在当今社会生活中，越来越多地方需要用到协议，签订协议可以约束双方履行责任。我敢肯定，大部分人都对拟定协议很是头疼的，下面是小编为大家整理的民事调解协议书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
民事调解协议书1
协议甲方：
代理人：
身份证号码：
代理人：
协议乙方：
身份证号码：
代理人：
代理人：
因xxxx年04月25日道路交通事故民事赔偿一事，根据《中华人民共和国道路交通安全法实施细则》第九十五条规定，于xxxx年x月x日在中山市交警支队三乡大队，由xxx警官主持，甲方沈xx、刘xx，乙方崔xx、刘xx共同参加下，经协商一致达成如下协议：
一、甲方同意乙方一次性赔偿死者xx死亡丧葬费、亲属生活补偿费和经济赔偿金共计人民币16万元(大写：壹拾陆万元整)，减去已支付的4万元(大写：肆万元整)，再行支付人民币12万元(大写：壹拾贰万元整)。
二、乙方同意在本协议签字之当日，按照甲方提供的指定帐户汇入人民币12万元(壹拾贰万元整)，并由甲方出具收讫赔偿全款收据;该壹拾贰万元必须在签字当日办妥，否则该壹拾贰万元视为对甲方的预付款，甲方有权依法索赔。
三、因本次事故的发生，系甲、乙方过失行为所造成。根据交警部门责任认定，甲方承担次要责任，乙方承担主要责任。且乙方已经最大限度地积极承担了民事赔偿责任。为此，取得了甲方谅解。在乙方如数支付本协议第一条约定的赔偿款后，甲、乙双方因该次交通事故涉及的民事赔偿事项全部了结，甲方不再因此事故所产生的民事赔偿问题提出任何异议或者其他赔偿要求。
四、对于乙方刑事责任问题，甲方表示：在人民法院依法追究乙方尹xx的刑事责任同时，本着"惩前毖后，治病救人"的原则，请求人民法院对乙方给予包括但不限于从轻、减轻及适用缓刑等宽大的处理结果。法院对乙方做出的任何刑法处罚，甲方不表示任何异议。
五、本协议系甲、乙双方为一次性解决该次交通事故涉及的民事赔偿问题，自愿协商一致而订立，无任何一方强迫、威胁另一方等行为的干预。并且不存在未尽事宜。甲、乙双方签字捺印后即时生效，对双方即具法律效力。
六、本协议一式六份，甲、乙双方各执一份。同时报送公安(交警)、司法部门及保险机构各一份。
甲方代表：
乙方代表：
___年___月___日
交警部门意见：
___年___月___日
民事调解协议书2
甲方：______(犯罪嫌疑人______家属)
乙方：______(被害人本人或被害人______家属)
因______致伤______一事，现双方经协商一致，达成以下协议，共同遵守：
一、甲方就______致伤______，向乙方表示诚挚的道歉;
二、甲方于_____年__月__日前赔偿______各项损失______元，此赔偿为一次性解决问题，以后甲方不得以任何理由就此事向甲方或犯罪嫌疑人______提出赔偿;
三、乙方在收取甲方款项时，须向甲方出具收据，并出具谅解书，请求司法机关从轻处理______;
四、本协议自双方签字即生效，不得反悔。
本协议一式三份，双方各执一份，派出所留存一份。
甲方：______乙方：______
______年__月__日
民事调解协议书3
甲方：_______________ （医疗机构）
乙方：_________________ （患方）
甲乙双方根据《处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
1、排除了对责任人的追究。由于和解无须、甚至也无法严格坚持法律规则，和解把纠纷主体的意志置于判断纠纷主体行为合法性以及处置纠纷权益关系的法律规则之上。因此，尽管和解可以消除纠纷，，但其却也常常排斥了本应介入的公权力机关对相关责任人的追究。这一问题在医疗事故和解中表现得尤为明显。由于医疗事故往往存在民事责任、行政责任和刑事责任的竞合，在发生竞合情况下，当事人间的和解可能就排斥了卫生行政部门和检察机关对相关主体的责任追究，从而使责任人逃避法律制裁。实践中，限制这种消极影响的办法是为通过和解解决划定恰当的适用范围，规定属于行政机关和检察机关职权范围内的事项不适用和解。
2、通过和解解决医疗纠纷的局限性还表现在其他方面：
（1）运作中的随意性使得人们对和解的公平性、合法性信心不足。
（2）和解协议效力不足也容易导致更大的风险和重复成本。
