工伤简单协议书

2024-09-11 协议书

　　在不断进步的社会中，很多地方都会使用到协议书，签订协议书可解决或预防不必要的纠纷。相信很多朋友都对拟协议书感到非常苦恼吧，以下是小编精心整理的工伤简单协议书范本，希望对大家有所帮助。

　　工伤简单协议书 1

　　甲方：

　　性别：

　　身份证号码：

　　家庭住址：

　　邮政编码：_______联系电话：

　　乙方：

　　法定代表人：_______职务：

　　住所地：

　　鉴于，甲方于_______年_______月_______日在乙方工作过程中受伤一事，依据国家法律法规及地方法规等有关规定，甲、乙双方对相关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为了解决甲方工伤一次性赔偿事宜，双方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的原则，经自愿、平等协商一致，根据相关法律法规之规定，达成如下协议内容：

　　一、赔偿金额

　　1、甲、乙双方一致确认，乙方于_______年_______月_______日前已支付甲方医疗费共计币_______元(大写：_______万_______千_______百_______拾元整)。

　　2、在本协议第一条第1项确认医疗费金额的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方下列各项赔偿金：包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、护理费、住院伙食补助费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、工伤康复费、后续治疗费、辅助器械费及其他费用，共计币_______万元(大写：_______)。

　　二、付款期限

　　在本协议签订之日起，乙方可以通过现金或者银行汇付方式支付上述款项，甲方的银行帐户为：

　　三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

　　四、自本协议签订之日起，甲方自愿放弃赔偿差额的权利。

　　五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利。

　　六、本协议签订后，甲、乙双方终结有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，甲方不得另行向乙方主张任何权利，乙方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。同时，自签订本协议之日起，甲方自愿放弃就双方解除劳动关系及工伤赔偿事宜所享有的.一切仲裁、诉讼等权利。

　　七、违约责任

　　1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利率支付利息。

　　2、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或者申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、误工费、费、律师费，及其他经济损失。

　　八、以上条款，甲、乙双方自愿遵守、履行。

　　九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式两份，甲、乙双方各持一份。

　　甲方：乙方：

　　________年_______月_______日_______年_______月_______日

　　工伤简单协议书 2

　　协议人(以下简称甲方)：

　　协议人(以下简称乙方)：

　　乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日，乙方在工作时，不慎受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗____日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

　　一、由甲方一次性赔偿乙方医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计 ____元整(￥： ____元);

　　二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;

　　三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

　　四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

　　五、本协议一式两份，双方各持一份，自双方签章之日起生效。

　　甲方：乙方：

　　____年____月____日

　　工伤简单协议书 3

　　甲方：____________乙方：____________

　　甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题，经自愿、平等协商一致，签订本协议，并严格按照本协议书条款执行：

　　1、乙方于今年进入甲方维修队任职杂工员工。于______年______月______日在__市________________________工程施工时，由于乙方擅自操作抽水机并导致其右手被严重挤伤（第2—5指毁损伤）。后甲方及时送往深圳市__________人民医院理解治疗，治疗期间甲方派专人对乙方进行护理，并已支付其在工伤治疗期间的`一切费用（含医疗费）。现已愈合出院。

　　2、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职。双方经协商一致，确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款（包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用）共计人民币贰拾万元整（现金付款），以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律职责。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿职责。

　　3、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费，乙方自收到甲方的赔偿款之日搬离甲方维修队。

　　4、本协议自签订时生效。

　　甲方（签字）：____________乙方（签字按手模）：____________

　　______年______月______日______年______月______日

　　工伤简单协议书 4

　　甲方:

　　1、______，______之子

　　2、______，______之夫。身份证号码:________________

　　3、______，______之母。身份证号码:________________

　　乙方:

　　____有限职责公司

　　法定代表人:______，职务:____。

　　丙方:______，身份证号码:

　　甲方罗____之妻陈____系乙方工人，因工作原因于________年____月____日发生工伤事故，因医治无效于________年____月____日死亡。为妥善解决______死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的'原则，经协商达成协议如下:

　　一、丧葬事宜:

　　甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。(全部救治费用已由乙方支付。)

　　二、赔偿金额:

　　乙方向甲方之倪____支付赔偿金壹万元;向甲方之______、______支付赔偿金捌万陆仟元。除上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。

　　三、付款期限:

　　________年____月____日前支付______全部赔偿金壹万元，支付______、______部分赔偿金伍万元;________年____月____日前支付______、______剩余全部赔偿金叁万陆仟元。

　　三、违约职责:

　　1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

　　2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每一天50元)、公证费、律师费。

　　四、担保条款:

　　丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方带给担保。

　　甲方签字:________

　　时间:____________

　　乙方签字盖章:________

　　时间:____________

　　丙方签字:________

　　时间:____________

　　工伤简单协议书 5

　　甲方（用人单位）：_____

　　乙方（劳动者）_____ ，身份证号：_____，电话：_____

　　根据《中华人民共和国劳动法》等法律、法规的规定，用人单位与劳动者在平等、自愿的基础上，就劳动者伤残补偿事宜，达成如下协议，以共同遵守、履行。

　　第一条 _____年_____月_____日____时左右，乙方在_________做_________工作时，发生__________。经西安市人社局认定，劳动者的此次事故属于工伤事故。

