在生活中,协议使用的频率越来越高,协议具有法律效力,确立某种法律关系。我们该怎么拟定协议呢?以下是小编整理的夫妻双方自愿离婚协议书,欢迎阅读与收藏。
夫妻双方自愿离婚协议书1
女方:,女,汉族,1970 年 月 日出生,身份证编号:,住址:佛山市顺德区大良街道。
男方:,男,汉族,1966 年 月 日出生,身份证编号:,住址:佛山市顺德区大良街道号。
第一条上列男女双方经充分协商,达成一致意见签订本离婚协议。
第二条男女双方于1996年5月1日登记结婚。双方因婚前了解不深,缺乏感情基础,婚后没有注重感情的培养,而且性格不合,已经分居很久,夫妻感情确已破裂,确已没有和好的可能,一致同意自愿离婚并共同到婚姻登记机关办理离婚手续。
第三条男女方共同财产:房产一套,位于佛山市顺德区大良街道,该房产价值伍拾伍万元;汽车一辆,车牌号码为〃,价值陆万元;号房及该套房内的一切共有家庭用品,车牌号码为〃汽车,归男方所有,男方同时给予女方补偿房价款叁拾叁万元,于办理离婚登记时一次性支付。
男方、女方专用的物品,分别属男、女方各自所有。
男方、女方共同债务有向男方姐姐借款伍万元整,由男方归还。共同的债权有贰万元整,由女方享有。若男方、女方另存有债务的,属个人债务,由其个人偿还,与另一方无关。
第四条婚生儿子,于 年 月 日出生,身份证编号。双方一致同意由女方抚养,男方应于每月的十八号前支付女方抚养费玖佰元整;儿子年满18周岁后由其选择随男方或女方生活。
第五条男方有探视儿子的权利,每周一天,时间为星期六或周日。儿子读书时寒暑假期间的探视时间,双方另行约定。
第六条男女双方签订本协议日起十天内,共同到婚姻登记机关办理离婚登记手续。
第七条离婚后,一方不得干扰对方的生活,双方不得做有损婚生儿子健康成长的事情,都有教育婚生儿子的义务。
第八条本协议一式三份,双方各执一份,一份给婚姻登记机关;自离婚登记之日起生效。
女方签名:
男方签名:
年 月 日
夫妻双方自愿离婚协议书2
男方:, 年 月 日出生,住市区(县)路号,身份证码号:。
女方:, 年 月 日出生,住市区(县)路号,身份证号:。
男女双方于 年 月 日在
民政局(办)办理结婚登记手续。因男女双方性格不合,夫妻感情确已破裂,无法继续共同生活,已无和好可能。现双方就自愿离婚事宜达成如下协议:
一、男女双方经平等协商一致自愿离婚,并于本协议签订之日共同到婚姻登记机关申请离婚登记。为避免轻率离婚、冲动离婚,维护家庭稳定,双方承诺自婚姻登记机关收到离婚登记申请之日起30日内,任何一方不愿离婚的,可撤回离婚登记申请。冷静期30日后,如不撤回离婚登记申请的,双方应当亲自共同到婚姻登记机关申请发给离婚证书。
二、男女双方承诺不存在家庭暴力等不适宜离婚冷静期的情形,自愿离婚是双方冷静思考、妥善抉择的结果,既能保障双方的离婚自由,又能保障双方作出正确抉择,男女双方综合考量并做了保护好未成年子女和双方其他家庭成员利益的相关约定。
三、男女双方承诺婚前已经履行了如实、妥善和完整的告知义务,不存在婚前隐瞒重大疾病等导致婚姻基础关系无效或者可撤销的情形。
四、子女抚养
1、男女双方婚生一子(女),姓名为,身份证号为:。
2、双方同意,儿子(女儿)由男(女)方抚养,由女(男)方每月给付固定抚养费元,于每月日前一次付清,直至孩子完成大学学历,女(男)方同意每隔
年上调固定抚养费%。孩子医疗费、学费、报班辅导费等费用,由男女双方各负担50%,女(男)方应在男(女)方出示上述费用票据后一个月内支付。
3、在不影响孩子学习、生活的情况下,女(男)方可随时探望男(女)方抚养的孩子,每月次。但应提前日通知男(女)方,协商具体地点及接送方式。孩子大于
岁后,应征求孩子的意见,在孩子同意的情况下,探望次数和时间都可适当延长,但最长应不超过次
天。若男(女)方无正当理由,妨碍女(男)方行使探望权的,应向男(女)方支付元的赔偿金。
4、目前存于账户的钱及归孩子所有,在本协议签订之日,应将银行卡交给女(男)方保管,女(男)方保证应为孩子利益而使用,不得擅自挪作他用。
五、财产分割
1、存款。男女双方婚姻关系存续期间,今尚共有存款元,分别是:男方账户元,女方账户元,双方同意,男(女)方在本协议签订之日起3日内给女(男)方
