XXX劳动人事争议仲裁委员会：
你委受理 与我(单位)的劳动人事争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我(单位)的代理人：
(1)姓名： 性别： 民族：
出生年月： 工作单位：
职务： 电话：
与委托人关系：
(2)姓名： 性别： 民族：
出生年月： 工作单位：
职务： 电话：
与委托人关系：
委托事项和权限为下列第 项：
一、一般代理(代为参加仲裁，代签仲裁文书)。
二、特别授权代理(代为参加仲裁，代为承认、放弃、变更、增加仲裁请求，进行和解、调解，提起反申请，代签法律文书、代为提起诉讼等)。
三、代理权限为：
委托人： (签章)
受委托人： (签章)
月 日
附注：1.本委托书一式两份，一份提交给劳动人事争议仲裁委员会，一份交受委托人。
2.委托代理人代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行调解、和解，提起诉讼，必须有委托人的特别授权。
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