住院患者授权委托书

2024-05-22 授权委托书

　　委托书是委托他人代表自己行使自己的合法权益，被委托人在行使权力时需出具委托人的法律文书。在当今社会生活中，处理事务上我们需要用到委托书，大家知道委托书的格式吗？下面是小编为大家收集的住院患者授权委托书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

　　住院患者授权委托书 1

　　委托人（患者）姓名：_____________有效身份证号码：________________________ 证件类别：□身份证□护照 □军官证□其他

　　受委托人姓名：____________性别：______年龄：________联系电话：____________ 有效身份证件号码：______________________________________________________ 证件类别：□身份证□护照 □军官证□其他

　　与患者关系：□配偶 □子女 □父母□其他近亲属 □同事 □朋友 □其他：_____________

　　委托人声明：

　　本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期间，全权委托_____________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的.

______县中医院：

　　根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。

　　住院期间，我委托负责我的一切诊疗事宜及相关事宜，授权范围如下：

　　1、如实向贵院提供有关我病情的`

　　委托人（患者本人）：

　　性别：

　　年龄：

　　身份证号码：

　　住址：

　　受托人：

　　性别：

　　年龄：

　　联系电话：

　　身份证号码：

　　住址：

　　与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友

　　本人于20____年____月____日因病住入南陵县医院，为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：

　　（一）代为了解本人病情和处理权。

　　（二）代为行使住院期间的.

　　患者姓名________________，性别_____，年龄______，科别________________，病案号________________。

　　本人于________年_______月_______日因病入住北方医院。依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。

　　我委托此人的理由为____________________________________________。

　　委托人：_______

　　受托人：_______

　　________年_______月_______日

　　住院患者授权委托书 5

　　兹委托____________作为我在____________医院诊疗期间的代理人，代我行使诊疗中涉及病情、医疗措施、医疗风险等事宜的知情同意权。

　　委托人姓名：____________

　　委托人签名：____________

　　时间：________年_______月_______日

　　住院患者授权委托书 6

　　委托人（患者）姓名：

　　性别：

　　年龄：

　　床号：

　　身份证号码：

　　电话号码：

　　住址：

　　受委托人姓名：

　　性别：

　　年龄：

　　与患者关系：

　　与委托人关系：

　　地址：

　　身份证号码：

　　委托人声明与授权：

　　1、委托人已明白知道对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等），应当由患者本人签署同意书。

　　2、委托人现根据自身情况，自愿决定在麟游县医院住院期间授权委托理人，受委托权限包括但不限于下列内容：

　　（1）了解本人病情，对本人检查治疗方案做出选择。

　　（2）病情出现变化需要抢救时。

　　（3）使用自费药物或使用贵重药物时。

　　（4）使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时。

　　（5）需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时。

　　（6）需要输注血液及血液制品时。

　　（7）需要手术治疗，制定、决定手术方案时。

　　（8）抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时。

　　（9）需要接受同体或同种异体器官移植时。

　　（10）需要植入人工器官、其他医用生物材料时。

　　（11）手术治疗和诊治需要的其它情况：委托人签署同意书所产生的`

　　委托人：_____________________

　　受托人：_____________________

　　本人于__年____月____日因病入住德庆县中医院，为保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托

　　作为我的.

　　委托人：___________

　　受托人：___________

　　患者姓名___________性别_____年龄____科别___________病案号___________本人于___________年___________月___________日因___________病入___________医院。依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。我委托此人的理由为__________。

　　委托人：___________

　　受托人：___________

　　日期：_____________