，均与甲方无关。

　　6、甲方因履行本协议产生的一切法律风险和费用,全部乙方和挂靠人由直接支付和全额承担。

　　7、乙方和挂靠人互负连带责任。

　　三、协议期限：从____年____月_____日至____年____月_____日止。

　　四、本协议如有未尽事宜，需甲方、乙方和挂靠人共同书面签订补充协议。

　　五、协议一式三份，各执一份，并从签订之日起成立，甲方实际履行之日生效，乙方停

　　止支付社保费时，甲方可提前解除终止本协议。甲方：__________（盖章）乙方：（签字）__________

　　代理人：（签字）__________挂靠人：（签字）__________日期：__________年__________月__________日附：乙方和挂靠人身份证复印件（由本人亲笔签字）

社保协议书集合5

　　单位名称：__________（以下简称甲方）

　　委托人：__________（以下简称乙方）

　　身份证号码：__________

　　因乙方个人xx原因，挂靠在我公司，于_______年_____月_____日向甲方申请，由甲方为其代缴：基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险（以下简称“五险”）。经双方协商一致，达成如下协议：

　　一、签订本协议时，根据上海市社保局统一标准，五险最低社会保险缴费基数xxx元。乙方的社会保险每月需缴纳xxx元。乙方同意并认可上述缴纳费用及标准。

　　二、乙方按每一个月为一个周期，在甲方代缴前，提前天一次性支付完毕当个周期的费用，从年月开始。

　　三、乙方对向甲方的款项有异义，应在付款之日起下一个月的5日前向甲方提出，经核对后，进行多退少补，否则视为乙方确认扣款金额无误。

　　四、甲方为乙方代缴的五险缴费基数为上海市社保局统一标准，企业和个人承担的费用以及由此产生的所有费用均由乙方个人全额承担，甲乙双方不存在实际劳动关系及其他任何经济纠纷。

　　五、在甲方为乙方代缴五险期间，预计发生的所有费用，乙方应当以银行转账形式支付给甲方，收款人：xxx，收款人银行卡号为：xxxxxxxxxxxxx，否则甲方有权终止为乙方代缴五险，无论甲方事先有无通知乙方，由此产生的`法律后果均由乙方自行承担，乙方承诺放弃向甲方主张任何经济索赔等任何权利，一切事宜与甲方无关。

　　六、乙方支付给甲方费用后，由甲方提供相应款项收据给乙方;待甲方在一个会计年度向劳动与社会保障局获取职工社保信息后，向乙方提供一个会计年度所代缴的社保信息。

　　七、乙方如未按期支付五险费用，甲方有权停止代缴社会保险。

　　八、其他

　　1、乙方不去甲方上班，不提供实质劳动，不受甲方管理，甲方无须支付乙方工资、奖金等物质待遇。乙方除因本协议目的而使用甲方名义外，不得对外代表甲方改造任何职务行为。

　　2、乙方在此期间发生人身意外伤害，应向第三方主张侵权索赔，甲方不提供乙方工伤待遇。

　　3、在此代缴社会保险期间，乙方在此期间因代缴社会保险造成甲方处罚，涉及到经济问题的，一切费用都由乙方承担。

　　九、本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，经甲、乙双方盖章签字后生效，具有同等法律效力。

　　甲方：__________乙方：__________

　　日期：__________日期：__________

社保协议书集合6

　　甲方：__________

　　乙方：__________

　　鉴于乙方在职期间，因个人原因强烈要求停买20____年7月-12月共计六个月的社保和公积金，并承诺20____年1月恢复正常购买的意愿。现经甲乙双方协商，就购买社保和公积金事宜达成以下协议，以兹遵守。

　　1、乙方确认甲方已向乙方全面充分说明了参加社会保险和公积金的.必要性，同时甲方亦明确表示愿意与乙方依法参加社会保险和公积金，缴纳社会保险和公积金费用。

　　2、乙方基于自身原因，已明确向甲方表示在20____年7月-12月停买共计六个月的社会保险和公积金。乙方此种决定和行为均是乙方个人单方面意思表示，并不是受甲方的影响而作出。

　　3、乙方承诺并保证，在今后与甲方订立、解除或终止劳动关系的任何时候，若发生由于甲乙双方没有依法参加社会保险和公积金而导致乙方权利上的损害或损失等情形的，均与甲方无关，甲方不会因此承担任何法律责任。

