随着社会一步步向前发展，大家逐渐认识到协议书的重要性，签订协议书是解决纠纷的保障。一般协议书是怎么起草的呢？下面是小编为大家整理的安全协议书9篇，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
安全协议书 篇1
甲方：二十三冶建设集团二公司 消防分公司 格力项目部
乙方：同志 工种：
根据公司职业健康安全管理程序文件精神，结合本工程项目部作业特点，保证工程顺利安全施工，维护和保证职工的安全及身心健康，杜绝意外伤亡事故的发生，按照项目部有关规定特立本协议：
1、所有新调人员（含临时工）在人事部报到后，必须接受安全部门组织的各项安全教育、培训和学习并经考试合格后签订本协议，方可上岗。
2、施工作业时必须遵守国家相关安全法律法规、操作程序、项目部及业主安全生产管理制度规定的相关条款。
3、进入施工现场必须正确穿戴好劳保用品，正确戴好安全帽，2米以上作业人员系好安全带，扣好保险绳。
4、乙方人员必须严格遵守甲方及业主的消防安全规章制度。焊工作业人（含气焊割作业人员），作业前要有消防安全意思，须将附近或下方易燃物品清出五米以外方可施工，保持防火安全距离。
5、乙方作业人员不得在危险区域休息。
6、施工作业时必须服从甲方及项目部的安全监督、检查，做到及时整改。
7、施工时严禁穿戴短袖衣、拖鞋、高跟鞋及酒后进场作业。严禁随地大小便。
8、乙方严守本职岗位，严禁乱动乱用现场与本人作业无关的设备。凡因乙方违规行为所造成的人员伤害事故均由乙方自负。如在施工过程中有违章现象造
成事故发生的，造成本人或他人、设备有损失的，责任由违反者承担，事故严重将追究法律责任。
9、乙方有义务协助安全部门张挂和维护现场的有关安全设施，发现隐患及时上报整改并参加整改工作。
10、施工工地其生活区内不得聚众闹亊或打架斗殴等违法违规现象，如有违反项目部将严肃处理，情节严重重的将移送公安部门处理。
11、未尽事宜参照本公司及项目部的有关规章制度执行。
本协议一式二份，甲乙各执一份，双方签字生效。
甲方代表（章）： 乙方签名（章）：
年月日 年月日
安全协议书 篇2
总承包单位（甲方）：
分承包单位（乙方）：
为了全面贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”的方针和全面履行甲、乙双方签订的建设工程分包合同内容，进一步明确在施工过程中甲、乙双方的安全责任，保护施工人员的安全和健康，防止各类伤亡事故的发生，依据《建筑法》《安全生产法》《建设工程安全生产条例》和消防工作条例及有关法律，法规等签订本协议。
本协议为合同补充条款，在双方签订施工合同的同时签订本协议，经双方签字盖章后生效，与合同具有同等法律效力，双方应认真执行。
一、承包工程项目：
1、工程项目名称：西安高科4号地块B标段工程
2、工程地址：西安市灞桥区纺渭路北段
3、承包范围：
4、承包方式：
二：工程项目期限：
自 年 月 日至 年 月 日完工为止。
三、协议内容：
1、凡乙方承建的工程项目中职工人身安全和生活设施、生产设施，机电设备及施工安全等。
2、目标管理承包内容
1）坚持实现“五无”即无死亡事故，无重大伤害事故，无重大设备事故，无重大生产性火灾事故，无中毒倒塌等事故的发生；
2）执行建设工程安全标准和技术规范，现场自检合格率100%，优良率60%以上，并积极创建省优质工程长安杯及省级文明工地。
四、甲方安全责任
1）项目经理是项目安全生产的第一负责人，必须认真贯彻执行国家和地方有关安全法规、规范、标准，严格按文明安全工地标准组织施工生产。确保实现安全控制指标和实现文明安全工地达标计划。
2）建立健全安全生产管理保证体系，根据安全生产组织标准和工程建设规模设置安全生产机构，配备安全检查人员，并设置5～7人（含分包）的安全生产委员会或安全生产领导小组，定期召开安全生产会议（每月不少于一次），负责对本工程项目安全生产工作的重大事项及时做出决策，组织督促检查实施，并将分包的安全人员纳入总包管理，统一活动。
