在快速变化和不断变革的今天，越来越多人会去使用协议，签订协议能够较为有效的约束违约行为。我敢肯定，大部分人都对拟定协议很是头疼的，以下是小编整理的医疗纠纷调解协议书范本，希望对大家有所帮助。
医疗纠纷调解协议书范本1
甲方(医疗机构)：__________ ;地址：__________
乙方(患者)：__________;性别____;身份证号：__________;住址：__________
乙方于____年____月____日因____在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。
第二条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：￥____元(大写：人民币____元)
第三条：甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条
规定的`款项。
第四条：在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字(或盖章)之日起生效。
第六条：协议地点_____________________________________________。
甲方代表人(签章)：__________ 乙方代表人(签章)：__________
____年____月____日 ____年____月____日
医疗纠纷调解协议书范本2
甲方：北京市____医院
乙方：__________
鉴于患者____曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗出现不可避免的突发情况出现医疗纠纷，针对问题引起的原因发生争议，无法认定各自的责任，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经与直系亲属充分协商，达成本协议如下，双方愿意共同遵照执行。
第一条 根据权威部门提供的数据，本协议相关数据如下：
某市____年度职工平均工资：____元。
某市____年度城镇居民平均生活费：____元。
某市城镇居民最低生活保障金：____元。
第二条 赔偿项目及计算方法(略)
第三条 甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条 规定的'款项。
第四条 在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。
甲方：北京____医院(盖章)乙方身份证号：
甲方代表签字：__________ 乙方签字：__________
日期：__________ 日期：__________
医疗纠纷调解协议书范本3
甲方：__________ 医院乙方(患方)：__________患者基本情况：
姓名：__________ 性别：____年龄：__________住址：__________
住院号：__________
调解人：__________ 律师事务所律师：__________
患者____于____年____月____日在甲方住院,诊断为：⑴____⑵____。住院____天，患者治疗结果：死亡、伤残、好转、痊愈。
乙方认为____是甲方造成的。
甲方认为_____________________________________________________。
经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：
一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的.原因和责任的情况下，自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计____元。
三、赔偿款给付时间：__________
四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。
五、____(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于____年____月____日从医院运出自行处理。
六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金____元。
七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报____卫生局一份。
法人代表：__________ 联系电话：__________
调解人：__________律师事务所律师：
____年____月____日
医疗纠纷调解协议书范本4
甲方(医疗机构)：__________ ;地址：__________
乙方(患者)：__________;性别____;身份证号：__________;住址：__________
乙方于____年____月____日因____在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的.原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。
第二条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：￥____元(大写：人民币____元) 第三条：甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条
规定的款项。
第四条：在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字(或盖章)之日起生效。
第六条：协议地点_____________________________________________。
甲方代表人(签章)：__________ 乙方代表人(签章)：__________
____年____月____日 ____年____月____日
医疗纠纷调解协议书范本5
甲方：__________医院
乙方：__________
鉴于患者____曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过友好协商解决争议。本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定，在卫生协会的'参与下，双方达成以下协议，共同遵照执行。
一、乙方基本情况：
姓名：__________性别：____年龄：__________身份证号码：__________
二、甲、乙双方确认如下基本事实：
三、甲方整个治疗过程中所有行为均符合国家的法律法规及治疗常规，对甲方的治疗方案，乙方明知且愿意自行承担相应风险。
四、考虑到乙方经济状况不佳，甲方出于人道主义对乙方进行如下补偿：
给予乙方一次性补偿____万元整，该补偿费用包含：
五、本协议为该纠纷的最终解决方案，在甲方依本协议支付全部款项后，甲、乙双方因医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
六、双方声明，甲、乙双方确认，本协议系双方在平等自愿基础上经过充分协商与沟通订立，对协议内容已经充分理解。
七、本协议一式两份，甲方执一份，乙方执一份，经双方签字或盖章之日起生效。