　　4、自签订本协议时始，乙方承诺并保证，若今后发生由于甲方双方没有依法参加社会保险和公积金而导致乙方权利上的损害或损失的，乙方放弃向甲方追究任何法律责任的权利。

　　5、在甲、乙双方签订协议期间，若乙方提前告知提前重新参加社会保险和公积金，愿意缴纳社会保险和公积金费用，甲方亦与乙方依法参加社会保险和公积金，缴纳社会保险和公积金费。

　　本协议自双方签字后生效，一式两份，甲方一份，乙方一份，具有相同的法律效力。

　　甲方：__________

　　乙方：代表签章__________

　　身份证号码：__________

　　日期：__________

社保协议书集合7

　　甲方：深圳市________________有限责任公司

　　地址：深圳市罗湖区深南东路________大厦____室

　　乙方：__________身份证号：__________

　　户籍住址：__________

　　联系电话：__________

　　因乙方在深圳市没有与任何公司、企业、个体工商户或团体等存在劳动合同关系、雇佣关系，无法以员工身份参加社会保险或(和)住房公积金，故委托甲方在深圳市为乙方缴纳社会保险或(和)住房公积金等费用，由甲方代为办理相关手续。具体委托事项为：

　　一、自年月份开始，甲方为乙方代缴社会保险或(和)住房公积金。

　　二、缴费标准按深圳市政府部门核定的最低缴费基数为标准。

　　三、乙方参保项目：□养老保险□医疗保险□工伤保险□生育保险□失业保险□住房公积金

　　四、乙方参保缴纳的费用全部均由乙方自身承担，甲方无须承担任何费用。由乙方按季度以现金形式支付给甲方，支付的具体时间为每个季度开始的.3天内。

　　为还原事实、保障甲方权益，乙方特此声明：

　　一、乙方与甲方不存在任何劳动合同关系、雇佣关系。

　　二、因乙方以甲方员工名义参加社会保险、缴纳住房公积金而产生的一切责任，均由乙方承担。由此而造成甲方损失的，均由乙方承担并赔偿。

　　三、、乙方应及时向甲方支付相关社会保险、住房公积金费用，否则甲方可随时终止乙方的社会保险、住房公积金，由此而造成的后果，均由乙方承担。

　　四、如乙方日后与其它公司、企业、个体工商户或团体建立劳动合同关系，乙方将及时通知甲方终止本协议。

　　五、乙方承诺不以存在社会保险关系、住房公积金缴纳关系等而向甲方主张任何权利、权益和赔偿等。

　　六、本协议一式两份，各执一份，签字即生效。未尽事宜，另以补充协议约定为准。

　　甲方：__________乙方：__________

　　签字日期：__________签字日期：__________

社保协议书集合8

　　甲方(以下简称甲方)：__________学校

　　乙方(以下简称乙方)：__________身份证号：__________

　　乙方系甲方员工，经乙方自愿申请不愿意在甲方参加统一的基本社会保险。经甲、乙双方共同协商达成如下一致协议：

　　一、由于乙方申请自愿不在甲方参加基本社会保险，甲方将每月另行支付人民币120元作为乙方基本社会保险福利补助，该费用不属于乙方的任何工资收入。

　　二、乙方领到甲方支付的基本社会保险福利补助后，乙方应将该费用用于自行购买社会保险，甲方不再承担为乙方参加统一的基本社会保险相关的经济、法律责任和义务。

　　三、本协议签订后，如乙方需重新要求甲方为其办理基本社会保险事宜，从乙方递交购买基本社会保险申请次月起，甲方再为其办理基本社会保险。同时本协议第一条将自动作废；另外，乙方提出申请之前由此造成的相关费用均由乙方自行承担。

　　四、本协议是基于乙方申请而签订，今后凡因履行本协议引起的'任何经济、法律责任（包括行政部门对甲方的处罚）均由乙方承担。

　　五、本协议一式贰份，自甲、乙双方签字或盖章后生效。

　　甲方：乙方：

　　___年___月___日___年___月___日

社保协议书集合9

　　甲方(以下简称甲方)：__________

　　乙方(以下简称乙方)：__________身份证号：__________

　　乙方系甲方员工，经乙方自愿申请不愿意在甲方参加统一的基本社会保险。经甲、乙双方共同协商达成如下一致协议：

　　一、由于乙方申请自愿不在甲方参加基本社会保险，甲方将每月支付人民币400元作为乙方基本社会保险福利补助，该费用不属于乙方的任何工资收入。

　　三、本协议签订后，如乙方需重新要求甲方为其办理基本社会保险事宜，从乙方递交购买基本社会保险申请次月起，甲方再为其办理基本社会保险。同时本协议第一条将自动作废;另外，乙方提出申请之前由此造成的`相关费用均由乙方自行承担。