3）在编制、审批施工组织设计或施工方案和冬雨期施工措施时，必须同时编制、审批安全技术措施，如改变原方案时必须重新报批，并经常检查措施、方案的执行情况，对于无措施、无交底或针对性不强的，不准组织施工。
4）工程项目经理部的有关负责人、施工管理人员、必须经当地政府安全培训、并取得资格证书才有资格上岗。
5）强化安全教育，除对全员进行安全技术知识和安全意识教育外，要强化分包新入场人员的“三级安全教育”，同时要坚持转场和调换工种的安全教育，并做好记录、登记建档工作。
6）根据工程进度情况除进行不定期、季节性的安全检查外，工程项目经理部每半月由项目执行经理组织一次检查，每周由安全部门组织各分包方进行专业（或全面）检查。对查到的隐患，责成分包和有关人员立即或限期进行消项整改。
7）项目部实行“总包方统一管理，分包方各负其责”的施工现场管理体制，负责对建设单位、分包单位和上级各部门或政府部门的综合协调管理工作。工程项目经理对施工现场的管理工作负全面领导责任。
五、乙方安全责任
1）乙方的项目经理、主管副经理是分承包范围内安全生产管理工作的第一责任人，必须认真贯彻执行国家的有关法律法规、标准和甲方的有关决定和指示，按甲方的要求组织施工。
2）建立健全安全保证体系。根据安全生产组织标准设置安全机构，配备安全检查人员，每50人要配备一名专职安全员，不足50人的要设兼职安全员。并接受甲方安全部门的业务管理。
3）乙方在编制分包项目或单项作业的施工方案或冬雨期方案措施时，必须同时编制安全消防技术措施，并经甲方审批后方可实施，如改变原方案时必须重新报批。
4）乙方必须执行逐级安全技术交底制度和班、组长班前安全讲话制度，并跟踪检查管理。乙方必须按规定执行安全防护设施、设备验收制度，并履行书面验收手续，建档存查。
5）乙方必须接受甲方及其上级主管部门的各种安全检查并接受奖罚。在生产例会上应先检查、汇报安全生产情况。在施工生产过程中切实把好安全教育、检查、措施、交底、防护、文明、验收等七关，做到预防为主。
6）强化安全教育，除对全体施工人员进行经常性的安全教育外，对新入场人员必须进行三级安全教育培训，做到持证上岗，同时要坚持转场和调换工种的安全教育；特种作业人员必须经过专业安全技术培训考核，持有效证件上岗。
7）乙方必须按甲方的要求实行重点劳动防护用品定点厂家产品采购、使用制度，对个人劳动防护用品实行定期、定量供应制。并严格按规定要求配戴。
8）乙方在承包范围内由于管理不当而发生的自身安全事故或造成伤害其他人安全事故应负全部责任，所造成的一切经济损失及后果由乙方自负。
9）乙方发生因工伤亡事故，要立即用最快捷的方式向甲方报告，并积级组织抢救伤员，保护好现场，如因抢救伤员必须移动现场设备、设施者要做出记录或拍照。
10）若乙方对安全管理纰漏多，施工现场管理混乱的除进行罚款处理外，对问题严重、屡禁不改，甚至不服管理的，予以解除施工合同。
六、本协议所订的各项规定适用于立协单位双方，如与国家和省市的有关法规不符合的，应按国家和省市的有关规定执行。
七、本协议经立协双方单位签字盖章有效，作为合同正本的附件，一式两份，甲乙双方各执一份。
八、本协议与工程合同同日生效，甲乙双方必须严格执行，由于违反本协议而造成伤亡事故，由违约方承担一切经济损失。
发包方（甲方）章 承包方（乙方）章
负责人： 负责人：
委托代理人： 委托代理人：
年 月 日 年 月 日
安全协议书 篇3
甲方：XXXXXXXXXXXX项目部（以下简称甲方）
乙方：XXXXXXXXXXXX有限公司（以下简称乙方）
工程名称：活动板房拆装
根据《中华人民共和国安全生产法》等相关文件规定；为保证双方安全生产，不留安全隐患，杜绝安全事故发生，明确各自的安全职责义务，同时结合现场施工实际情况，为落实双方安全生产责任，经双方协商同意签订如下安全生产协议：
一、乙方作业人员进场后必须保证文明施工，不可随意丢弃垃圾，确保附近范围的环保卫生。
二、乙方作业人员在施工现场必须配合甲方的安全管理；乙方必须在现场配备一个安全指挥管理人员。
