内经选读讲稿第八单元：脉要精微

2023-04-08 内经

　　脉，切脉，这里泛指诊法。要，要领。精微，精湛微妙。《素问》有“脉要精微论”篇名，本单元主要讨论疾病诊法，包括诊病原理、原则及具体方法等内容，其中对脉诊和色诊的阐述尤为详细。

　　原文分析

　　【原文】 801

　　【提示】本节主要论述诊病的时间以平旦为宜，以及平旦诊病的原理。

　　【校注】

　　( l )平旦：太阳刚升出地平线之时，即清晨、早晨。

　　( 2 )阴气未动，阳气未散：文互相备的修辞。言平旦之时，人刚刚醒寤，体内阴阳之气未因进食和劳作而被扰动、耗散。

　　( 3 )气血未乱：指体内气血未受到疾病以外因素的干扰，其盛衰状态能够真实地反映出来。

　　( 4 )有过之脉：指有病变的脉象。过，过失、异常。

　　( 5 )动静：指脉象的变化。

　　( 6 )视精明：即观察眼睛的色泽、动态及视觉。精明，指眼睛和眼神。

　　( 7 )参伍：错综比验，彼此相参互证。

　　( 8 )决死生之分：指通过四诊参伍，判断疾病的预后吉凶。决，分辨、判断。分，异也，区别。

　　【分析】

　　本节在论述具体诊法内容之前，主要论述两个方面内容。

　　1.“诊法常以平旦“的原则，是诊病特别是切脉的最佳时间，平旦诊病的原理是病人经过一夜的休息后，尚未劳作和进食，机体内环境处于相对的稳定状态，没有受到除疾病外其他因素的干扰，望闻问切所诊察出的病理之象均为病气所致，因而能如实地反映脏腑经脉气血的盛衰状况，故此时诊病有利于对疾病的正确诊断。但诊脉不可能全在平旦，多的是在其他时间，但诊病时令病人平静，保持环境安静，还是能够做到的。所以对平旦诊脉的时间规定不必拘泥，而只宜守其法度。

　　2.确立四诊合参、全面诊察的诊法原则。多种诊法“参伍“，是〈内经〉诊法学的一思想。望、闻、问、切四诊是充分运用人的眼、耳、口、鼻、手等器官，分别从不同的角度对疾病诊察，反映了多个方面的疾病资料。因此，只有多层次、多角度、广泛地收集临床资料，即切脉、望目察色、观形体强弱、审察脏腑之盛衰，闻病人所发出的异常声音，问病人二便排泄情况等多法并用，彼此相参互证，才能全面掌握病情，把握病势，判断疾病的预后吉凶。

　　【原文】 802

　　【提示】　主要论述脉诊的原理及运用要领。

　　【校注】

　　( l )脉者，血之府：言经脉为血与气的汇聚之处。李中梓注：“营行脉中，故为血府。然行是血者，是气为之司也。《逆顺》篇日：‘脉之盛衰者，所以候血气之虚实。’则知此举一血而气在其中，即下文气治、气病，义益见矣。”

　　( 2 )长则气治：长，指脉体长过本位。气治，指气血平和无病。

　　( 3 )短则气病：短，指脉体短，不及本位。气病，指气血不足之病。 ( 4 )数则烦心，大则病进：脉数为热，热则心烦不安。大，指大脉，其象满指而大，为邪气有余之象，故表示病情将进一步发展。

　　( 5 )上盛则气高，下盛则气胀：上指寸口脉的近腕部，下指寸口脉的远腕部。张介宾注：“上盛者，邪壅于上也;气高者，喘满之谓。下盛者，邪滞于下，故腹为胀满。”一说上下指人体上部的头面部动脉及下部的足背部动脉，详参《素问 · 三部九候论》。

　　( 6 )代则气衰：脉来缓弱而有规则的间歇，主脏气衰弱。代，此指代脉。

　　( 7 )涩则心痛：指脉往来涩滞，主气滞血疲，故现心痛之症。

　　( 8 )浑浑革至如涌泉：谓脉来滚滚而急，如泉水急促上涌，盛于指下。“浑浑”同“滚滚”，水流盛大貌。革，急也。《脉经》《千金》 “革”下并重“革”字，“至”字属下读。当从。

　　( 10 )色弊：《脉经》《千金》 “色”作“危” , “弊”下并重“弊”字，属下读。弊弊，隐也，与下文绵绵义相属。宜从。

　　【分析】

　　论述脉诊的原理及运用要领。由于脉为气血的藏聚流通之处，所以脉象的变化可反映气血的病变。因此，原文接着举例叙述长、短、数、大、上、下、代、细、涩、浑浑革至、绵绵其去等十余种脉象及其主病。提示在脉诊时，一要注意脉动的频率快慢，如“数则烦心”。二要注意脉动的节律齐差，如“代则气衰”。三要注意脉象的体态，如上、下、长、短几种脉象是对脉位的论述，浑浑、绵绵、大脉是论脉势，细脉论脉体的阔狭，涩脉论脉中气血运行的流利程度。从而举例说明了脉诊的诊断要点，对脉诊的应用起到了提纲掣领的作用。

　　【原文】803

　　【提示】详述望色、察目的原理及其注意要点。

　　【校注】

　　( l )精明五色者，气之华也：姚止庵注：“精明以目言，五色以面言。言目之光彩精明，面之五色各正，乃元气充足，故精华发见于外也。”

