投保的.意外险NO:_______________号保险单项下被保险人为:________;于____年____月____日出险并已向________财产保险股份有限公司分公司提出索赔。该案的赔款金额:________(¥____),现由被保险人本人签名授权由代为领取被保险人的赔款,由此所产生的一切法律纠纷,由被保险人与受托人自行解决处理。
取支票 转帐
投保人签章:_______________户名:_______________
____年____月____日开户银行:_______________
被保险人身份证复印件粘贴处
帐号:_______________
被保险人签名:_______________
____年____月____日
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