因此，在通过和解解决医疗纠纷的时候，应一方面鼓励医疗纠纷当事人采用要式和解协议，并通过公证或担保等形式以加强和解协议的法律效力；另一方面应协调和解和其他医疗纠纷解决方式之间的衔接，一旦和解破裂就及时通过其他纠纷解决方式解决医疗纠纷，如此才能更好的发挥和解在医疗纠纷解决过程中的作用。
姓名： 年龄： 性别： 籍贯： 住 址：
身份证号： 住院号：
疾病诊断：
治疗结果：
二、 方共同认定的医疗事故等级：
三、 医疗事故原因
四、 赔偿数额
1、医疗费： 元；
2、误工费： 元；
3、住院伙食补助费： 元；
4、陪护费： 元；
5、残疾生活补助费： 元；
6、残疾用具费： 元；
7、丧葬费： 元；
8、被抚养人生活费： 元；
9、交通费： 元；
10、住宿费： 元；
11、精神损害抚慰金： 元；
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
住宿费： 元（不超过2人）
合计： 元
五、 偿款给付时间：
六、 违约责任
七、 其他
1、 出院处理：
2、 如为死亡患者，尸体处理
3、 其他
八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方： 乙方：
代理人： 代理人：
日期： 日期：
见证人：
日期：
民事调解协议书4
甲方（单位）：_____有限公司
地址：
法定代表人：
乙方（工人）：__，男，__岁，住________，
身份证号：
乙方于___年___月___日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的与其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元（大写：人民币），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金与伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币元（大写：）。
3、本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币元（大写：），余款人民币元（大写：）于付清。
4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。
7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用与责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。
8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。
9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方签章：
乙方签字：
时间：
时间：
民事调解协议书5
甲方：
乙方：
因刘与罗斗殴致罗受伤经送医院抢救无效死亡，刘因此被刑事拘留。现经刘家属李与受害人家属罗、许协商，双方就民事赔偿以及刑事和解等事宜达成以下协议：
一、甲方李同意代刘赔偿乙方罗、许的所有损失壹拾陆万元(￥160000元)(包括但不限于罗的丧葬费、死亡赔偿金、医疗费以及罗、许的抚养费等)。
二、甲方第一期赔偿捌万元(￥80000元)给乙方，付款期限xxxx年7月10日。
三、甲方第二期赔偿捌万元(￥80000元)给乙方，付款期限：刘被人民法院作出的刑事判决书生效之日付清捌万元给乙方。
四、乙方收到甲方赔偿款壹拾陆万元后，不得再追究刘的任何民事赔偿责任，不再向法院提起刑事附带民事诉讼或另行提起民事诉讼要求刘的承担民事赔偿责任。
五、本协议自甲、乙双方签字之日起生效。本协议生效后，乙方同意谅解、理解刘在该故意伤害案中的行为，同意不再追究刘的刑事责任。
六、本协议一式两份，甲、乙双方各执壹份。
甲方：
乙方：
___年___月___日
民事调解协议书6
甲方：
乙方：身份证号：
兹就甲方与乙方有关劳动合同等劳动纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。
一、对于未能及时签订劳动合同的事宜，甲方已经充分理解到自己的做法确实存在一定问题，并给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意。