　　四、本协议是基于乙方申请而签订，今后凡因履行本协议引起的任何经济、法律责任(包括行政部门对甲方的处罚)均由乙方承担。

　　五、本协议一式贰份，自甲、乙双方签字或盖章后生效。

　　甲方：__________乙方：___年___月___日___年___月___日

社保协议书集合10

　　甲方：山东金坤华泰工贸有限公司

　　乙方：（员工姓名）

　　身份证号：

　　甲方同意乙方缴纳养老保险、失业保险、工伤及医疗等社会保险，因乙方考虑从工资中扣除个人承担的缴交部分会影响工资收入，经双方协商，乙方自愿放弃甲方为乙方办理社保，甲方按济南市社保缴费标准给予乙方一定的社保补贴，社保补贴每月随本人工资一同发放，如日后员工反悔要求单位补交社保的`，单位有权不予办理，如员工已领取社保补贴而未参加其他形式的社保或商业保险，造成社保无法享受的后果由员工自行承担。

　　员工已仔细阅读并充分理解说明内容的，请签字确认。

　　特立此协议，协议书一式两份，甲乙双方各执一份。

　　本协议未尽事宜由双方协商解决。

　　甲方签字：

　　乙方签字：

_____年____月_____日

_____年_____月_____日

社保协议书集合11

　　甲方：__________

　　法人代表：__________

　　乙方：__________

　　身份证号码：__________

　　因乙方个人原因，于_____年_____月_____日向甲方提出申请，由甲方为其代缴养老保险、医疗保险和工伤保险（以下简称“社保”），经双方协商一致，达成如下协议：

　　1、签订本协议时，根据上海市社保局统一标准，养老保险每月需缴纳费用共计__________元；

　　2、乙方按照每一个月为一个周期，在甲方代缴前，每月3号前把费用转入甲方的银行卡或给予男方现金，从_____年_____月开始；

　　3、乙方对向甲方支付的款项有异义，应在付款之日起至下一个月的_____日前向甲方提出，经核对后，进行多退少补，否则视为乙方确认扣款金额无误；

　　4、甲方为乙方代缴的社保缴费基数为上海市社保局统一标准，企业和个人承担的'社保费用以及由此产生的所有费用均由乙方个人全额承担，甲乙双方不存在实际劳动关系及其他任何经济纠纷；

　　5、在甲方为乙方代缴社保期间，预计发生的所有费用，乙方应当以转账或者现金形式支付给甲方，否则甲方有权终止为乙方代缴社保，无论甲方事先有无通知乙方，由此产生的法律后果均由乙方自行承担，乙方承诺放弃向甲方主张任何经济索赔等任何权利，一切事宜与甲方无关；

　　6、乙方支付给甲方费用后，由甲方提供相应款项收据给乙方；待甲方在一个会计年度向劳动与社会保障局获取职工社保信息后，向乙方提供一个会计年度所代缴的社保信息；

　　7、乙方如未按期支付社保费用，甲方有权停止办理乙方的代缴社保事宜。根据友好协商原则，甲方在停止办理乙方社保事宜5天前友好通知乙方。若因此引起纠纷，双方应友好协商解决。

　　8、本协议一式贰份，双方各执壹份，自双方签署盖章之日起即生效。

　　甲方：__________（盖章）乙方：__________

　　日期：__________日期：__________

社保协议书集合12

　　甲方：__________

　　乙方：__________

　　办公地址：__________

　　身份证号码：__________

　　法定代表人：__________

　　联系电话：__________

　　委托代理人：__________

　　家庭住址：__________

　　乙方系甲方全职员工，甲方已与乙方签订劳动合同并愿意按《劳动法》、《劳动合同法》相关规定及要求为员工统一参保各项社会统筹保险(养老保险、失业保险、医疗保险等)。但员工因个人原因，不愿按规定缴纳相关保险费用，若公司强制扣缴，势必导致部分员工离职。为此，乙方自愿申请不愿意在甲方参加统一的基本社会保险。经甲、乙双方共同协商达成如下一致协议：

　　一、由于乙方申请自愿不在甲方参加基本社会保险，甲方将每月另行支付人民币250元(大写：贰佰伍拾元整)作为乙方基本社会保险福利补助，该费用不被涵盖于乙方的任何工资收入内。

