医院授权委托书

2021-03-28 委托书

  委托人(患者本人): 性别 年龄

  有效证件号码:住址:

  受托人: 性别 年龄 联系电话:

  有效证件号码:住址: 与患者关系: □配偶 □子女 □父母□其他近亲属 □同事 □朋友 □

  其他

  本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间,有关病情的'告

  知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由 作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,

  全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。

  委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。

  患者签名: (手印) 年 月 日

  受托人签名: (手印)年 月 日

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