元。
2、房产。男女双方有夫妻共同所有的坐落在路小区单元室商品房一套,价值人民币万元,现协商归女方(男方)所有,由女方(男方)一次性给付男方
(女方)现金万元,此款在本协议签订后的日内付清;此房内的家用电器及家俱归女方(男方
)所有。产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理,男(女)方必须协助女(男)方办理变更的一切手续,过户费用由女(男)方承担。
3、户口。男(女)方应在领取离婚证书之日起个月内将户口迁出。
4、车辆。男女双方目前有牌汽车一辆,车牌号为,登记在男(女)方名下,该车辆离婚后由男(女)方所有,男(女)方一次性补偿
元给女(男)方,于签订本协议之日起日内一次付清,女(男)方在收到补偿款后一个月内配合男(女)方办理变更登记手续。
5、股权。男方持有的公司%股权,在离婚后仍归男方所有,男方就此向女方支付人民币元补偿款,该款项于双方领取离婚证之日起
日内一次性支付完毕。
6、虚拟财产。各网络平台具有财产权益的网络账号归男(女)方所有,并可以继续使用原有名称,男(女)方每个季度或年度向女(男)方支付不低于对应的收益
元,且每年底应按照平台官方统计收入的%向女(男)方分红。
六、债务分割
男女双方确认,以下债务为夫妻共同债务:
1、年月向借款万元;
2、年月向借款万元;3、年月向借款万元。
上述夫妻共同债务,到期后双方各承担50%。今后若发现其余债务,在谁名下的债务由自己承担,与另一方无关。若因男(女)方对外借款导致对方承担责任的,一方在支付完毕后可随时向对方全额追偿,逾期支付的,应按年利率
%支付利息。
七、不得转移隐瞒财产
本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产,或在签订本协议之前二年内有转移、抽逃财产的,另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额,并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任,虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。
八、违约责任
任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的,应按照年利率 %支付违约金,并赔偿对方因此遭受的其他损失(包括但不限于诉讼费、律师费、公证费、鉴定费、评估费、差旅费等)。九、送达地址
本协议载明的男女双方通讯地址可作为送达催款函、对账单、法院送达诉讼文书的地址,因载明的地址有误或未及时告知变更后的地址,导致相关文书及诉讼文书未能实际被接收的、邮寄送达的,相关文书及诉讼文书退回之日即视为送达之日。
男方地址:
女方地址:
十、管辖约定
如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向人民法院起诉。
十一、协议份数及生效
本协议一式三份,自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效。双方各执一份,一份交婚姻登记机关备案。
男方:
年 月 日
女方:
年 月 日
夫妻双方自愿离婚协议书3
甲方: , 年 月 日出生, 族,现居住 ,身份证号码: 。
女方: , 年 月 日出生, 族,现居住 ,身份证号码: 。
双方于 年 月 日在 的民政部门登记结婚,现因男女双方感情不和,自愿离婚,经双方协商一致,对有关事项,依照《婚姻法》的规定达成如下协议:
一、男方 与女方 自愿离婚。
二、子女的抚养:
双方于 年 月 日生育有 ,取名 ,离婚后 直接抚养生活,由 每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费) 元,在每月1日前付清,直到孩子完成高中教育,高中教育阶段后的有关费用双方日后重新协商。
三、夫妻共同财产的分割:
夫妻双方婚后购有 ,离婚后,该套房屋归女方所有。
夫妻双方共有房屋内的家用电器及家具等,离婚后归 所有。
四、债权债务等
夫妻无共同债权及债务。
五、离婚后,由 补偿 人民币 元。
六、双方各自名下的其它私人财产(如首饰、衣服等)归各自所有。
上述协议事项,双方保证切实履行,协议内容如有隐瞒、欺骗,责任自负。
立协议人:
男方:
女方:
年 月 日
夫妻双方自愿离婚协议书4
南方:
女方:
男方 与女方 现因夫妻感情彻底破裂自愿离婚,经双方商定,对有关事项达成以下协议:
一、双方婚生女 由男方抚养,女方每月 日前支付共计 元人民币抚养费。女方每月逢双周 上午 点到男方处接孩子探视,于当日下午 点之前送回男方住处。
二、双方共同财产分割方案如下:
夫妻双方共有的位于 市 路 弄 号 室房屋登记在双方名下,系双方共同财产。现双方约定:
离婚后,该套房屋归男方所有,女方配合男方办理产权变更登记手续。因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费由男方承担。
为保障子女的居住和生活环境,女方放弃该套房产的共同财产分割折价款。
三、女方自愿自筹 元人民币作为父母义务抚养子女期间的医疗费用,若以上钱款不足以支付以上医疗费用,超出 部分,由男方承担。
四、双方各自名下的其它财产归各自所有。
五、妻双方在婚姻关系存续期间内无其它共同债权债务;个人名下的债权债务离婚后由各自享有和承担。
上述协议事项,双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。
立协议人:
男方: (签字)
女方: (签字)
年 月 日
夫妻双方自愿离婚协议书5
甲方:________, 男,____年____月____日出生,汉族,住____市____路____号。身份证号:____________
乙方:________, 女,____年____月____日出生,汉族,住____市____路____号。身份证号:____________
甲、乙双方于____年____月____日在____区人民政府办理结婚登记手续。婚后于 ____年____月____日生育一儿子,名________。因双方性格不合生活习惯不同等无法共同生活,夫妻感情完全破裂,已无和好可能,现双方就自愿离婚一事达成如下协议:
一、甲、乙双方自愿离婚。
二、甲、乙双方共育之子________抚养权归女方所有,现居住男方父母家里,男女双方对孩子有任意探视权,对方不得干涉,而女方对孩子有抚养责任,离婚后男方父母照顾孩子过程中所产生的费用由男女双方平均承担。
三、夫妻共同财产的处理:
1、存款:双方婚后无积蓄,不存在存款分割问题。
2、房屋:
A:夫妻婚后购有坐落在________市________区________路 ____________房一套,合同价人民币_______万元。购房时以甲方为主贷人贷款___万元,现尚剩余贷款本金___万元。该房购买时首付 万元,买房时向男方父母借款_____万元。该房屋离婚后进行变卖处理。
房子还没正式收房,无家电及家具用品等分割。
B:变卖房产所得款分割如下:首先偿还男女双方买房时向男方父母的借款。从离婚正式生效次月起,男方继续负责房货,待房屋变卖后,从变卖所得款里偿还男方自离婚次月起所付房屋贷款。余下由男女双方进行平均分配。
C:房产变卖期限不得超过20xx年12月12日。
4、其他财产:
双方各自无其他财产。
双方各自的私人生活用品归各自所有。双方结婚时无首饰等物品,不存在归还问题。
三、债务的处理:
双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债权和债务,如婚姻关系存续期间任何一方对外负有债权的,无论何时发现,另一方均有权平分;如对外负有债务的,则由负债方自行承担。
四、此协议乃甲、乙双方共同协商并按双方个人意愿而立。
甲方:________ 女方:________
___年___月____日 ___年___月____日
夫妻双方自愿离婚协议书6
男方:
女方:
男方与女方现因夫妻感情彻底破裂自愿离婚,经双方商定,对有关事项达成以下协议:
1、双方婚生女 由男方抚养,女方每月 日前支付共计 元人民币抚养费。女方每月逢双周周六上午九点到男方处接孩子探视,于当日下午七点之前送回男方住处。
2、双方共同财产分割方案如下:
夫妻双方共有的位于 市 路 弄 号 室房屋登记在双方名下,系双方共同财产。现双方约定:
离婚后,该套房屋归男方所有,女方配合男方办理产权变更登记手续。因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费由男方承担。
为保障子女的居住和生活环境,女方放弃该套房产的共同财产分割折价款。
3、女方自愿自筹 元人民币作为父母义务抚养子女期间的医疗费用,若以上钱款不足以支付以上医疗费用,超出 部分,由男方承担。
4、双方各自名下的其它财产归各自所有。
5、夫妻双方在婚姻关系存续期间内无其它共同债权债务;个人名下的债权债务离婚后由各自享有和承担。
上述协议事项,双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。
(本协议一式三份,当事人双方各执一份,交婚姻登记机关存档备案一份)
注:本协议书范本为 地区民政局统一格式。
立协议人: 。
男方: 女方:
年 月 日 年 月 日
夫妻双方自愿离婚协议书7
男方:王 ,汉族,25岁, 省 县 乡 村人,住本村。
女方:肖 ,汉族,23岁, 省 县 乡 村人,住本村。
男女双方19 年9月1日结婚,19 年12月生一女孩王 ,现就离婚事议达成如下农村离婚协议书范本,供双方遵照执行:
1、男女双方都同意离婚。
2、婚生女王 跟随男方王 共同生活,女方肖 每月给付生活费300元,以现金形式每月5日前给付,男方保证女方每月至少可探望女儿一次,时间定为每月最后一个星期日,由女方负责接送。
3、夫妻共同财产中电视机一台( 29#),冰箱一台( 双门210L),洗衣机一台( 全自动)、组合音响一套归女方李 所有;组合家具一套(床、床头柜、大衣柜、梳妆台)、沙发一套、茶几一个、床上用品一套、厨具一套(包括锅、碗、液化汽灶及抽油烟机)归男方所有;各人衣服归个人所有,个人生活用品(女方首饰、化妆品、男方剃须刀等)归个人所有。无共同债务。
4、夫妻双方不存在生活困难需要帮助的情况。
5、此农村离婚协议书范本一式三份,男女双方各持一份,交婚姻登记机关一份。自双方签字后生效。
男方:张 (签字,按手印)女方:李 (签字,按手印)
20 年 月 日20 年 月 日
农村离婚协议书范本中不适用协议离婚的情形:
(一)一方要求离婚的;
(二)双方要求离婚,但是对子女抚养、夫妻一方生活困难的经济帮助、财产及债务处理等事项未达成协议的;
(三)一方或者双方当事人为限制民事行为能力或者无民事行为能力的;
(四)未办理结婚登记的。
对于以上情形,当事人可以依法向人民法院提起诉讼。
夫妻双方自愿离婚协议书8
协议人男方:
身份证号码:
户籍住址: (必须户口薄首页地址)
电话号码:
协议人女方:
身份证号码:
户籍住址: (必须户口薄首页地址)
电话号码:
男女双方于 年 月 日在 婚姻登记处办理登记注册,结婚证号码: 。于 年 月 日生下孩子 。兹因双方性格不合而导致夫妻感情彻底破裂,无法继续共同生活。经双方协商一致,同意签订如下离婚协议:
一、男女双方自愿解除婚姻关系,女方离婚时确认无怀孕。
二、婚生儿子(女儿) 的抚养权归男方(或女方),抚养费也由男方(或女方)负责承担,直至儿子(女儿) 成人独立生活为止,女方(或男方)有探视权。
三、离婚后男女双方没有共同财产分割。
四、离婚时男女双方互不给予经济补偿。
五、男女双方没有共同债权、债务。双方各自债权、债务由各人享有和承担。离婚后如发生在婚姻存续期间的债权或债务纠纷由责任人负责。
六、此协议书未尽事宜由男女双方共同协商解决。
七、此协议书是男女双方自愿签订,自取得《离婚证》之日生效,对双方均具有法律约束力,违约方应承担法律责任。
八、此协议书一式三份。男女双方各自保留一份,由婚姻登记管理机关存档一份。
九、如本协议生效后在执行过程中发生争议,双方应当协商解决,协商不成,任何一方均可在当地法院起诉。