　　( 2 )白裹朱：指面色隐然红润而不露。“白”通“帛”，即白色的丝织物。朱，朱砂。

　　( 3 )五色精微象见矣，其寿不久：指五脏之真脏色外露，败象显现，预后不良。见，同“现”。于它《香草续校书 · 内经素问》注：“微，盖衰微之义。精微者，精衰也。五色精微象见者，五色精衰象见也”。

　　【分析】

　　论述望色、察目的原理及要点。由于颜面五色和目之精光神气皆为脏腑精气的外在表现，因此，望色、察目可以了解脏腑精气的盛衰及其病变。而且由于其容易观察，故为临证所常用。本节通过“五欲”、“五不欲”之色的论述，提出望色的要点。大凡色诊，皆以润泽光亮含蓄为善色，疾病预后良好;以晦暗枯搞外露为恶色，疾病预后不良。望目的要点为了解目的视觉、色觉及神气正常与否。如果两目有神，视物清晰，辨色准确，为精气未衰;两目无神，视物大小相混，长短不分，黑白不辨，则为精气衰竭之征。这些论述对今天临床诊病仍然具有实践价值。

　　【原文】804

　　【提示】主要阐述了闻声问疾的原理及其应用要点。

　　【校注】

　　( 1 )五藏者，中之守：言五脏为精神藏舍之处，各司职守。

　　( 2 )中盛藏满：中，体内，内脏。盛，邪气壅盛。藏满，内脏之气胀满，即气机壅滞。

　　( 3 )气胜伤恐者：意指脾脏功能失调而善伤于恐。气胜，指上句内脏之气胀满。恐为肾志，取土克水之义。另一说此句为衍文。

　　( 4 )中气之湿：中土奎滞，水湿不运，湿邪内蕴。中气，指脾胃。

　　( 5 )夺气：正气被劫夺、耗伤。

　　( 6 )仓凛不藏：指泄泻、大便失禁等。仓凛，此喻肠胃。

　　( 7 )门户不要：门户，指幽门、)阂门、魄门等。“要”，通“约”。

　　【分析】

　　论述闻声问疾的原理及应用要点。人以五脏为本，五脏藏精舍神，在体内各有职守。病人声音的清浊、语音的高低、语言的正常与否及二便情况，均反映了五脏的功能状况。因此察五脏得守与失，可从闻声及问病入手。如声音重浊，为脾脏失守，中土壅滞，水湿不运;声低息微，言不接续，为气被劫夺，肺脏失守;衣被不敛，言语善恶不避亲疏，神明之乱，多为心神失守;泄利不止，大便失禁，门户不固，为脾胃失守;遗尿、小便失禁，为膀胱失约，肾脏失守。

　　【原文】 805

　　【提示】主要阐述了望形体诊病的原理及要领。

　　【校注】

　　( l )五藏者，身之强：五脏为身体强健之本。

　　( 2 )精明：精气神明。一说指目。

　　( 3 )头倾视深：指头低垂不能抬举，目眶凹陷。

　　( 4 )背者，胸中之府：张志聪注：“心肺居于胸中，而俞在肩背，故背为胸之府。”

　　( 5 )偻附：指身体弯曲不能直立，需依附于他物而行。

　　( 6 )振掉：震颤摇摆。

　　( 7 )得强则生，失强则死：五脏精气旺盛，则身体强健，谓之“得强”，故生。若五脏精气衰败，则身形败坏，谓之“失强”，故死。

　　【分析】

　　论述望形体诊病的原理及要领。察五脏得强与失强，可审身体的头、胸、腰、膝、胫(骨)“五府”。如头低垂不举，目陷无光，为五脏精气已衰，神气将失;背曲肩垂，为心肺精气衰败，不能上营肩背;腰痛转侧困难，为肾气将败等。这些描述均是古人临床经验的总结，对今天临床仍有借鉴作用。

　　【原文】 806

　　【提示】重点阐述脉象与四时相应的机理及意义.

　　【校注】

　　( 1 )其与天运转大：意为脉象的变化与天体运转的规律相应，有同样广博精深的道理。其，指脉。大，广博精深。

　　( 2 )忿：指秋气肃杀劲急之势，应气候之凉。

　　( 3)怒：指冬气严寒凛冽，北风怒号之势。

　　( 4 )四变之动，脉与之上下：春夏秋冬四季气候的变动，脉象也随之发生相应变化。上下，指脉象的波动。

　　( 5 )中：合也。

　　( 6 )规、矩、权、衡：均为古之衡器和量具，引申为判断的准绳。此喻四时脉象，规，做圆之器，喻春季脉圆滑之象;矩，做方之器，喻夏季脉方盛之象;衡，称杆，喻秋季脉不上不下，平衡于中;权，称锤，喻冬季脉伏沉之象。

　　( 7 )冬至四十五日，阳气微上，阴气微下：冬至四十五日后为立春的时节，此后阳气渐长，阴气渐消。

　　( 8 )夏至四十五日，阴气微上，阳气微下：夏至四十五日后为立秋的时节，此后阴气渐长，阳气渐消。标准。期，度也。

　　(9 )得一之情：即掌握人与天地如一之理。

　　( 10 )声合五音，色合五行，脉合阴阳：张介宾：“声合宫商角羽，色合金木水火土，脉合四时阴阳。虽三者若乎有分，而理则一也。” 【分析】

　　脉应四时，是“人与天地相参”在脉象上的反映。自然界阴阳二气的消长决定了春、夏、秋、冬四时变化，而自然界阴阳的变化规律，以冬至和夏至为两个转折点，冬至一阳生，夏至一阴生，阴阳消长，四时更迭，从而有春温、夏暑、秋凉、冬寒的气候特征。“四变之动，脉与之上下”，人与天地相参，脉象规矩权衡，相期而至，随四时阴阳的变化规律而呈现出周期性的变化。若脉象与四时阴阳消长变化不能相应而出现错乱，即可通过错乱之脉而诊知发病的脏腑部位，并可根据五行生克规律进一步推测疾病的预后吉凶。因此，察时脉辨病，并进一步施治，必须把握天人如一的规律，因时制宜。

