病历委托书

2022-04-12 委托书

　　委托书是被委托人在行使权力时需出具委托人的法律文书。在社会一步步向前发展的今天，委托书在处理事务上起到的作用越来越大，相信很多朋友都对写委托书感到非常苦恼吧，下面是小编整理的病历委托书，仅供参考，大家一起来看看吧。

病历委托书1

　　委托人（患者本人）：性别年龄

　　有效证件号码：住址：

　　受托人：性别年龄联系电话：

　　有效证件号码：住址：与患者关系： □配偶 □子女 □父母□其他近亲属 □同事 □朋友 □其他

　　本人于本人郑重委托由作为我的

　　代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名：（手印）年月日

　　受托人签名：（手印）年月日

病历委托书2

　　××医院：

　　现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

　　委托人签名：

　　委托人身份证号：

　　代理人身份证号：

　　年月日

病历委托书3

　　委托人(患者本人) ：

　　有效证件号码：

　　性别年龄联系电话：

　　受托人：

　　有效证件号码：

　　性别年龄联系电话：

　　与患者关系：

　　□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-亲属□同事

　　本人于年月日因病住院。本人郑重委托由作为我的代理人复印本人医院住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。复印用途：

　　□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他：

　　本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日

　　患者签名：(手印) 年月日

　　受托人签名：(手印) 年月日 (附双方身份证及关系证明复印件)

病历委托书4

　　新乡县中心医院：

　　因需要，现全权委托前来贵院复印住院期间的病历资料，住院号：请予办理。由此导致的所有后果均由我本人负责。

　　委托人签名：委托人身份证号：代理人签名：代理人身份证号：

　　年月日

　　科室负责人或管床医生意见：

　　科室负责人或管床医生签名：

　　年月日

病历委托书5

　　委托人：xx-x 性别:xx 身份证号:xx-xxx-xxx-xx 被委托人：xx-x 性别：xx 身份证号:xx-xxx-xxx-xx

　　本人因顺产，不能亲自办理出院患者病案复印的相关手续，特委托xx-x作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所涉及签署的.有关文件及其他相关办理手续，我均予以认可，并承担相应的法律责任。委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。

　　委托人：

　　年月日

病历委托书6

　　委托人姓名：身份证号码：

　　受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：

　　委托代办事项权限：

　　代理复印自（年月日至年月日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。

　　复印用途：

　　□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。

　　委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

　　委托人签名：（签字手印）

受委托人签名：（签字手印）

　　年月日

　　（附双方身份证及关系证明复印件）

病历委托书7

　　委托人（患者本人）：____________

　　性别：______

　　年龄：______

　　有效证件号码：____________

　　住址：__________________

　　受托人：____________

　　性别______

　　年龄：______

　　联系电话：____________

　　有效证件号码：____________

　　住址：__________________

　　与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

　　本人于____________年______月______日因病住院。本人郑重委托由______

　　作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名：____________（手印）

　　____________年______月______日

　　受托人签名：____________（手印）

　　____________年______月______日

病历委托书8

　　委托人（患者本人）：性别年龄

　　有效证件号码：住址：

　　受托人：性别年龄联系电话：

　　有效证件号码：住址：与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □其他近-亲属 □同事 □朋友 □其他

　　本人于年月日因病住院。本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名：（手印）年月日

　　受托人签名：（手印）年月日

病历委托书9

　　委托人（患者本人）：

　　有效证件号码：

　　性别年龄联系电话：受托人：

　　有效证件号码：性别年龄联系电话：与患者关系：

　　□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-亲属□同事

　　□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他：

　　本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日患者签名：

　　受托人签名：（手印）（手印）年年月月日日（附双方身份证及关系证明复印件） ###### ######

病历委托书10

　　委托人姓名：____________

　　身份证号码：____________

　　受委托人姓名：____________

　　与委托人关系：____________

　　身份证号码：____________

　　委托代办事项权限：____________

　　代理复印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。

　　复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：

　　本项委托授权的有限期为：自签署日至____________年______月______日。

　　委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

　　委托人签名：____________（签字手印）

　　受委托人签名：____________（签字手印）

　　____________年______月______日

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