甲方（教学院系盖章）：XX
乙方（校外住读学生）：XX
根据乙方和乙方家长要求，甲方同意乙方于XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日在校外住宿。为加强对学生的教育和管理，明确责任，根据学校的有关管理规定，乙方在校外住宿期间必须遵守如下协议：
一、遵守国家法律、法规和社会公德，自觉维护大学生的良好形象；
二、严格遵守学校各项规章制度，遵守《黄冈师范学院学生手册》上的各项管理规定，按时到校参加教学和其他各项活动；
三、增强在外住宿的'安全防范和自我保护意识，包括人身安全、财产安全、行路安全、住宿安全以免遭伤害和损失；
四、在外住宿期间违反国家有关法律法规，违反社会公德和大学生行为准则的学生，学校将按照学生在《黄冈师范学院学生奖惩条例》的有关规定，给予批评教育及相应的处分和责任追究；
五、由于学生本人在外住宿引发的一切问题，如安全等问题，由申请者自己负责。
六、提供真实的校外住宿期间的详细地址以及方便的有效的联系方式，对于提供虚假信息（包括提供虚假的家长同意校外住宿的书面信件、虚假的地址、虚假的联系方式等等）的学生，一经查实，将按有关规定严肃处理；
七、本协议一式四份，甲、乙、学工处宿舍管理科、学工处学生管理科各持一份。
甲方（代表签字）：
乙方：XX（签名）
乙方基本情况：性别
身份证号：XXXXXXXXXX
学号：XXXX
联系电话：XXXXXX
家庭联系电话：XXXXXX
家庭详细地址：XXXX
校外住宿期间的详细地址：XXXX
XXXX年XX月XX日
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