甲方：______________________ 姓名：______________________ 性别：______________________ 出生时间：__________________ 民族：______________________ 职业：______________________ 户口所在：__________________ 经常居住地：________________ 身份证号码：________________ 联系电话：__________________
乙方：______________________ 姓名：______________________ 性别：______________________ 出生时间：__________________ 民族：______________________ 职业：______________________ 户口所在：__________________ 经常居住地：________________ 身份证号码：________________ 联系电话：__________________
甲、乙双方原是夫妻。__________年__________月__________日生育__________子/女，名__________，现年__________岁，读__________。__________年__________月__________日，经__________法院审理查明，甲、乙双方因感情破裂而被判决离婚，子/女随乙方生活，甲方每月给抚养费__________元至子/女独立生活为止。由于乙方情况发生变化（请说明原因），双方同意变更监护方式。
为了进一步明确子女的监护权，明确各方的权利义务，减少不必要的纠纷和诉讼，双方同意签订本协议，以资共同遵守：
一、监护权 子/女从本协议生效时开始，随甲方生活，由甲方行使子女监护权。
二、抚养费 乙方每月给子女生活费__________（建议__________元），每季给______次。第一次付款日为本月的_________日，以后每隔______个月的_________日为付款日。乙方给付的生活费应随本地产大米市场零售价的.变化而增减。现双方目前的本地产零售价为_________元/公斤。 子女的教育费、医疗费等大宗费用开支，甲方承担_________％，乙方承担_________％。此费用，乙方应在甲方出示票据后的第______个生活费付款日一并支付。
三、探视权 乙方有权探视子儿。每月原则上探视_________次，尽能安排在_________日，并应以不损害子女身心健康为限。甲方应尽量提供方便。
四、违约责任 乙方逾期付款的违约金标准为日_________分之_________。连续_________年未支付抚养费，甲方有权在征得子儿本人意见后，直接决定更改子女姓名而无须征求乙方的意见。
五、附则 本协议由双方签字后生效，并共同到__________________区法院，请法官按本协议制作调解书。（一般情况可双方签字后生效，无须到法院制作调解书，但如果有可能涉及到纠纷或子女分房分地、就学就业等等应到法院制作调解收或办理公正）
本协议一式叁份，双方及法院各一份。
甲方：_________________ 乙方__________________________年_____月_____日 _______年_____月_____日
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