矛盾纠纷调解协议书样本

2022-07-19 协议书

  在发展不断提速的社会中,男女老少都可能需要用到协议,协议具有法律效力,确立某种法律关系。到底应如何拟定协议呢?以下是小编为大家整理的矛盾纠纷调解协议书样本,欢迎大家借鉴与参考,希望对大家有所帮助。

  当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务):________

  申请人:________,男,________年________月________日出生,汉,现住________市________区________镇________村________组。职业:________厂操作工。

  被申请人:________,男,________年________月________日出生,汉,现住________市________区________镇________村________组。职业:________厂经营者。

  纠纷简要情况:________年________月________日晚7时左右,________在________厂工作时,因操作不慎被钢丝将手拉伤,造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计________万余元。________拒绝为其支付医疗费用。________在多次于其交涉未果的情况下,向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。

  经调解,自愿达成如下协议:

  1)由________承担所有的.医疗费用;

  2)________一次性补偿________误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计________万________仟元;

  3)________与________即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

  履行协议的方式、地点、期限:

  1)本协议签定之时,由________一次性支付给申请人________现金________万________仟元。

  2)在________年________月________日前,由________为________付清所有的医疗费用。

  本协议一式三份,当事人、人民调解委员会各持一份。

  当事人(签名或盖章):________

  调解员(签名):________

  ________年________月________日(人民调解委员会印)

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