三、乙方负责对拆装作业人员进行安全交底、培训教育，特种作业人员必须持证上岗。
四、乙方作业人员必须配备齐全的劳保用品，正确使用安全帽、安全绳等安全防护用品。
五、乙方作业人员入场后负责活动板房区域拆装施工，不得进入甲方施工生产区。
六、乙方现场作业必须做好消防工作；临时用电配备专业持证的电工，与甲方电工进行协调后方可接电。
七、乙方应
加强现场作业人员的安全教育管理，严格遵守法
律法规和协议条款，如有违反协议条款及违章指挥、作业等造成的自身伤害事故，一切责任由乙方承担。
八、双方现场协调联系人
XXXXXXXXXXXX项目部现场协调联系人：
姓名： 职务： 电话：
XXXXXXXXXXXX有限公司：
姓名： 职务： 电话：
九、本协议书为拆装合同安全作业补充协议。
本协议一式两份，自双方签字之日生效，工程完工后自行失效。
甲方：XXXXXXXXXXXXXX项目部项目部（章）
甲方施工负责人： 日期： 年 月 日
乙方：XXXXXXXXXX有限公司（章）
乙方施工负责人： 日期： 年 月 日
安全协议书 篇4
为了认真贯彻”安全第一、预防为主、综合治理”的方针，积极 预防安全生产事故发生，保障职工生命安全与身心健康，创造和谐、安全、文明的校园环境，特制定以下安全责任协议书。
1.协助学校党政领导专门处理各种事务性工作，负责学校办公室工作和办公室工作的.安全。
2.根据上级部门的要求和学校年度工作部署，在办公室工作计划中制定相关的安全教育、安全管理计划，实行安全工作责任制和安全事故问责制。
3.根据学校工作部署，认真贯彻执行党的方针、政策，严守秘密，及时消除办公室工作的安全隐患。
4.开展文件的签收、处理、整理装订的安全管理、安全保护工作，禁止文件非行政程序上送下达。
5.开展办公室工作过程中的安全教育、安全管理和安全保护工作。
6.严格按照校长关于做好文件起草的要求，开展文件起草安全管理工作，禁止文件内容外泄，杜绝文件起草工作责任事故的发生。
7.严格按照校长关于做好印章保管、证明出具、档案保存的工作要求，开展学校公章、证明出具的安全管理工作，杜绝公章加盖、证明出具、档案保存的责任事故发生。
8.开展本部门消防工作，做好本部门办公室及所管功能处室的硬件安全管理、安全保护，杜绝本部门办公室及所管功能处室门窗水电等硬件方面的责任事故。
9.建立健全各项安全管理制度、安全工作职责、安全操作规程。各类资料进入档案室，必须严格登记制度、借还制度，机密资料、人事档案严防丢失、严防泄密事件的发生。
10.要加强档案室防火、防盗、防潮、防光、防虫、防鼠、防尘的管理，以维护珍贵档案资料的安全。
11.对打印机要严格管理，加强安全意识，不得接受私人特别是非法宣传的打印件。严格登记打印签字手续。
12.配合学校有关部门开展学校应急工作。认真贯彻校长的安全工作指示，按时按量按质完成校长布置的其他安全工作任务。
13.本责任书自签字之日起生效。
校长（签字）： 年 月 日
办公室主任（签字）： 年 月 日
安全协议书 篇5
甲方：**市XX医院
地址：**市
法定代表人：XXX
乙方：******，男，****年*月*日生，
现住：
身份证号：
法定代理人：***，女，****年*月*日生，
住址同上，系***之生母。身份证号：
患者XX，X性，XX岁，于XXXX年X月X日因“”来甲方处XX科就诊。
……
乙方来甲方处提出对患者家属给予一定经济补助，但拒绝病患进行医疗事故鉴定，并认同甲方关于XXX不属于医疗事故的观点，为不影响甲方正常医疗秩序，甲方考虑到乙方经济困难，同意给予一定补助，乙方认同此纠纷不属于医疗差错事故，经双方协商，自愿达成如下协议共同遵守：
1、甲方给予乙方经济补助人民币XX元(￥00元)，该补助费包含乙方的医疗费、误工及生活补助等一切费用。在本协议依法签订生效后由甲方一次性支付给乙方。
2、本协议构成甲乙双方就本案医疗争议达成的最终处理协议，取代以前双方所有的往来信函(包括电子邮件、传真)、谈判、会谈、电话交谈、备忘录等。达成本协议书后，乙方不得再纠缠、扰乱甲方正常的办公秩序，不得再提出任何经济补助要求，双方之间纠纷全部处理完毕。