甲方：__________乙方(或授权代理人)：__________
日期：__________ 日期：__________
医疗纠纷调解协议书范本6
甲方：__________医院
乙方：__________
鉴于患者____曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条 协议相关数据如下：
____市____年度职工平均工资：____元。
____市____年度城镇居民平均生活费：____元。
____市城镇居民最低生活保障金：____元。
第二条 偿项目及计算方法(略)
第三条 方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条 规定的'款项。
第四条 甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条 协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。
甲方：__________ 医院乙方代表：__________
日期：__________ 日期：__________
医疗纠纷调解协议书范本7
甲方：
地址：
法定代表人(主要负责人)：
委托代理人：
乙方：
性别：
年龄：
身份证号：
家庭住址：
委托代理人：
身份证号：
家庭住址：
乙方于____年____月至____年____月期间在甲方就医治疗时发生医疗纠纷，在太原仲裁委员会医事纠纷调解中心的调解下，双方达成如下处理协议：(单间租房协议书)
一、双方一致同意，本协议在提请太原仲裁委员会依法仲裁后生效。
二、甲方考虑到乙方的实际情况，同意给付乙方人民币壹拾贰万伍仟元整，分三次给付。第一次、第二次、第三次、双方纠纷一次性解决，今后互不追究医疗纠纷协议书医疗纠纷协议书。
三、双方一致认为，本协议是在咨询医学和法律专家的情况下，充分了解医疗过程的`基础上，出于完全自愿的情况下达成的。
四、甲乙双方对医疗争议的基本事实没有异议。调解书生效后，双方一致同意不再就此纠纷所引起的民事责任采取其他途径提出其他权利主张。此后，双方不得以任何形式、理由诋毁对方声誉。
五、仲裁费用 元整由甲方承担。
六、本协议一式____份，双方各持一份，提交仲裁委员会一份。
甲方：__________ 乙方：__________
____年____月____日 ____年____月____日
医疗纠纷调解协议书范本8
甲方：__________
地址：__________ 联系电话：__________
乙方：__________ 性别：__________年龄：身份证号码：
住址：联系电话：
与患者关系：邮政编码
□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：
甲乙双方就患者(身份证号码：)于____年____月____日因诊断____在甲方门诊发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成本人医疗伤害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
一、
二、甲方同意一次性补偿乙方人民币____元，并全免乙方在我院____年____月____日至____年____月____日之间行相应处理的费用人民币____元医疗费用。
三、甲方在调解书生效后十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部补偿费用，乙方收到甲方给付补偿费后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。
四、乙方承诺本协议生效后，自收到甲方所给付的____元人民币补偿款之后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的责任，并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。
五、甲方如果违反本协议的约定，应向乙方支付上诉赔款的十倍人民币的'违约金;乙方如果违反本协议的约定，则除退还其依据本协议所取得的____元人民币的补偿费外，还应向甲方支付该费用的十倍人民币的违约金。
六、本协议一式贰份，甲、乙双方各持一份，贰份协议书具有同等法律效力。
七、本协议自甲、乙双方签字(盖章)起生效。
甲方：__________(盖章) 乙方：__________(盖章)(签字)(患者本人)
____年____月____日 ____年____月____日
见证人：(签字)
____年____月____日
医疗纠纷调解协议书范本9
甲方：__________医院
乙方：__________
鉴于患者____曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过友好协商解决争议。本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的'规定，在卫生协会的参与下，双方达成以下协议，共同遵照执行。
一、乙方基本情况：
姓名：__________性别：____年龄：__________身份证号码：__________
二、甲、乙双方确认如下基本事实：
三、甲方整个治疗过程中所有行为均符合国家的法律法规及治疗常规，对甲方的治疗方案，乙方明知且愿意自行承担相应风险。
四、考虑到乙方经济状况不佳，甲方出于人道主义对乙方进行如下补偿：
给予乙方一次性补偿____万元整，该补偿费用包含：
五、本协议为该纠纷的最终解决方案，在甲方依本协议支付全部款项后，甲、乙双方因医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
六、双方声明，甲、乙双方确认，本协议系双方在平等自愿基础上经过充分协商与沟通订立，对协议内容已经充分理解。
七、本协议一式两份，甲方执一份，乙方执一份，经双方签字或盖章之日起生效。
甲方：__________ 乙方(或授权代理人)：__________
日期：__________ 日期：__________
医疗纠纷调解协议书范本10
甲方：__________医院
乙方：__________
鉴于患者____曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条 协议相关数据如下：
____市____年度职工平均工资：____元。
____市____年度城镇居民平均生活费：____元。
____市城镇居民最低生活保障金：____元。
第二条 偿项目及计算方法(略)
第三条 方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条 规定的`款项。
第四条 甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条 协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。
甲方：__________ 医院乙方代表：__________
日期：__________ 日期：__________
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