我们自愿离婚,双方均具有完全民事行为能力,完全同意本协议书的各项安排,亦无其它不同意见。
离婚人男方:女方:
年 月 日
夫妻双方自愿离婚协议书9
男方:某某,男,汉族,xx年xx月xx日生,住xx,身份证号码:
女方:某某,女,汉族,xx年xx月xx日生,住xx,身份证号码:
男方与女方于xx年xx月认识,于xx年xx月xx日在xx地登记结婚,婚后于xx年xx月xx日生育一儿子/女儿,名xx。因xx致使夫妻感情确已破裂,已无和好可能,现经夫妻双方自愿协商达成一致意见,订立离婚协议如下:
一、男女双方自愿离婚。
二、子女抚养、抚养费及探望权:
儿子/女儿xx由女方抚养,随同女方生活,抚养费由男方全部负责,男方应于xx年xx月xx日前一次性支付xx元给女方作为女儿的抚养费(/男方每月支付抚养费xx元,男方应于每月的1-5日前将女儿的抚养费交到女方手中或指定的xx银行帐号:)。
在不影响孩子学习、生活的`情况下,男方可探望女方抚养的孩子。(/男方每月可探望女儿一次或带女儿外出游玩,但应提前通知女方,女方应保证男方每月探望的时间不少于一天。)
三、夫妻共同财产的处理:
⑴存款:双方名下现有银行存款共xx元,双方各分一半,为xx元。分配方式:各自名下的存款保持不变,但男方/女方应于xx年xx月xx日前一次性支付xx元给女方/男方。
⑵房屋:夫妻共同所有的位于xxx的房地产所有权归女方所有,xx房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理,男方必须协助女方办理变更的一切手续,过户费用由女方负责。女方应于xx年xx月xx日前一次性补偿房屋差价xx元给男方。
⑶其他财产:婚前双方各自的财产归各自所有,男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)。
四、债务的处理:
双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务,任何一方如对外负有债务的,由负债方自行承担。
五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任:
双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外,并无其他财产,任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。
本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产,或在签订本协议之前xx二年内有转移、抽逃财产的,另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额,并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任,虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。
六、经济帮助及精神损害赔偿:
因女方生活困难,男方同意一次性支付补偿经济帮助金给女方。鉴于男方要求离婚的原因,男方应一次性补偿女方精神损害费xx元。上述男方应支付的款项,均应于xx年xx月xx日前支付完毕。
七、违约责任的约定:
任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的,应付违约金xx元给对方(/按xx支付违约金)。
八、协议生效时间的约定:
本协议一式三份,自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效,男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。
九、如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向xxx人民法院起诉。
男方签名:xx
女方签名:xx
年xx月xx日xx年xx月xx日