　　【原文】 807

　　【提示】梦与人的生理、心理、病理密切相关。

　　【校注】

　　( 1 )短虫：指烧虫。

　　( 2 )长虫：指蛔虫。

　　【分析】

　　梦是体内脏腑经络、气血阴阳盛衰变化的反映，通过询问解析病人所述的不同梦境，可以判断人体脏腑功能之强弱、邪气的盛衰和病变的部位。其方法一是运用类比方法论梦定性，如水为阴，故阴盛可梦大水恐惧;火为阳，阳盛可梦大火蟠灼;阴阳俱盛可梦见争斗。二是根据发病脏腑的生理特点论梦定位。如肝气盛则梦怒，肺气盛则梦哭。现代研究认为，反复出现的同一梦境可能是疾病先兆，因而梦可能是疾病的客观反应，对诊断有一定的参考价值。

　　【原文】 808

　　【提示】提出诊脉的基本条件，以及要掌握四时的正常脉象以及运用要领。

　　【校注】

　　( l )虚静为保：言诊脉以清虚宁静至为重要。“保”，通“宝”。

　　( 2 )春日浮，如鱼之游在波：春季之脉虽浮动而未全出，故如鱼之游在水波之中。

　　( 3 )夏日在肤，泛泛乎万物有余：形容夏季之脉象浮于肤表，盈满指下而洪大。泛泛乎，众盛貌。

　　( 4 )秋日下肤，蛰虫将去：下肤，指脉象由浮趋沉，在皮肤之下。蛰虫，指藏伏土中越冬的昆虫。去，藏也。

　　( 5 )冬日在骨，蛰虫周密，君子居室：形容冬日脉沉在骨，如蛰虫潜藏，人们居室不出。周，《太素》作“固”。宜从。

　　( 6 )知内者按而纪之：意为要了解内脏的变化情况，可通过切脉进行诊察，找出端绪。内，指内脏;纪，丝缕的头绪。

　　( 7 )知外者终而始之：言要了解经脉的变化情况，可据经脉自始至终的循行部位进行诊察。外，指经脉，

　　( 8 )六者：一说指春、夏、秋、冬、内、外六种脉法。另一说指诊法常以平旦、四诊合参、脉应四时、虚静为保、脉合阴阳、知内知外六种持脉大法。

　　【分析】

　　主要论述两个方面内容。

　　1.论述诊脉的基本要求，与“诊法常以平旦”前后呼应，强调诊脉时医者、患者及环境要安静，以排除非疾病因素的干扰。

　　2.论述诊脉的方法，指出诊脉要掌握四时的正常脉象特征，并根据季节变化及脉位的深浅，在诊脉时运用指力的大小及深浅度。

　　【原文】 809

　　【提示】本节主要介绍了尺肤诊断方法。

　　【校注】

　　( l )尺内两傍：尺内，即尺肤之内，指前臂内侧自腕横纹至肘横纹(尺泽)间的皮肤。两傍，指两臂尺肤部位的尺侧部分。

　　( 2 )尺外：指尺泽部的外侧，即挠侧。

　　( 3 )尺里：指尺泽部的中间处。

　　( 4 )中附上：将尺肤分为三段，近腕部三分之一为上段，近肘部三分之一为下段，中间三分之一为中段。中附上，指尺肤部的中段。 ( 6 )左、右：指左、右手。下同。

　　( 5 )上附上：指尺肤部的上段。

　　( 6 )前以候前，后以候后：前，谓尺肤部的前面，即臂内阴经之分，前部候胸腹部的病变;后，谓尺肤部的后面，即臂后阳经之分，后部候背部的病变。

　　【分析】

　　尺肤诊是古代的一种常用诊法。诊尺肤主要是“审其尺之缓急小大滑涩，肉之坚脆”(《论疾诊尺》)，以测身之寒热和津液的盈亏，通过分候尺肤各部位更可察知有关脏腑身形的病变。目前，尺肤诊在临床已甚少应用，但对某些病证，特别是湿热病，仍有一定的临床价值，值得进一步发掘和研究。

　　【原文】 810

　　【提示】论述“以不病调病人”的诊脉方法。

　　【校注】

　　( l )平人：健康无病之人。

　　( 2 )呼吸定息：张介宾注：“呼吸定息，谓一息既尽，而换息未起之际也。”

　　( 3 )闰以太息：张志聪注：“太息者，呼吸定息之时，有余不尽而脉又一动，如岁余之有闰也。”闰，余也。

　　( 4 )常以不病调( ti 加条)病人：常法是以健康人的呼吸来衡量病人的脉息。不病，健康的人，此指医生。调，算度、计算、衡量。 ( 5 )平息以调之为法：医生调节自己的呼吸，使之均匀，以衡量病人的脉息至数，以此作为诊脉常规。