二、因校区搬迁，用工岗位进行调整，因此从_____年_____月起甲方不再继续聘用乙方，并与乙方解除劳动关系。
三、补偿办法
1、考虑到乙方在甲方工作期间的实际情况，甲方经研究决定向乙方按在甲方工作的实际年限，每满一年支付乙方最近一个月的工资的标准（六个月以上的按一年计算；不满六个月的支付半个月的工资），一次性向乙方支付经济补偿金。
乙方于_____年_____月进入甲方工作，工作年限为_____年_____月，最近一月工资额为_____元整。因此，甲方向乙方一次性支付经济补偿金人民币_____元（大写：______整）。
甲方支付乙方之补偿费用，已经充分考虑了乙方的实际情况，并本着以人为本的原则，充分体现甲方对乙方的人文关怀，而做出的一次性补偿。
2、其他：___________________________________
四、本协议书签订后，乙方须在三日内向劳动监察部门对双方的劳动争议提出撤回投诉，并向甲方提供撤回投诉申请的相应证明文书，甲方在收到乙方提供的该文书后于五个工作日内支付一次性补偿费用。
五、甲方将以现金形式支付乙方一次性补偿费用，乙方或者其代理人签收领取该款项后即视为甲方已经履行完毕支付义务。
六、乙方承诺自本协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷，乙方承诺不得再以任何理由向甲方主张任何其他民事权利。
七、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕本协议第二、三、四条约定的事项，甲方应按约定向乙方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项，乙方（或者特别授权代理人）收到后应签署收款凭据。如果甲方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。
八、本协议自双方代理人签字之日起生效。
九、本协议一式肆份，甲方叁份，乙方壹份。
甲方： 乙方：
_____年__月__日 _____年__月__日
民事调解协议书7
甲方： 身份证号码：
乙方： 身份证号码：
经双方协商一致，现甲方就20xx年10月10日在上班时间打架至乙方受伤赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费人民币 1251.36元 ，此赔偿款直接由甲方支付给乙方。
二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
三、甲方履行赔偿义务后，乙方遵医嘱返回医院复查时由甲方陪同复查，产生费用由甲方负责。
四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
甲方：(签字) 年 月 日
乙方：(签字) 年 月 日
民事调解协议书8
甲方：_________________________，身份证号：____________________
乙方：_________________________，身份证号：____________________
年_____月_____号，因为琐事发生纠纷，甲方不慎将乙方打伤，被拘留;经友好协商，现双方愿意就赔偿问题达成如下协议：
一、乙方自愿代赔偿戴各项损失共计人民币______________________________;
该款在本协议签署时一次性支付。
二、甲方承诺不再追究的任何责任(刑事责任和民事责任);同样，乙方也不再追究甲方的任何责任;
甲方和乙方表示互相原谅对方;
三、协议自双方签字之后即产生法律效力，自此以后双方再无瓜葛。本协议一式三份，甲、乙各持一份，交公安机关一份，三份法律效力相同。
甲方：_____乙方：_______
日期：_____日期：_______
民事调解协议书9
甲方：
乙方：
__年4月4日，甲方驾车发生交通事故致受害人____死亡。__年4月14日，靖边县公安局交通警察大队依法出据了靖公字（__）第000号《交通事故认定书》。鉴于甲乙双方当事人对此事实认定和法律适用无异议的前提之下，经双方协商，现就甲乙双方补偿事宜达成如下条款：
一、甲方一次性支付乙方医疗费、护理费、误工费、伙食补助费、交通费、被扶养人生活费，死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金和生活救助等所有赔偿项目共计贰拾万元（__00）。
