在发展不断提速的社会中，男女老少都可能需要用到协议，协议具有法律效力，确立某种法律关系。到底应如何拟定协议呢？以下是小编为大家整理的矛盾纠纷调解协议书样本，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：________
申请人：________，男，________年________月________日出生，汉，现住________市________区________镇________村________组。职业：________厂操作工。
被申请人：________，男，________年________月________日出生，汉，现住________市________区________镇________村________组。职业：________厂经营者。
纠纷简要情况：________年________月________日晚7时左右，________在________厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计________万余元。________拒绝为其支付医疗费用。________在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。
经调解，自愿达成如下协议：
1）由________承担所有的.医疗费用；
2）________一次性补偿________误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计________万________仟元；
3）________与________即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限：
1）本协议签定之时，由________一次性支付给申请人________现金________万________仟元。
2）在________年________月________日前，由________为________付清所有的医疗费用。
本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人（签名或盖章）：________
调解员（签名）：________
________年________月________日（人民调解委员会印）
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