　　三、本协议签订后，如乙方需重新要求甲方为其办理基本社会保险事宜，从乙方递交购买基本社会保险申请次月起，甲方再为其办理基本社会保险。同时本协议第一条将自动作废。此外，乙方提出申请之前由此造成的相关费用均由乙方自行承担。

　　四、本协议是基于乙方申请而签订，乙方亦已认真阅读本协议并清楚了解社保法规政策，明白因此可能带来的任何风险及后果，今后凡因履行本协议引起的'任何经济、法律责任(包括行政部门对甲方的处罚)均由乙方承担。

　　本协议一式贰份，自甲、乙双方签字或盖章后生效。

　　甲方：__________

　　乙方：__________

　　盖章：__________

　　签名：__________

　　日期：__________

社保协议书集合13

　　甲方:__________

　　乙方:____________有限公司

　　甲方于______年_____月_____日到乙方处工作，获知乙方将统一为其在广东省台山市社保中心购买社会保险，并按照规定由双方分别缴纳参保费用，甲方应负担的费用由乙方按照规定从其工资中代扣代缴。甲方在充分了解到社保的相关规定，清楚其在社保上的权利义务以及不购买社保可能存在的法律风险后，仍然决定不由乙方为其统一购买社会保险。

　　原因:本人不愿意在本地区购买社会保险

　　在此情况下，根据甲方书面申请，双方达成如下条款，以资共同遵守:

　　一、经甲方申请，乙方同意不强制为乙方在社保机构统一办理社会保险。而由甲方自行决定或以个人名义在户籍所在地参加社保，或在户籍所在地参加农村新型养老保险和合作医疗保险或其他保险。经甲、乙双方协商达成协议，乙方每月给甲方补贴100元与工资一并发放。

　　二、在工作期间，如有需要，甲方可以重新书面申请乙方为其办理社保参保手续。乙方接到申请后，按广东省台山市社保机构的规定，从社保机构同意受理甲方的参保的当月起统一为甲方购买社保，并从社保机构受理甲方的参保当月起停止向甲方发放社保补贴，并按规定从甲方工资中代扣代缴应当由甲方负担的参保费用。

　　三、甲方无论是在工作期间还是离职后，如要求乙方为其补办在乙方工作期间未办理社保的期间的社保，甲方需退还已从乙方处领取的全部社保补贴，并按照其工作期间的工资标准支付应当由其缴纳的`社保费用，在补办社会保险中社保机构按照规定要求缴纳的滞纳金全部由甲方负担。对按照规定能够补办的社保项目，乙方在收到甲方按照前款支付的费用后，按照规定为甲方补办社保。甲方不按前款支付和退还费用的，乙方有权拒绝补办直至其完全履行止。对因不能补办社保项目所导致的利益损失由甲方自行承担。

　　四、由于养老保险是社保项目中的基础险，如未购买养老保险则无法购买社保其他险种。在甲方申请不办理统一购买社保期间，甲方同意放弃办理统一购买社保可获得的个人利益。

　　五、本协议经双方签字后生效。

　　本协议一式两份，双方各执一份，均具有同等法律效力。

　　甲方:__________乙方:__________有限公司(盖章)

　　签订日期:__________年__________月__________日签订日期:__________年__________月__________日

社保协议书集合14

　　协议书

　　甲方：______________乙方：___________________________办公地址：__________身份证号码：_____________________法定代表人：__ _ ____ _ _联系电话：_______________________委托代理人：_____________________家庭住址：_______________________乙方系甲方全职员工，甲方已与乙方签订劳动合同并愿意按《劳动法》、《劳动合同法》相关规定及要求为员工统一参保各项社会统筹保险（养老保险、失业保险、医疗保险等）。但员工因个人原因，不愿按规定缴纳相关保险费用，若公司强制扣缴，势必导致部分员工离职。为此，乙方自愿申请不愿意在甲方参加统一的基本社会保险。经甲、乙双方共同协商达成如下一致协议：

　　一、由于乙方申请自愿不在甲方参加基本社会保险，甲方将每月另行支付人民币250元（大写：贰佰伍拾元整）作为乙方基本社会保险福利补助，该费用不被涵盖于乙方的任何工资收入内。

　　四、本协议是基于乙方申请而签订，乙方亦已认真阅读本协议并清楚了解社保法规政策，明白因此可能带来的.任何风险及后果，今后凡因履行本协议引起的任何经济、法律责任（包括行政部门对甲方的处罚）均由乙方承担。

　　本协议一式贰份，自甲、乙双方签字或盖章后生效。

　　甲方（签章）：

　　乙方（签章）：

　　日期：____年____月_____日