治安调解协议书

2021-06-11 协议书

  编号: 主持人 _________ 单

  位及职务 ___________________ 调解地点 ________________________________________ 当事人 _________ 性别 _____ 年龄 ____

  身份证件及号码 __________________________________ 工作单位及职业 ___________________________________ 家庭住址_______________________________________ 当事人 _________性别 _____ 年龄 ____

  身份证件及号码 ___________________________________ 工作单位及职业 ___________________________________ 家庭住址________________________________________调解见证人姓名 _________

  家庭住址_________________________________________ 联系方式 ________________

  主要事实(包括案件发生时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等):

  经调解,双方自愿达成如下协议(包括协议内容、履行方式和期限等):

  本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的,公安机关对违反治安管理行为人不予处罚;对不履行协议的,公安机关依法对违反治安管理行为人给予治安管理处罚,被侵害人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。

  本协议书一式三份,双方当事人各执一份,调解机关留存一份备查。

  当事人意见: 签名(盖章): 当事人意见: 签名(盖章):

  主持人签名: 见证人签名:

  年 月 日

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