　　( 6 )尺热日病温：尺肤灼热，乃全身发热之征，兼之前所言脉数而躁动，是温热邪气奎滞于内，故可诊为温病。尺，此指尺肤，非寸口之尺。此以下三句是脉尺相参的诊法。

　　( 7 )尺不热脉滑日病风：脉数滑而尺肤不热，非温热而阳邪盛，故可诊为风证。

　　( 8 )脉涩日痹：涩为血不调，故当病痹。

　　( 9 )人一呼脉四动以上日死：一呼脉四动以上，是阴精衰竭，阳气无制，亢极欲脱，故主死。

　　( 10 )乍疏乍数日死：乍疏乍数，是阴阳俱衰竭而败乱无主，故为死脉。

　　【分析】

　　本节主要叙述了“以不病调病人”的诊脉方法。指出无病健康人的脉律均匀，其速率是一息四至五次，可据脉之迟数辨别平脉、病脉、死脉。少于此次数者为迟，是气虚阳弱，故病“少气” ; 迟之极者，脉绝不至，气绝阳败也。多于此次数者，是气盛阳亢;数之极者，一呼四动以上，阴精衰竭，阳极欲脱也。在速率之外，又有节律变化主病，如脉律极不规整而“乍疏乍数”者，是阴阳俱衰竭而败乱无主，亦主死。此外，本节还举例温病、风病、痹病的脉象，介绍脉与尺肤相参诊法。

　　原文所述脉率同现代关于呼吸与脉搏比率为 1 : 4 一 1 : 5 (脉搏每分钟 65 一 85 次，呼吸每分钟 16 一 20 次)的认识基本一致。这种以脉搏与呼吸比率来判断平脉、病脉、死脉的诊脉方法较易掌握，是诊脉的基本要求，一直为后世遵循，沿用至今。脉理精深微妙，不易掌握，故前贤为使习医者切脉辨病能人门执要，提出诊脉大纲。历代诊脉大纲有多种，或浮、沉、迟、数，或迟、数、大、小，或缓、急、大、小、滑、涩，或浮、沉、迟、数、细、大、短、长，均不离迟、数。它不仅可辨寒热病因，还是辨脏腑病位和阴阳病性之大纲，同时还在于它极易掌握，如陈念祖《医学实在易 · 八纲脉论》说：“迟、数二脉，以息辨之，又显而易见也。”

　　【原文】 811

　　【提示】详细叙述了四时五脏的平脉、病脉、死脉。

　　【校注】

　　( l )胃者，平人之常气：胃气是健康人的正常脉气。张介宾注：“胃气之见于脉者，如《玉机真藏论》日：脉弱以滑是有胃气。《终始》篇日：邪气来也紧而疾，谷气来也徐而和。是皆胃气之谓。大都脉代时宜，无太过、无不及，自有一种雍容和缓之状者，便是胃气之脉。”

　　( 2 )藏真散于肝：春时肝木用事，故五脏之真气，皆散于肝。藏真，指五脏所藏的真气。散，以应肝气疏散之性，故高世拭注：“盖肝主疏泄，故日散。心主血脉，故日通。脾主灌溉，故日濡。肺位居上，故曰高。肾为水藏，故日下也。”

　　( 3 )奥弱：奥，同软。奥弱，非虚弱之义，指柔和而不劲急之脉象，为脾主之脉。吴完注：“奥、软同。软弱脾之脉也。长夏属土，脉宜软弱，必于冲和胃气之中微带软弱，谓之平调之脉。”

　　( 4)代：弱极之脉。高世拭注：“代，软弱之极也。软弱极而无胃气，则日死脉。”一说更之义。张介宾注：“代，更代也。脾主四季，脉当随时而更，然必欲皆兼和奥，方得脾脉之平。若四季相代，而但弦、但钩、但毛、但石，是但代无胃，现真藏也，故日死。”可参。

　　( 5 )奥弱有石日冬病，弱甚日今病：张介宾注：“石为冬脉属水，长夏阳气正盛而见沉石之脉，以火土气衰，而水反乘也，故至冬而病。弱，当作石。长夏石甚者，火土大衰，故不必至冬，今即病矣。”弱甚，《针灸甲乙经》《千金要方 · 卷十五》均作“石甚”。

　　【分析】

　　辨别四时五脏的平脉、病脉、死脉，其要点在于审察胃气的盛衰有无，即脉以胃气为本。脉象反映气血盛衰变化而根源于脏腑，脏腑则依赖于胃气，故《素问 · 玉机真藏论》所说：“五藏者，皆察气于胃，胃者五藏之本也。”就脉象形成机理而言，脏真之气必依赖胃气才能行于经脉之中，如果胃气败绝，则脏真失于胃气的承载涵养，脏真就会暴露而名真藏脉，故《素问 · 玉机真藏论》说：“藏气者，不能自致于手太阴，必因于胃气，乃至于手太阴也。”“故病甚者，胃气不能与之俱至于手太阴，故真藏之气独见，独见者，病胜藏，故曰死。”对于有胃气的脉象，张介宾则称之为“自有一种雍容和缓之状者”。因而，凡脉来不浮不沉、不大不小、不疾不徐，应手柔和有力，来去节律规整分明，蕴含生机之象，便是有胃气之脉。【原文】 812

　　【提示】主要论述虚里诊法。

　　【校注】

　　( l )虚里：位于左乳下，心尖搏动处，为足阳明胃经又一络脉，其脉从胃贯穿隔膜联络于肺。

　　( 2 )其动应衣，脉宗气也：衣，《针灸甲乙经》作“手”，可从。脉，动词，诊察的意思。张志聪注：“宗气者，胃府水谷之所资生，积于胸中，为脏腑经脉之宗，故日宗气。虚里……乃胃府宗气之所出，此脉以候宗气也。”

