医院授权委托书格式怎么写?下面是关于医院授权委托书格式的范文，希望对大家有帮助!
篇一：医院授权委托书格式
患者姓名：XXX;性别：X;年龄：X;病历号：XXXXX
委托人(患者本人)： 性别 年龄
有效证件号码： 住址：
受托人： 性别 年龄 联系电话：
有效证件号码： 住址：
与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的.签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名： (手印) 年 月 日
受托人签名： (手印) 年 月 日
篇二：医院授权委托书格式
兹因患者 因 工作关系 重病 路途遥远 出 国
确实无法亲自办理病历资料申请，特委托: 代为向贵院申办，申办资料项目范围为：
以供----之用。
此 致 医院
委托人： (签章)身份证号：
户籍地：
受委托人： 身份证号：
户籍地：
电 话：(1) (2)
年 月 日
委托人证件影印本 受托人证件影印本
【医院授权委托书怎么写】相关文章：
医院职工离职证明怎么写09-29
医院的离职证明怎么写09-26
医院调解协议书怎么写09-04
企业招聘授权委托书怎么写04-18
去医院求职的自荐信怎么写03-21
医院护士个人原因辞职信怎么写02-10
律师民事代理授权委托书怎么写04-18
药剂学求职医院自荐信怎么写03-15
通报怎么写12-02
公函怎么写11-18