二、本协议的签订即视为甲乙双方达成互谅互解协议。乙方将不再以任何理由或名义再向司法行政机关提出任何权利主张或控告申诉或干扰影响甲方正常工作和生活。
三、本协议的签订即视为乙方放弃追究甲方刑事和行政和民事责任，也可作为司法行政机关从轻、减轻或撤销案件或判处缓刑的充分依据。
四、乙方在本协议签订后尽快将受害人尸体埋葬。
五、任何违返本协议的行为即构成违约，违约方即应当向另一方支付违约金人民币肆拾万元整。
六、附则：本协议自双方签订后即具有法律效力。
上述条款系签名人的真实意思表示。
甲方
乙方
调解人：
____年____月___日
民事调解协议书10
甲方：
乙方：
XX年4月4日，甲方驾车发生交通事故致受害人bhr死亡。XX年4月14日，靖边县公安局交通警察大队依法出据了靖公字(XX)第000号《交通事故认定书》。鉴于甲乙双方当事人对此事实认定和法律适用无异议的前提之下，经双方协商，现就甲乙双方补偿事宜达成如下条款：
一、甲方一次性支付乙方医疗费、护理费、误工费、伙食补助费、交通费、被扶养人生活费，死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金和生活救助等所有赔偿项目共计贰拾万元(XX00)。
二、本协议的签订即视为甲乙双方达成互谅互解协议。乙方承诺将不再以任何理由或名义再向司法行政机关提出任何权利主张或控告申诉或干扰影响甲方正常工作和生活。
三、本协议的签订即视为乙方放弃追究甲方刑事和行政和民事责任，也可作为司法行政机关从轻、减轻或撤销案件或判处缓刑的充分依据。
四、乙方承诺在本协议签订后尽快将受害人尸体埋葬。
五、任何违返本协议的行为即构成违约，违约方即应当向另一方支付违约金人民币肆拾万元整。
六、附则：本协议自双方签订后即具有法律效力。
上述条款系签名人的真实意思表示。
甲 方
乙 方
调解人：
年 月 日
民事调解协议书11
甲方：_______________医院
乙方（患方）：____________
患者基本情况： 姓名：________ 性别：_______ 年龄：_______ 住址：______________________________ 住院号：_______________________ 调解人：______________律师事务所 律师：______________________ 患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,诊断为:⑴___________⑵___________。住院____天，患者治疗结果：死亡、伤残、好转、痊愈。 乙方认为___________________是甲方造成的。 甲方认为_______________________________。
经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：
一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计________元。
三、赔偿款给付时间：____________________
四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。
五、____________（死亡患者）存放于太平间的尸体必须于______年_______月_______日从医院运出自行处理。
六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金_________元。
七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报_________卫生局一份。
甲方：_______________
乙方：_______________
调解人：___律师事务所
律师：_______________
_____年_____月_____日
民事调解协议书12