夫妻双方自愿离婚协议书10
协议人: ,男, 年 月 日出生,汉族,住 市 路 号
协议人: ,女、 年 月 日出生,汉族,住 市 路 号
协议人双方子 年 月 日在 区办理结婚登记。因双方性格不合无法共同生活,就自愿离婚一事达成如下协议:
一、 与 自愿离婚。
二、 后于 路 号有一套房,合同人民币 万元,现值人民币 万元。购房时男方为主贷人,贷款 万元,现剩贷款 万元未还。现协商该套房产归女方所有,由女方付给男方 万元房屋款,分两年3次还清。
1、办理完离婚当天支付人民币 万元;
2、办离婚手续当年支付给男方 万元。
3、办离婚手续次年支付给男方 万元。
若女方未按时支付,每超一日按逾期日万分之五计算。
在女方支付完房款后,男方有义务配合女方办理贷款人变更手续,以及产权变更手续,若男方不配合女方办理,给女方带来的损失,由男方双方补偿。
三、 共同债权及债务。
四、双方离婚后,孩子 由女方抚养,男方每月支付给女方 元的抚养费、在每月 日前支付,直到孩子18岁,完成高中教育阶段为止。
五、男方可在每月 日接儿子到其居住地,于 日早上 点送回 居住地。如临时或春节探望,可提前一天与 协商,达成一致后可按协协议进行探望。
本协议一式叁份,离婚 执一份,民政局存档一份,在双方签字后,并经婚姻登记机关办理离婚手续后立即生效。
协议人: 协议人:
年 月 日 年 月 日
夫妻双方自愿离婚协议书11
男方(以下简称甲方):
女方(以下简称乙方):
甲乙双方于 年 月 日经登记结婚。现鉴于双方夫妻感情确已破裂,经协商一致,就离婚相关事宜达成如下协议。
1、现双方一致同意解除婚姻关系。
2、夫妻共同财产及分割:
(1)夫妻共同财产主要为登记产权人为 、 的位于 市 区 村 的商品房(套内面积约为 平方米),含装饰装修。
(2)对财产分割的意见
1)甲乙双方的婚前财产及夫妻关系存续期间的个人财产归各自所有,双方对各自所有物并无争议;
2)乙方同意甲方独自享有位于 市 区 的商品房 %的产权(含家具家电等);甲方补偿乙方人民币 万元(大写: 万元整)。
3、双方婚生女儿 由乙方负责抚养(即跟随其共同生活),甲方按月支付小孩抚养费 元。
4、办理离婚登记手续后,乙方应无条件配合
5、双方一致确认
没有夫妻共同债务。双方自行承担对外所欠债务,若有任何第三人向双方主张共同债权,对外负债的名义债务人应赔偿因此给夫妻另一方造成的所有损失。
6、双方应于本协议签署后 日内共同到婚姻登记机关办理离婚登记。
7、本协议经各方签字后生效,一式 份,双方各执 份,另一份留存民政部门。
男方:
女方:
年 月 日
年 月 日
夫妻双方自愿离婚协议书12
协议人: ,男, 年 月 日出生,汉族,住 市 路 号
协议人: ,女、 年 月 日出生,汉族,住 市 路 号
协议人双方子 年 月 日在 区办理结婚登记。因双方性格不合无法共同生活,就自愿离婚一事达成如下协议:
一、 与 自愿离婚。
二、 后于 路 号有一套房,合同人 万元,现值人 万元。购房时男方为主贷人,贷款 万元,现剩贷款 万元未还。现协商该套房产归女方所有,由女方付给男方 万元房屋款,分两年3次还清。
1、办理完离婚当天支付人 万元;
2、办离婚手续当年支付给男方 万元。
3、办离婚手续次年支付给男方 万元。
若女方未按时支付,每超一日按逾期日万分之五计算。
在女方支付完房款后,男方有义务配合女方办理贷款人变更手续,以及产权变更手续,若男方不配合女方办理,给女方带来的损失,由男方双方补偿。
三、 共同债权及债务。
四、双方离婚后,孩子 由女方抚养,男方每月支付给女方 元的抚养费、在每月 日前支付,直到孩子18岁,完成高中教育阶段为止。
五、男方可在每月 日接儿子到其居住地,于 日早上 点送回 居住地。如临时或春节探望,可提前一天与 协商,达成一致后可按协协议进行探望。
本协议一式叁份,离婚 执一份, 局存档一份,在双方签字后,并经婚姻登记机关办理离婚手续后立即生效。
协议人:
协议人:
年 月 日
年 月 日
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