　　( 3 )盛喘数绝者，则病在中：盛喘，指虚里处搏动之甚如气急喘促;数，多次之意;绝，断绝，指停止搏动。张介宾注：“若虚里动甚而如喘，或数急而兼断绝者，由中气不守而言，故日病在中。”

　　( 4 )乳之下，其动应衣，宗气泄也：吴良注：“宗气宜藏不宜泄，乳下虚里之脉，其动应衣，是宗气失藏而外泄也。”

　　【分析】

　　本节简要介绍虚里的诊断方法，指出虚里为胃之大络，它从胃脉支出，贯扁络肺，会聚胃气与清气，在左乳下形成搏动区，是诊察宗气盛衰存亡之处。关于虚里诊病情况，本节仅作示例说明，如其搏动如喘而急，并时有歇止，多系胸中心肺病变;搏动粗实有力，横格于指下，则是腹内积聚的征象;若搏动断绝不续，必宗气衰败，预后不良;倘若搏动剧烈，甚至震动应衣服，乃宗气衰而不藏外泄之兆，预后亦差。

　　关于虚里的名义，杨上善云：“虚里，城邑居处也，此胃大络，乃是五藏六府所察居处，故曰虚里。”由于它所处的特殊位置，作为脉诊的应用，后世多用于儿科。此外，临证如遇暴厥、大虚大实脉伏不见之证，亦可协助诊断。尽管这一古老的诊断方法在目前中医诊断学上很少提及，但其在临床上的价值是不能忽视的。

　　【原文】 813

　　【提示】论述脉证、脉时的阴阳逆从及其病症雨后。

　　【校注】

　　( l )脉从阴阳，病易已;脉逆阴阳，病难已：张介宾注：“阴病得阴脉，阳病得阳脉谓之从，从者易已;脉病相反者为逆，逆者难已。” ( 2 )脉得四时之顺，日病无他：病无他，即虽有病而无其他危险。张介宾注：“春得弦，夏得钩，秋得毛，冬得石，谓之顺四时，虽日有病，无他虞也。”

　　( 3 )不间藏：即传其所克之脏。

　　【分析】

　　简要论述脉证、脉时的阴阳逆从及其病证预后。脉证阴阳相从，正气尚未衰竭，故易已;若脉证阴阳相反，则是邪盛正衰退，故难已。脉象与四时阴阳变化相应，正气不衰，尚能自我调节，保持人与自然的统一，病轻易愈，相反则邪盛正衰而难愈。

　　不间脏，是疾病传变的一种方式。《难经 · 五十三难》说：“间藏者，传其所生也。”五脏相生而传，邪挟生气而来，虽有邪气，亦有正气不断来复之机，故预后良好。但若传其所胜，即不间脏，则邪挟克贼之气而来，使受病之脏邪气猖厥，正气受伤，同时又可影响其他脏腑而发生他病，多致病情加重，预后不良。

　　【原文】 814

　　【提示】举例阐明尺肤、切脉合参诊病。

　　【校注】

　　( 1 )尺涩脉滑，谓之多汗：脉滑则阳热有余，尺肤涩则阴液不足，正是汗多伤津液之症。《阴阳别论》云：“阳加于阴谓之汗”即此义。

　　( 2 )尺寒脉细，谓之后泄：脉细为气虚，尺肤寒则阳衰，脾肾阳气不足，多见腹泻之症。后泄，指大便泄泻。

　　( 3 )脉尺粗常热者，谓之热中：高世拭注：“脉粗肤热，则阳气有余，故谓之热中。”热中，内热也。

　　【分析】

　　举例说明尺肤、切脉合参诊病。尺肤诊可以弥补望诊、脉诊、问诊之不足，特别是在诊法的客观性、直观性、方便易行及可对比性等方面，具有一定价值。尺、脉合参，既可相参互证，综合分析，脉诊与尺肤部位又非常相近，方便诊病，这种诊法应当发掘。

　　【原文】 815

　　【提示】详细阐述水肿、黄疸等病症的诊断要点。

　　【校注】

　　( 1 )目裹微肿，如卧蚕起之状，日水：张介宾注：“目裹者，目下之胞也，胃脉之所至，脾气之所主，若见微肿如卧蚕起之状，是水气淫及脾胃也。”

　　( 2 )溺黄赤安卧者，黄疽：黄疽多由湿热或寒湿内阻中焦，迫使胆汁不循常道所致。湿热下注，尿黄赤;湿困肌肉，故安卧。

　　( 3 )面肿日风：吴富注：“六阳之气聚于面，风之伤人也，阳先受之，故面肿为风。”

　　( 4 )足胫肿日水：吴堂注：“脾胃主湿，肾与膀脆主水，其脉皆行于足胫，故足胫肿者为水。”

　　【分析】

　　列述水肿、黄疽等病证的诊察要点。水肿为体内水液不化而郁积、泛滥所致，病多在肺脾肾。本节举出足胫肿，目裹微肿如卧蚕起之状，面肿，颈脉动喘疾咳等症状体征，作为水肿病见症，已经成为临床诊断常规。不过，面肿而见于水肿病，多为风水;颈脉搏动明显，是水侵足阳明胃经之征;而水肿病中见症咳喘，则是水寒射肺。