人民调解协议书一般分为四个部分：标题、首部、正文和尾部。标题、首部和尾部这些格式都是固定不变的，比较容易掌握。较难的是协议书的正文部分，就是对当事人纠纷的简要介绍及达成的协议内容的表述。正文要求简练，对纠纷的经过需用与有限的文字表达清晰、完整，达成的协议内容更是协议书的核心部分，要求具有可操作性，真正起到解决纠纷的目的。所以，要写好协议书的`正文，制作一份高质量的人民调解协议书，笔者认为需做到“四要”。
一、要素要具备
叙述当事人的纠纷情况，相当于写一篇简短的记叙文，其要素包括纠纷发生的时间、地点、起因、经过和结果五要素。有些纠纷发生的时间、地点明确，但也有些常见的邻里、家庭纠纷等大多是长期积累的，引起纠纷的事件发生时间不会很明确，只能根据当事人提供的大致时间进行叙述，而地点从当事人基本情况中即可明了，不需再作介绍。事情的起因、经过是纠纷情况表述中的难点，既不能遗漏关键细节，又要注意用词的灵活性，若不注意叙述的方式，有可能当事人一方因用语原因不愿意签字，导致前功尽弃。所以，在写这一部分时，既要讲求原则，又要注意用语的尺度。从调解的角度讲，纠纷发生的结果一般是指双方不能和解，申请到调委会进行调解或调委会发现后主动要求调解，当事人接收调解。
二、逻辑要清晰
逻辑要清晰，就是把事情发生的每一步环环相扣的交待清楚，每层意思连贯，不能跳跃几层意思进行叙述。若逻辑不清，则给人一种突兀感，如“住在楼上的申请人张某×月×日出门时忘了关自家水龙头，溢出的水将楼下申请人李某的天花板弄湿，电器短路等，造成很大的损失。经了解… …”我们可以对这段叙述提出如下疑问：1、李某是否对造成的损失提出了赔偿要求?如果没有，不会产生纠纷。2、如果李某有赔偿要求，张某按其要求进行了赔偿，也不会产生纠纷。3、如果发生纠纷后他们自行解决或调委会没有主动进行调解，又何谈经调解达成协议?因此这段叙述不妨改为：“被申请人张某×月×日出门时忘记关自家水龙头，溢出的水将楼下申请人的李某的天花板弄湿，以致电器短路等，造成很大的损失。申请人要求被申请人赔偿各种损失共××元，被申请人认为不合理，双方就赔偿数额无法达成一致，申请某某人民调解委员会进行调解。经调解，双方达成如下协议：… …”
三、用语要准确、规范
协议书内容要求简短、精炼，对其用语提出了较高要求，如果几行字的叙述中有多处术语错误或多个错别字，这份协议书的质量就可想而知了。
一是要术语准确。人民调解协议书具有合同性质，准确的使用术语既可以节省笔墨，又可以避免误解，若术语运用不准确，不仅词不达意，还可能引起新的纠纷。如“抚养”和“扶养”、“补偿”和“赔偿”在法律上含义不一样，用混了可能引起误解;“订金”和“定金”的法律含义更是相差甚远，用混了则可能引起新的纠纷。
二是要拒绝方言、俗语。作为具有合同性质的人民调解协议书，不管放到哪里，都要让人看懂字词、明白意思，所以要使用普通话，不能使用方言、俗语，如“不搭界”(无关系)、“价钱太大”(价钱高)等方言，让他人读起来摸不到头脑。
三要杜绝错字、别字。在协议书中要杜绝错别字，是制作协议书的基本要求，如不能把“采光”写成“彩光”，“赡养”写成“瞻养”，“道歉”写成“道欠”等。
所以制作完成后当事人签字前，调解员要认真通读协议书草稿，看看是否存在以上及其他不应出现的问题，若有错误要及时改正，真正达到通过制作协议书解决纠纷的目的。
四、操作性要强
协议书既要内容合法，又要逻辑严密，同时，还要有较强的操作性。内容合法是协议书的关键，内容不合法，逻辑不可能严谨，该协议也不可能有效。操作性强要求文字准确、解释唯一，现实中可操作，如“被申请人自本协议签字之日起7日内通过本调委会支付给申请人1000元，作为对申请人损失的补偿”。明确了给付的双方、标的及其性质、时间等必要要素，如果缺少其中某一要素，则可能引起新的纠纷，若写成“被申请人支付给申请人1000元，作为对申请人造成损失的赔偿”，如遇到不守信用的被申请人，有可能钻支付时间表述不明确的空子无限期拖延支付，从而引起新的纠纷。
民事调解协议书13
甲方： ，男，汉族，身份证：
家庭住址：
乙方： ，男，汉族，身份证：
家庭住址：
协议事由：农历xxxx年五月初四下午，甲方与乙方说话不投机发生争执，甲方动手撕打乙方，导致乙方受伤。为了彻底圆满解决此事，经双方当事人同意调解，愿意达成以下协议：
一、甲方一次性赔偿乙方住院所花的一切医药费用和其它各项费用共计： 元。
二、今后，甲、乙双方当事人及亲属都不得再以此事为由找对方纠缠闹事，不得指桑骂槐和指鸡骂狗，更不能无中生有、故意制造事端和胡搅蛮缠，做到相互尊重和相互理解，遇事冷静，积极解决，否则，公安机关将依法从重从严对其处理。
