医疗事故致人死亡赔偿协议

2022-08-03 协议书

  现如今,需要使用协议的场合越来越多,签订协议能够最大程度的保障自己的合法权利。写协议需要注意哪些问题呢?以下是小编为大家整理的医疗事故致人死亡赔偿协议范本,欢迎阅读与收藏。

  甲方:________(医疗机构)

  乙方:____________(患方)

  甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

  一、患者基本情况:

  姓名:_________年龄:______性别:_____籍贯:__________住址:________

  身份证号:________住院号:_______

  疾病诊断:______________

  治疗结果:______________

  二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级:____________

  三、医疗事故原因:_________

  四、赔偿数额

  1、医疗费:__________元;

  2、误工费:__________元;

  3、住院伙食补助费:__________元;

  4、陪护费:__________元;

  5、残疾生活补助费:__________元;

  6、残疾用具费:__________元;

  7、丧葬费:__________元;

  8、被抚养人生活费:__________元;

  9、交通费:__________元;

  10、住宿费:__________元;

  11、精神损害抚慰金:__________元;

  12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:__________元(不超过2人)

  合计:__________元

  五、赔偿款给付时间:_____________

  六、违约责任

  七、其他

  八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

  甲方:_____________乙方:____________

  代理人:___________代理人:__________

  日期:_____________日期:____________

  见证人:___________日期:____________

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