　　第二条经双方充分协商，劳动者同意放弃申请工伤伤残评定的权利，由用人单位参照有关标准给予劳动者相应的一次性补偿。

　　第三条经用人单位与劳动者双方的充分协商，劳动者同意由用人单位给予其如下工伤待遇：

　　(1)医疗费及后续治疗费用为：__________ ;

　　(2)误工费(含医疗期间及出院之后的康复期)为：__________ ;

　　(3)其他费用(含住院伙食补助费、护理费、一次性伤残补助金、一次性伤残医疗补助金、一次性伤残就业补助金等)为：_______________ ;

　　(4)前述费用计人民币：_______________。

　　对于前款约定的补偿款，甲方应于本协议生效之日起____日内全额支付给劳动者，不得拖延;劳动者本人应领取该补偿款，不得委托他人代为领取，若委托他人，应提供经公证的授权委托书。

　　第四条自_____年_____月_____日起，用人单位与劳动者之间的劳动合同关系即行终止，各项社会保险关系也同时终止，双方之间也无其他任何其他债权、债务关系。劳动者应当于本协议生效之日起3日内办理解除劳动关系的相关手续(如工作交接等)。

　　第五条劳动者在本协议生效后，同意不再就此事以任何理由向用人单位主张任何补偿请求，若劳动者违反本协议的'约定，则同意由将已经收取的前述补偿费用全额退还给用人单位。

　　第六条本协议约定的前述补偿为一次性补偿，劳动者在取得补偿款后，同意不再以此为由要求用人单位支付其他费用或者补偿，也不再以此为由妨碍用人单位正常的生产经营活动，否则，应当补偿因此给用人单位造成的一切经济损失。

　　第七条本协议自双方签章之日起生效。

　　第八条本协议一式二份，用人单位执一份，劳动者执一份，具有同等法律效力。

　　第九条因本协议发生的争议，由用人单位所在地劳动争议仲裁委员会进行仲裁。

　　第十条本协议于_____年_____月_____日签订于甲方办公室。

　　用人单位(盖章)：_____

　　经办人(签字)：_______

　　劳动者(签字)：_______

　　______年__月__日

　　工伤简单协议书 6

　　甲方：_____________________

　　法定代表人：_______________

　　乙方：_______________，男，_____岁，住_______________

　　乙方于_____年_____月_____日下午__________分左右在甲方办公室打扫卫生，因地板较滑不慎在楼梯间滑倒，导致右胫腓骨骨折，甲方将乙方及时送至_______________人民医院就诊，为让乙方得到更加及时有效的治疗，甲方于_____年_____月_____日将乙方转入专业的_______________骨科医院住院治疗，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

　　1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费、护理费等各项费用共计人民币_______________元(大写：_____________________)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

　　2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、后期治疗费用、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币_______________元(大写：_____________________元整)。

　　3、本协议签订前甲方已支付_______________元，本协议签订后五日内，甲方向乙方支付人民币__________元(大写：____________________元整)

　　支付账号为：____________________

　　开户行：_____________________

　　户名：_________________________

　　4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

　　5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

　　6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的__________‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的`20%。

　　7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

　　8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

　　9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　10、本协议一式四份，甲乙双方各执二份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

　　甲方签章：________________

　　乙方签字：________________

　　______年__月__日

　　见证人：________________

　　______年__月__日

　　工伤简单协议书 7

　　甲方：_____（用人单位）

　　法定代表人：_____

　　乙方：_____（劳动者）

　　身份证号：_____

　　甲乙双方于________年____月____日签订劳动合同，合同期至________年____月____日，现甲乙双方同意解除劳动合同关系。经双方协商一致，签订本协议如下：

　　第一条乙方因________年____月____日，在______因公负伤，经治疗一段时间后，身体仍无法承受现工作的原因，乙方要求提前解除与甲方的劳动合同。经协商，双方同意自________年____月____日起解除双方的劳动合同，并由甲方给予乙方相应的补偿，并且双方的权利义务随之终止。

　　第二条双方约定甲方需要在乙方妥善办理完毕工作移交手续后，支付乙方包括工资、经济补偿金、一次性补齐伤残补助津贴、其他福利待遇共计____元人民币。风险提示：

　　经济补偿按劳动者在本单位工作的年限，每满________年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满________年的，按________年计算；不满六个月的，向劳动者支付半个月工资的`经济补偿。

　　劳动者月工资高于用人单位所在____市、设区的市级人民政府公布的本地区上年度职工月平均工资三倍的，向其支付经济补偿的标准按职工月平均工资三倍的数额支付，向其支付经济补偿的年限最高不超过________年。

　　第三条乙方妥善办理完毕工作移交手续后，甲方向乙方提供劳动合同解除的证明并办理相关退工手续。乙方自愿放弃其他所有诉求。

　　第四条本协议自双方签字后生效，双方各执一份，具有同等的法律效力。

　　甲方（盖章）：_____法定代表人:_____

　　________年____月____日

　　乙方（签字）：_____

　　________年____月____日

　　工伤简单协议书 8

　　甲方：____________

　　乙方：__________

　　乙方于______年__月__日在施工工地施工时不慎发生伤害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