3、甲乙双方确认，本协议系双方充分协商的结果。在此过程中，不存在任何欺诈、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危等情形。
4、自本协议生效之日起，乙方、乙方委托代理人及乙方的其他亲属，不得向包括新闻媒体在内的任何第三方透露双方的医疗争议及本协议内容。
5、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力，自甲、乙双方签字盖章之日起生效。
甲方：****医院(盖章)
授权代表(签字)：
乙方：
法定代理人(签字并捺手印)：
xxxx年x月x日
安全协议书 篇6
甲方：XX
乙方：XX
经甲乙双方充分协商，在平等自愿、协商一致的情况下，就乙方在甲方工作时间内及从事垃圾清运过程中的相关事宜，达成如下免责协议：
一、乙方使用驾驶甲方提供的电动三轮车辆，不得转借他人使用，不得私自开出与工作范围以外的场地，如发生，一切责任将由乙方承担，甲方不承担任何责任。
二、甲方提供的电动三轮车，乙方负责保养维护和清洗，如出现人为损坏，修理费用由乙方自行承担，甲方有权监督乙方正确使用车辆的权利。
三、甲方有权对乙方在使用车辆期间的违规行为，做出具体处理措施。乙方应无条件执行。
四、乙方因自身原因常年患病，且血压较高和心脏疾病。如突发疾病造成任何意外和事故，甲方不承担任何法律责任。所产生的一切后果由乙方全部承担。
五、本协议书双方签字后产生法律效力，未尽事宜，双方协商解决。协议一式两份，甲乙双方各执一份，以做法律之依据。
甲方：XXX年X月X日乙方：X年X月X日
安全协议书 篇7
为坚决贯彻《中华人民共和国消防法》的实施和执行，落实“预防为主，防消结合”的消防方针，严格消防监督管理，加强消防管理力度，防止火灾发生，减少火灾损失，保障新世界“梦湖香郡”别墅社区(简称本社区)的正常生活秩序及人员、财产的安全，甲乙双方根据《中华人民共和国消防法》及武汉市地方消防安全法规的要求，特签订本消防安全协议书，具体约定如下：
一、根据“谁主管、谁负责”的消防责任界定原则，甲方将本社区属乙方购买所有或居住的梦澜轩 幢住宅房屋范围的消防安全保障工作分割委托给乙方负责。
二、甲方责任义务：
1. 负责本社区消防安全防范的组织工作，定期开展消防安全知识宣传和消防逃生演习活动，定期安排防火检查，对火灾隐患及时上报或整改。
2. 负责本社区公共消防设施设备的管理维护工作，贯彻执行各项消防管理规定，认真落实安全管理措施。
3. 负责在本社区发生火警时及时组织扑救和协助政府消防部门进行消防灭火施救工作。
4. 其它作为本社区物业管理企业所应承担的消防责任义务。
三、乙方责任义务：
1. 积极支持配合和参加甲方组织的消防安全防范活动，自觉培养消防意识宣传消防重要性。
2. 不在所属住宅房屋或车辆内贮藏保存易燃易爆危险物品。
3. 不违规使用电器、不超容量用电和不违规使用液化气、管道煤气等燃气具。
4. 教育和培养家庭成员特别是小孩学习消防逃生技能、会报警、不玩火和不燃放烟花爆竹。
5. 遵守装修工程消防安全管理规定和工程施工安全技术规范。
6. 在有火警紧急情况下能冷静准确向119报警并灭火、指引和协助他人逃生。
7. 其它作为本社区业主或住户所应承担的消防责任义务。
四、甲乙双方对上述各项消防安全管理责任义务应认真执行，若有违反，承担相关法律后果。
五、本协议未尽事宜，可由双方约定签订补充协议。补充协议与本协议具有同等效力。
六、本协议自双方签订之日起生效。
甲方： 乙方：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
立契约书人_____________（以下简称甲方）、_____________ （以下简称乙方），兹为签订地役权变更协议书，经当事人协议，订立条款如下：