　　此外，本节以“妇人手少阴脉动甚”诊断妊娠，其中的“手少阴”究竟何指，历代注家意见不一。王冰谓手少阴经神门穴搏动处;张志聪、高世拭认为是两手寸口之尺部;马漪以为是左手寸口之寸部;还有认为“手少阴”当作“足少阴”者，如《新校正》。验之临床，一般以脉象滑动有力为妊娠脉候，左寸、右尺均属之，然而《内经》寸口尚无寸关尺之分，似乎王注神门合于经旨，有待于进一步研究。无论何指，《内经》以脉辨妊娠之法在临床有一定价值，临证运用时，还需结合停经史及其他情况综合诊断。

　　【原文】 816

　　【提示】论述脉时、脉证阴阳相反的具体情况及其临床意义。

　　【校注】

　　( l )藏形：五脏应四时的正常脉象。

　　( 3 )病在中脉虚，病在外脉涩坚者，皆难治：马符注：“病在中者，脉为有力，则中气方盛，今脉反虚;病在外者，脉宜浮虚，则表病易痊，今脉反涩坚，是皆难治之证。”

　　【分析】

　　论脉时、脉证阴阳相反的具体情况及其临床意义。就脉证相反而言，风热外症，脉宜浮大而反沉静，是正衰退无以抗邪;腹泻与失血，耗损津血，脉宜沉细而反实大，是邪气猖厥无制;实邪在内，脉若有力是正气尚盛能支，今脉反虚，则正气衰竭，无力作脉;病在外，脉应浮滑，是邪气仍在于表，今反见脉涩坚，则邪已人里盘踞聚结。以上脉证均正衰邪实之征，故皆难治。

　　【原文】 817

　　【提示】着重强调脉以胃气为本的重要性，以及真藏脉的含义及其形成机理。

　　【校注】

　　( 1 )真藏脉：是脉无胃气而真藏之气独见的脉象，如但弦无胃等之类。

　　( 2 )肝不弦，肾不石：张介宾注：“但弦、但石虽为真藏，若肝无气则不弦，肾无气则不石，亦由五藏不得胃气而然，与真藏无胃者等耳。” 【分析】

　　强调脉以胃气为本的重要性，脉无胃气则死。脉无胃气又称真藏脉，真藏脉形成机理，本节仅言“不得胃气”，《素问 · 玉机真藏论》云：“五藏者，皆察气于胃，胃者，五藏之本也，藏气者，不能自致于手太阴，必因于胃气，乃至于手太阴也。故五藏各以其时，自为而至于手太阴也。故邪气胜者，精气衰也。故病甚者，胃气不能与之俱至于手太阴，故真藏之气独见，独见者，病胜藏也，故曰死。”五脏真元精气不仅依赖胃气之充养，还需要胃气之涵载，因而寸口之脉气，是五脏之气与胃气调和共化之气。如若胃气衰败，不能涵养脏气，则脏气自至于手太阴寸口，表现为“但弦无胃”“但石无胃”等。但也有另一种表现形式，即本节所说“肝不弦，肾不石”。这是由于病重之时，脏气、胃气俱衰，脏真之气亦不能至于寸口，故张介宾说：“肝无气则不弦，肾无气则不石。”

　　【原文】 818

　　【提示】本节形象描述四时五脏之平脉、病脉、死脉脉象，以及形成机理及其辨别要点。

　　【校注】

　　( l )如循琅环：脉来如触摸玉珠，柔滑而粒粒分明。琅歼，玉之似珠者。

　　( 2 )夏以胃气为本：心脉旺于夏，须有冲和之胃气。下文“秋以胃气为本”等义皆仿此。

　　【分析】

　　本节形象描述四时五脏之平脉、病脉、死脉脉象。其机理在于胃气的盛衰有无，辨别关键在于脉动之中冲和之气的多少有无。

　　王叔和《脉经 · 序》云：“脉理精微，其体难辨” , “在心易了，指下难明”。掌握学习脉象的方法成为千古难题。为此，《内经》不厌其详地用琅纤、榆荚、鸡羽、长竿、乌之椽、鸟之距等自然、生活中的事物进行类比描述，力求形象化，易于掌握，这种方法成为后世脉象描述与教学的模式。学者需要从中细细体会，并结合临床掌握。

　　【原文】 819

　　【提示】重点论述从整体观念出发诊治疾病，全面审察病人的情况，并总结为 “四难”和“四易”，作为判断疾病预后的重要依据〉

　　【校注】

　　( l )形气：形，指人体形貌之肥瘦刚脆。气，言脏腑气血之功能强弱。

　　( 2 )形气相得：马符注：“气盛形盛，气虚形虚，谓之相得，其病可治。”

　　( 3 )色泽以浮：颜色明润。泽，润泽。浮，明亮。

　　( 4 )脉从四时：王冰注：“脉春弦、夏钩、秋浮、冬营，谓顺四时。从，顺也。”

　　( 5 )形气相失：马苛注：“若形盛气虚，气盛形虚，谓之相失，则难治矣。”

　　( 6 )四难：即上文“形气相失” , “色夭不泽” , “脉实以坚” , “脉逆四时”四种难治情况。

　　【分析】

　　从整体观出发，指出诊治疾病时，必须全面观察人的形体、神气、色泽、脉象等各种征象，并总结为“四难”和“四易”，作为判断疾病预后的重要依据。“四易”是：形气相得、色泽以浮、脉弱以滑、脉从四时;“四难”是：形气相失、色夭不泽、脉实以坚、脉逆四时。其精神是强调全面诊察、综合分析，以正确地诊断，判断病证预后和治疗的难易。对易治病证，要“取之以时”，及早采取相应的治疗措施，以免贻误病情，失去良机;对难治病证，要有实事求是态度，明确告之病家，以便取得医患更好的配合。