　　1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

　　2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用，合计人民币__元，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

　　3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

　　4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的`权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

　　5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

　　甲方签字：____乙方签字：____

　　日期：________日期：________

　　工伤简单协议书 9

　　甲方：

　　乙方：

　　身份证号：

　　为了解决乙方工伤事宜，根据《劳动争议调解仲裁法》第四条“发生劳动争议，劳动者可以与用人单位协商，达成和解协议”和《工伤保险条例》的相关规定规定，双方本着平等协商、互谅互让的原则，经充分协商达成协议如下：

　　一、乙方为甲方聘为职工，________ 年 9月 8日乙方在工作时因自己不慎受伤。乙方经治疗现在已经花费住院费、医药费、护理费、交通费，共计 16286元(壹万陆仟贰佰捌拾六元整)，上述款项已由甲方全部支付。

　　二、乙方同意对没有完成的治疗事项自己负责。

　　三、甲乙双方一致同意：由甲方一次性赔偿给乙方工伤期间工资、交通食宿费、护理费、住院伙食补助费以及本协议签订后的后续治疗中发生的挂号费、医疗费、交通食宿费、营养费、护理费、工伤期间误工费等各项费用共计3000元(叁仟元整);该款于本协议签订日内一次性付清。

　　四、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系即为解除，双方不存在因劳动关系解除而产生的纠纷，因劳动关系解除而产生的相应权利已经包含在第三项中。

　　五、乙方领取上述各项款项后，乙方自愿放弃其他各项权利，关于本次工伤赔偿及劳动关系解除全部解决完毕，以后互不相扰。

　　六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的.其他各项权利。

　　七、以上协议的达成，完全出于甲乙双方的自愿，是真实意思的表示，不存在威胁等情况。本协议经双方签字生效，任何一方均不得以任何理由进行反反悔。本协议一式两份，双方各持一份。

　　甲方：乙方：

　　______年__月__日______年__月__日

　　工伤简单协议书 10

　　用人单位（以下简称“甲方”）：_____

　　法定代表人：_____

　　住所：_____

　　劳动者（以下简称“乙方”）：_____

　　身份证号码：_____

　　联系方式：__________

　　住址：__________

　　鉴于：

　　乙方在甲方工地工作，为甲方正式员工。乙方于_____在_____工地发生工伤事故。

　　甲乙双方经过友好协商，综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况，在合理合法、互让互凉、平等自愿的基础上，达成如下协议，以资信守：

　　第一条本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《上海市工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及相关规定的内容，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。

　　第二条乙方系甲方工地雇员，在工地受伤，经_____医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经及时支付医疗费、生活费等费用人民币_____元。

　　第三条双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿总额为人民币_____元，乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅限于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被抚养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金及来工地期间的工资等一切赔偿款。

　　第四条各方的身份情况及保证情况：

　　（一）甲方向各方陈述和保证如下：

　　1、其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司；

　　2、其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议；

　　3、本协议自签定之日起对其机构形成约束力。

　　（二）乙方向各方陈述和保证如下：

　　1、其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签定和履行本协议；

　　2、乙方在签订本协议时，已充分了解本协议处理事项，并在平等自愿的情况下签订本协议，乙方保证在收到上述赔偿款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主张其他任何补偿；

　　3、本协议自签定之日起对其构成有约束力的'义务；

　　第五条保密协议一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人隐私负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。

　　第六条其他

　　（一）本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，自双方签字盖章后生效，均具同等法律效力。

　　（二）甲乙双方约定的其他内容：_____。

　　甲方：_____（盖章）

　　乙方：_____（签章）

　　签署时间：_____

　　工伤简单协议书 11

　　甲方：

　　性别：

　　出生年月：

　　身份证码：

　　家庭住址：

　　电话：

　　乙方：______

　　法人代表：

　　鉴于甲方于______年__月__日在石家庄工地由于违反安全操作规程导致受伤一事，依照国家有关法律及石家庄地方法规等有关规定，双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是的精神，平等协商、互谅互让，依据《工伤保险条例》，达成协议如下：

　　一、赔偿金额：

　　1、甲、乙双方一致确认，乙方于______8年6月1日前已支付甲方两次住院医药费共计币￥____元，乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥_____元。

　　2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金(包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用)共计币____元整。甲方自愿放弃其他请求，双方从此无涉。

　　二、付款期限：

　　本协议第一条第2项确认的款项，在本协议签定之日即付币;______8年8月31日前付币;余款币于______8年12月31日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项，甲方的银行账户为：

　　三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

　　四、自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

　　五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

　　六、本协议签订后双方再无任何纠葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。

　　七、违约责任：

　　1、乙方迟延付款的`，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

　　2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、费、律师费。

　　八、以上条款双方均自愿遵守。

　　九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式贰份，双方各执壹份。

　　甲方：乙方：