第一条 后记土地在______年______月______日收文第_______号第_________顺位地役权登记，双方当事人同意变更。
第二条 地役权范围：东侧长_________米，宽_________米，面积_________平方米。
第三条 不动产标示
坐落：_____________________________________________
地目：宅地
面积：_______________平方米
第四条 本协议一式两份，当事人各执一份为凭。
甲方（签字）：___________ 乙方（签字）：_________
住址：___________________ 住址：_________________
身份证统一号码：_________ 身份证统一号码：_______
_甲方：____________________________
乙方：____________________________
根据北京市、学校有关安全的规定及要求，现就教师公寓有关安全问题甲、乙双方达成以下协议：
1．公寓内严禁使用电炉、热得快、没有自动断电保护装置的电水壶、电水杯、伪劣接线板电器等。严禁私拉乱接电线，违反规定一经查出严肃处理。处以经济处罚____－____元，严重者行政处罚直至追究法律责任。乙方的家用电器在使用中一旦出现问题，发生事故，由乙方负完全责任。
2．楼道不准堆放杂物及做饭，垃圾不准堆放在家门口楼道上，必须装入垃圾袋投入楼外设置的垃圾箱内。
3．公寓房只能承租人自己使用，不能转租，转借转让他人。一经查出房产科即收回公寓房另行安排。
4．房间离人时必须拔掉电源插头，关掉电源开关，保证安全用电。
5．房间内的暖气、水、电设备发现问题及时到房产科或后勤物业公司修缮中心报修。
6．不能私自改变房屋结构和设备，简单装修的需报房产科批准，未经批准私自装修的一经查出严肃处理直至追究法律责任。
7．协议自签订之日起生效，一式两份，甲乙双方各持一份。
甲方代表人：（签字）____
甲方：（公章）__________
______年______月______日
乙方单位：______________
乙方：（签字）__________
______年______月______日
_日 _________年____月____日
签订地点：_______________ 签订地点：_____________
安全协议书 篇8
学邦教育(甲方)：
太和小学(乙方)：
甲方负责人：
乙方负责人：
甲方联系方式：
乙方联系方式：
甲乙双方本着互惠互利并在遵守国家有关政策和法规的基础上,合作开展教育培训服务，协议遵照以下条款进行：
一、双方的权利和义务
甲方的权利和义务 ①甲方有义务保证对辅导学生的教学质量
②甲方根据家长和学生需求有权利决定辅导方式，乙方不得干涉。
③甲方有权利定期对辅导学生和家长进行沟通回访，如发现反馈情况不符合事实，有权利取消合作关系。
2.乙方的权利和义务
①乙方有义务及时联系和反馈甲方提供的信息。
原则上当天反馈联系情况，无论成否。
②乙方有权利对甲方的服务进行监督。
③乙方有权利对甲方的服务进行评定，并决定是否继续合作。
如果对【学邦教育】的服务不满意，可以随时取消合作关系。
20xx年度细分产业研究报告产业报告调研报告20xx年报告行业报告
二、收费标准：
(一)招学员 1.小学学员： 元/每人次; 2.初中学员： 元/每人次; 3.高中学员： 元/每人次; 四.备注： 本协议一式两份，双方各执一份，经签字或盖章后生效，两份协议具有同等法律效力。
其他未尽事宜由双方商议决定! 附件：双方身份证复印件 甲方(签章)： 乙方(签章)： 签约日期： 签约日期：
协议人：
日期：XX年XX月XX日
安全协议书 篇9
甲方： 湖南广晟建设有限公司
乙方： 胡海文（土建施工队负责人）身份证号：xxxxxxxxxxxxx