三、甲方一次性赔偿乙方所有费用后，双方签字，乙方不再以此事追究甲方的法律责任。如乙方再追究甲方法律责任，由乙方负责。
四、此协议一式四份，甲、乙双方各执一份，派出所及村各存档一份，由甲、乙双方当事人签字画押后于即日起生效。
甲方：
乙方：
调解人：
年 月 日
民事调解协议书14
甲方：
代表人：
身份证号码：
乙方：
代表人：
身份证号码：
(以下简称"犯罪嫌疑人")涉嫌伤害一案，甲方作为犯罪嫌疑人家属、并经其同意，乙方作为受害人家属，本着抚慰伤痛、挽救失足的态度，双方于年月日在自愿、协商一致的基础上达成如下协议：
一、甲方除向乙方表示诚挚道歉及慰问外，同意为犯罪嫌疑人支付给乙方人民币，作为给乙方的包干赔偿款，该款项包括但不限于医疗费、后续医疗费、误工费、住院期间伙食补助费、护理费、营养费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、住宿费等依法应由犯罪嫌疑人承担的全部民事法律责任。
乙方就上述款项的内部分配处理与甲方无关，但乙方同意其本人或受害人的其他近亲属不再对甲方或犯罪嫌疑人提出其他诉求，也不会对本案案情或本协议内容以任何方式对外公开宣扬及披露，否则，此协议按无效协议处理。
二、甲方应当将上述款项存入公安局刑警大队指定之帐户，并在乙方提供合法、有效及完整的法律手续(含亲属身份证明、授权委托书)后，由刑警大队转付给乙方指定帐户(户名： ，开户行： ，账号： )。
三、乙方应按照本协议附件之内容向政法委员会及司法机关(公安局、人民检察院、法院)出具《刑事谅解函》(共六份，其中两份由甲乙双方留存)，该《刑事谅解函》应在甲方按照本协议第二条约定将款项存入刑警大队指定之帐户并确认后，由刑警大队直接或是由甲方自行提交给上述部门。
四、本协议一式六份(含附件)，双方各执一份，其余提交上条所列之司法部门，具有同等法律效力。如果就本协议的解释和履行发生争议，双方同意协商解决，若协商不成，双方同意提解决。
甲方：
乙方：
___年___月___日
___年___月___日
附件：《刑事谅解函》一份。
民事调解协议书15
一．当事人：
李振江 (以下简称乙方)
（以下简称甲方）
二．调解人（与当事双方无利益关系）：
三．调解地点：
四．调解时间：
年 月 日 时 分
五．事由：
20xx-3-2乙方应甲方要求到甲方住处修盖房屋，跌落导致头部严重受伤;在西安市唐都医院救治后与20xx-3-21出院回家继续疗养;20xx-6-21到医院复查，发现脑部仍有少量积水，主治医生要求再作一次引流手术。因手术费用较高，双方就此产生争议。（具体细节在此不作详述，可参见病历档案及医嘱）
六．结论：
20xx-7-30乙方再次复查，确诊需要手术且病情随时有可能恶化。但甲方不愿承担相关医疗费用，而乙方又无经济能力，在此情况下，甲乙双方围坐一起友好协商决定采用以下第 项执行：
1》甲方即日起承担所有相关医疗费用为乙方治疗直至头部损伤康复，康复标准依主治医生判断及相关医学报告单为准！！并自己负责二次报销及费用领取事宜，乙方配合;
2》甲方支付乙方第二次手术费用：伍万元整（含本属于乙方的贰万贰仟元），术后康复疗养费用：贰万元整;考虑甲方轻济并不宽松，乙方的误工费用就不算在其中了;共计人民币:柒万元。考虑甲方经济并不宽松，但乙方病情确实有恶化风险，在生命大于一切的情况下：
1.甲方先一次性支付乙方手术费用：伍万元;
2.康复疗养费用：贰万元可以一到二个月内付清，最晚自协议生效后60天;
3.至此之后,乙方病情如果再有变化或其它费用需要均与甲方再无任何关系;
4.第二次手术成功与否，费用是否结余或有不足,均与甲方再无任何关系;
5.乙方不能再以此为由向甲方索要任何费用;
6.此项后续费用报销及领取事宜由乙方自行解决，甲方不再参与也不得干涉!
3》其它方案：
七．以上决议望当事双方全力执行！如有违约者;消积执行者等其它有碍协议执行的情况发生，双方协商解决;如协商不成，则依法仲裁！！
八．此协议如有与国家相关法律相冲突的地方依国家法律为准！
九．此协议一式两份，当事双方各持一份，签字盖章后即刻生效！！
十．此协议自签订之日起永久有效!!
甲方签名： 乙方签名：
签订日期： 签订日期：
手印: 手印：
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