工伤调解协议书怎么写

2021-06-10 协议书

　　工伤赔偿是指工伤职工、工亡职工亲属依法应当享受的赔偿项目。那么怎么写工伤赔偿和解协议书呢？下面是工伤调解协议书怎么写，欢迎参考阅读！

　　工伤调解协议书1

　　甲方：江西某企业集团有限公司

　　乙方：陈某

　　身份证号：36010112

　　乙方父亲：陈某某

　　身份证号：36011119621019053x

　　乙方母亲：王某某身份证号：360111630929052

　　乙方于XX年6月17日，在甲方木业厂上班时，因工作失误，造成右手大拇指受伤，导致“右手拇指末节甲中段以远毁损”，功能部分丧失。双方均认可该次事故为工伤。为了解决双方的劳动纠纷，双方经友好协商，达成协议如下：

　　一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金4000元。该赔偿金包括：①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、②生活护理费用、③住院伙食补助费、④一次性伤残补助金、⑤一次性工伤医疗补助金、⑥伤残就业补助金、⑦营养费、⑧继续医疗费用、⑨未发的XX年5、6月份工资、⑩其他因本次事故应当支付的费用。

　　二、在支付上述费用后，甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承担任何赔偿责任。

　　三、自即日起起，乙方自愿解除与甲方的劳动关系。

　　四、乙方住院期间向甲方暂借4000元(出院时退回417元)，用于住院治疗期间发生的'医疗费用，该费用由甲方承担。其他医疗费用已在本协议第一条中的赔偿金中作出补偿。

　　五、如有：①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、②乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现，视为违约，由违约方向对方支付违约金3000元。

　　六、本协议是双方真实意思的表示，双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。

　　七、本协议自双方签字、盖章后生效。

　　八、本协议一式两份，双方各持一份。

　　甲方：乙方： (盖章)(签名)

签订日期： XX年8月14日 XX年8月14日

　　工伤调解协议书2

　　甲方：公司

　　乙方：身份证号：

　　为了解决乙方工伤事宜，根据《劳动争议调解仲裁法》第四条“发生劳动争议，劳动者可以与用人单位协商，也可以请工会或者第三方共同与用人单位协商，达成和解协议”和《工伤保险条例》的相关规定规定，双方方本着平等协商、互谅互让的原则，经充分协商达成协议如下：

　　一、乙方被甲方聘为职工，年月日乙方在工作时因自己不慎受伤。乙方经治疗现在已经花费住院费元、医院收据元、生活补助元、护理费元、交通费元，共计元，上述款项已由甲方全部支付。

　　二、乙方同意对没有完成的治疗事项自己负责。

　　三、甲乙双方一致同意：由甲方一次性赔偿给乙方工伤期间工资、交通食宿费、护理费、住院伙食补助费以及本协议签订后的后续治疗中发生的挂号费、住院费、医疗费、交通食宿费、住院伙食补助费、营养费、护理费、一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、伤残津贴、生活护理费、辅助器具费、就业补助金等各项费用共计元整;该款于本协议签订日内一次性付清。

　　四、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系即为解除，双方不存在因劳动关系解除而产生的纠纷，因劳动关系解除而产生的相应权利已经包含在第三项中。

　　五、乙方领取上述各项款项后，乙方自愿放弃其他各项权利，关于本次工伤赔偿及劳动关系解除全部解决完毕，以后互不相扰。

　　六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的其他各项权利。

　　七、以上协议的达成，完全出于甲乙双方的自愿，是真实意思的表示，不存在威胁等情况。本协议经双方签字生效，任何一方均不得以任何理由进行翻悔。本协议一式肆份，双方各持一份，见证人留存两份。

　　甲方：

　　乙方：

　　见证人：

　　年月日

　　工伤调解协议书3

　　协议人：xxxxx厂(以下简称甲方)

　　协议人：xxx(以下简称乙方)

　　乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗15日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

　　一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计xxx元整(小写);

　　二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;

　　三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

　　四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

　　五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。

　　甲方：乙方：

　　____年____月____日 ____年____月____日

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