　　【原文】 820

　　【提示】阐述五实证、五虚证的临床表现及其预后判断。

　　【校注】

　　( 1 )闷瞀：胸中郁闷，眼目昏花。

　　( 2 )浆粥入胃，泄注止，则虚者活：五脏之气，由胃气资生，病重之时，若饮食得入，泄泻得止，是胃气来复的表现，预示五虚证有转好之机。

　　( 3 )身汗得后利，则实者活：实证治疗当用泻法，身汗解表邪，后利去里邪，邪去则正安，预示五实证有转好之机。

　　【分析】

　　论述五实证、五虚证的临床表现及其预后判断。《素问 · 通评虚实论》云：“邪气盛则实，精气夺则虚。”五实证是邪气亢盛，充斥五脏的病证。邪气盛于心则脉盛，盛于肺则皮热，盛于脾则腹胀，盛于肾则二便不通，盛于肝则闷瞥。五虚证是五脏精气虚损欲竭的病证，心气虚则脉细，肺气虚则皮寒，肝气虚则气少乏力，肾气虚则二便不禁，脾气虚则不欲饮食。五实证因邪气内盛于五脏，不得外泄而出，形成闭证，故曰五实死。五虚证因五脏精气俱夺，“饮食不人”，精气无源;“泄利前后”精气耗损，有出无人，故曰五虚死。

　　“五实死”“五虚死”的论述，为临床虚证、实证的诊断预后指出方向。五实证是邪气亢盛，如邪有出路，邪去则正安，故“身汗得后利，则实者活”;五虚是精气内夺，如精气停止耗损，并得以补益，则正气有恢复之望，故“浆粥人胃，泄注止，则虚者活”。同时也为临床救治虚证、实证，提示了虚证重视补益脾肾、实证务使邪有出路的基本原则。

　　【原文】 821

　　【提示】论述五脏“生“、“死“之面部气色，以及诊察五脏之色的要点。

　　【校注】

　　( l )青如草兹者死：高世拭注：“草兹，死草，死草之色，青兼白也，故色见青如草兹者死，肝气败也。”草兹，以草所做的葺席，其色青白干枯。

　　( 2 )黄如积实者死：高世拭注：“黄如积实者死，脾气败也。”积实，药名，其色黄青，干枯不泽。

　　( 3 )黑如炱( tai 台)者死：高世拭注：“黑如始者死，肾气败也。”始，烟气凝成的黑灰，其色黑黄，晦暗无光。

　　( 4 )赤如虾血者死：高世拭注：“赤如嘛血者死，心气败也。”虾，《说文》：“凝血也”。虾血，即死血，其色红黑。

　　( 5 )白如枯骨者死：高世拭注：“白如枯骨者死，肺气败也。”枯骨，色白枯稿不华。

　　( 6 )此五藏所生之外荣也：张志聪注：“如以缟裹者，五藏之气包于外也。五色之俱见红者，五藏之荣隐见于内也。”张介宾注：“凡此皆五藏所生之正色，盖以气足于中，而后色荣于外者若此。”此五色之见生也：五色光彩明润，为脏气未衰，神气未散之外候，其病可治，故见生。

　　【分析】

　　论五脏“生”、“死”之面部气色，以及诊察五脏之色的要点。“此五藏所生之外荣也” , 面部气色是五脏精气现于外之华采，因而可从面部气色变化诊察五脏精气盛衰。文中论五脏生色，强调“以编裹”，说明气色以明润光泽，含蓄不露为贵，翠羽、鸡冠、蟹腹、家膏、乌羽，均系其形象比喻，表示内脏精气不衰，预后亦良好;若是晦黯无泽，枯稿暴露，如草兹、积实、始、虾血、枯骨，说明内脏精气衰败，不能内守而外露，预后不良。

　　【原文】 822

　　【校注】

　　( l )气口：指腕部挠骨内侧脉动之处，切脉的部位，又称脉口、寸口。张介宾注：“气口之义，其名有三：手太阴肺，肺经脉也，肺主气，气之盛衰见于此，故日气口;肺朝百脉，脉之大会聚于此，故日脉口;脉出太渊，其长一寸九分，故日寸口。是名虽三，其实则一耳。” ( 2 )变见于气口：指脏腑接受水谷精微的情况，即其功能状态，均可通过气血变化而表现在气口。

　　( 3 )必察其下：必须察问二便情况。又，《太素》作“必察其上下”，可参。

　　【分析】

　　胃为五脏六腑之源。然而足太阴脾所运化之精微，需赖手太阴肺之宣发，才能布达周身。且肺朝百脉，肺经的太渊穴为“脉会”，经渠穴为“经”穴，二穴气血流行旺盛，均在气口部位，故此处脉象变化，可“为五脏主”。

　　人生之后，虽水谷精微一日不可无，其自然界之清气，更是须臾不可缺。此清气即以寒、暑、燥、湿、风“五气”代表之，五气入鼻，藏于上焦心肺，心肺功能健旺，则鼻息通利而受纳清气，反之“心肺有病，而鼻为之不利”，故欲治病者，必先明确诊断，详察其上下窍是否通利、切其脉候虚实、观其志意精神状态、全面了解其各种症状与体征。科学与迷信水火不容，故必须反对迷信鬼神，医学科学才能够充分发挥作用。