工程名称：浏阳市各基站土建工程为了加强浏阳市各基站土建工程建设工程施工现场安全生产的管理，保障建设工程顺利进行，促进安全生产、文明施工，确保不发生伤亡事故及双方的利益不受损害。依照《中华人民共和国安全法》、《中华人民共和国劳动法》、《建筑工程安全生产管理条例》及《湖南省建设工程质量和安全生产管理条例》等的有关规定，双方本着平等、自愿的原则，签订本协议。甲、乙双方均应严格遵守本协议书规定的权利、责任和义务，确保在施工过程中安全生产。
一、甲方的权利、责任和义务：
1、严格贯彻执行国家、省、市有关行业部门的条例，掌握安全动态。对上级相关安全工作的批示、命令和规定等及时向乙方传达，并对落实情况进行监督检查。
2、由甲方主管安全人员监督乙方人员进行班组入场安全教育，必要时进行各种培训，提高自我保护意识和防范措施，让每个工人在教育记录上签字。
3、甲方对施工现场的安全生产进行全面监督，乙方负责领导、组织、规划、检查、处罚及监督教育、培训等相关具体活动事项。
4、有权对其中出现的问题进行批评、教育，甚至停工整顿。
5、甲方应在乙方入场一周内催促乙方上报劳务人员花名册及管理人员分工情况。
6、严格审查乙方聘用人员的相关上岗证件。
7、对乙方进行定期或不定期的检查，发现隐患、违章要及时通知，提出整改措施，对整改不利的给予罚款处理。甲方有权对严重违章行为和存在较大隐患的施工过程停工整顿，不执行甲方要求的，清除出场。
8、乙方使用的机械设备搭设的脚手架等要由甲方验收合格后方可使用。
二、乙方的权利、责任和义务：
1、承包人应严格遵守国家有关劳动保护法规及发包人各项安全管理制度，对进入施工现场所有施工单位工作人员，做好安全教育、安全技术交底，同时填写书面记录。
2、乙方应根据工程项目制定安全施工方案，并征得发包人安全部门同意。
3、严格履行发包人特种作业工作审批制度，根据各施工阶段，将对断路、动火、动气、动水、临时用电和进入容器内作业必须报批，并派专人负责现场监护。
4、乙方对施工现场安全生产负有全面的责任，任何第三人在施工现场发生伤亡事故的，除依法由第三责任人承担责任以外，均由乙方承担全部责任。因工伤工亡事件发生的索赔问题，乙方应当尽力调解处理并就发生的事情及时上报甲方，因乙方处理不力或者无故拒赔致使甲方受牵连而赔赔的费用也由乙方承担。
5、乙方对所承包工程的安全生产负全面领导、管理责任。乙方施工承包责任人具体负责建设工程施工现场的安全生产。
6、乙方总承包人应维护甲方的声誉、利益，按照建筑业安全作业规程和标准制定有效措施，消除事故隐患，防止伤亡及其他事故的发生。
7、乙方必须设专、兼职安全管理人员，负责乙方的安全生产管理，协助甲方工作。
8、乙方负责人绝不能纵容、包庇专项工程施工班组在施工过程当中出现的问题，不允许充当队（班组）的保护伞，从而拒绝甲方的管理要求，养痈为患。
三、其它：
1、本协议未尽事宜亦按规定正常执行，不能成为某个方面的借口、推辞，协议在生效期内，如果双方还有其它条款，甲、乙双方可协商解决。
2、有新的法律、法规、条例规定时，以新的为准。
四、特别说明：安全生产、人命关天，责任重大。上至国务院、市、区，下至本公司都极为重视，相关责任追究规定和有关法律的相对出台已将安全生产推向政治和法律的高度，因此必须严格贯彻实施。真正做到安全生产，以人为本。
五、补充条款：补充条款如下：1、根据相关法律法规及建设方强制要求，为防范和化解建筑工程施工安全风险、保障施工人员合法权利、维护社会稳定，尽量减少可能发生的意外损失，乙方应为现场管理及施工人员办理意外伤害保险，手续由甲方代为办理，乙方提供投保人员的相关证件，相关费用由甲方在工程完工后结算时在合同总价中扣除。若因乙方未提供相关证件而未能办理意外伤害保险，由乙方承担全部责任，并承担上级主管单位或建设方对甲方的处罚。补充条款与协议正文具有同等法律效益。本协议自签字盖章之日起，开始生效，工程完成后本协议自行解除。本协议一式贰份，甲方、乙方各保存一份。
甲方：湖南广晟建设有限公司
乙方：（盖章）
（盖章）或代理委托人：
年 月 日
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