　　【原文】 823

　　【提示】本节在论述医生临床易犯的五种过错后，提出诊病“四德”和治病原则。

　　【校注】

　　( l )从容人事：从容不迫、耐心细致地了解患者的人情事理。

　　( 2 )经道：指诊治疾病的常规。经，常也;道，规律。

　　( 5 )分部：五脏在面部的色诊分部。

　　( 8 )气内为宝：气内，体内精气;宝，重要，关键。诊治疾病，要重视体内精气强弱。

　　( 9 )守数据治：数，指表里阴阳、脏腑经络等，均有其生理常数;守，遵守;据治，根据有关常数和常规进行治疗。

　　( 11 )五藏苑熟：言五脏郁热。苑，同郁;熟，疑“热”之误。

　　( 14 )明堂：面部诊法以鼻为明堂，此泛指面部色诊。

　　【分析】

　　本节继“五过”之后，又提出了诊治疾病应遵循的规范：

　　( 1 )诊病“四德”

　　1.必知天地阴阳，四时经纪。”必须了解自然界阴阳之运动变化，四时寒暑替之规律。

　　2.必知“五脏六腑、雌雄表里、刺灸砭右、毒药所主。必须掌握象经络、刺灸药大选等医药理论和技术。

　　3.要“从容人事，以明经道。”即懂得人情事理，明了社会世事。

　　4.做到“审于部分，知病本始，八正九似，诊必副矣。”熟练掌握色脉诊法，细致周崐到地诊察病人。 (

　　( 2 ).治病原则

　　1.“治病之道，气内为宝”。疾病是正邪相争的表现，正胜邪则病退，邪胜正则病进，故治疗时必须掌握精气的盛衰，注意保护元气。

　　2.守数据治，无失俞理”。领悟《上经》《下经》《撰度》《阴阳》《奇恒》《五中》等医经要旨，依据藏象、阴阳五行、经络俞穴主治等理论，遵循治则治法，辨证施治，才能避免误诊误治，取得良好疗效。

　　【原文】 824

　　【提示】阐述“临病人问所便”诊法内容。

　　【校注】

　　( 1 )临病人问所便：指了解病人的喜恶得宜。张介宾注：“便者，相宜也。有居处之宜否，有动静之宜否，有阴阳之宜否，有寒热之宜否，有性情之宜否，有气味之宜否，临病人而失其宜，施治必相左矣。”

　　( 2 )消瘅：即消渴，表现为多饮、多食、多尿、消瘦等。瘅，热也。 ( 3 )寒中：内寒。 ( 6 )县心：胃院空虚的感觉。县，同悬。

　　( 4 )寒：《医学纲目 · 治寒热法》改为“热”。其注云：“肠居脐下，故肠热则脐以下热。”

　　( 5 )饥：《太素》《针灸甲乙经》均为“饮”。

　　【分析】

　　论述“临病人问所便”诊法内容。所谓“便”，主要是指患者病中喜恶。内脏病变表现于外，除医生察知的症状外，还表现在饮食起居方面的喜恶变化，须通过问诊而得，从而判断其病变部位，寒热性质，有助临床分析病机，并据此对病人施以相宜调理。如喜寒多为热病，喜热多为寒病;消谷而悬心善饥多为胃热，“出黄如糜”多为肠热;腹胀为胃寒，肠鸣飧泻多为肠寒，“胀而且泄’，为胃寒肠热，善饥小腹痛胀为胃热肠寒等。

　　三、单元小结

　　1.就诊病环境与时间，提出“虚静为保”、“诊法常以平旦”等要求，要求环境安静，病人心情平稳，医生专心致志。如此，才能获取准确的病情资料，做出正确的诊断。

　　2.论述各种诊察方法的使用要点与意义，并提出各种诊察方法与资料错综参伍，即后世所说四诊合参，以求病本，成为中医诊法常规。

　　3.望诊方面，述及望眼神、望面色以及望形态等内容，特别是对望面部气色的原理、方法和临床应用，作了详细论说，并提出光明润泽、含蓄不露的望色要点，为后世望诊发展，奠定了良好基础。

　　4.对问诊和闻诊本章也有一定论述，如闻语声、问病情等，特别提出问梦、释梦以诊病，开拓了问诊范围。

　　5.脉诊是本章论述的主要内容。一是论脉原理，有“脉者血之府”、“气口何以独为五藏主”与“气口成寸，以决死生”之说。二是诊脉方法，“常以不病调病人”、“平息以调之为法”。三是开创了类比法描述脉象的方法。四是脉以胃气为本，察胃气多少有无以判断平脉、病脉、死脉，无胃气的脉，就是死脉，又称真脏脉。五是脉色合参、脉尺合参等与其他诊法相结合，同时还有脉时从逆、脉证从逆等综合分析方法，为后世脉诊的发展奠定了基础。

　　6.最后论及诊病“四德”，要求医生必须上知天文、下知地理、中知人事，熟悉五脏六腑、雌雄表里、刺灸贬石、毒药所主等医学基本知识，特别要“审于分部，知病本始，八正九候”等，全面掌握诊法技术，才能成为“决死生”的高明医生。

　　四、思考题

　　1.“平旦诊病”的主要精神是什么?

　　2.如何理解“精明五色者气之华也” ?

　　3.诊察面部气色的要点是什么?

　　1. 举例说明“五藏者中之守”、“五藏者身之强”的诊法意义。

　　2. 四时脉象的形成机理如何?

　　3. 如何理解“脉以胃气为本”?其脉象特点是什么?

　　4. 虚里诊病的原理如何?举例说明其宗气盛衰诊法。

　　5. 举例说明“脉逆阴阳”、“脉逆四时”难治的道理。

　　6. 何谓真藏脉?为什么它是死脉?

　　10.《玉机真藏论》的诊法“四易”“四难”内容是什么?