为保证事情或工作高起点、高质量、高水平开展，预先制定方案是必不可少的，一份好的方案一定会注重受众的参与性及互动性。那么问题来了，方案应该怎么写？下面是小编为大家整理的乡镇卫生院老年人健康管理实施方案范文（通用7篇），仅供参考，欢迎大家阅读。
乡镇卫生院老年人健康管理实施方案1
为建立完善我市老年健康服务体系，满足老年人日益增长的健康服务需求，根据宁德市卫生健康委等七部门《关于印发宁德市建立完善老年健康服务体系实施方案的通知》（宁卫老龄〔20xx〕83号）精神，结合我市实际，制定本实施方案。
一、工作目标
到20xx年，基本建立综合连续、覆盖城乡的老年健康服务体系和老年健康相关制度、标准、规范，老年健康服务机构数量显著增加，服务内容进一步丰富，服务队伍进一步壮大，医养结合服务质量明显提升，老年医学科建设不断加强，服务资源配置进一步优化，老年人的健康服务需求得到基本满足。
二、主要任务
（一）加强健康教育
1.加大社会宣传。各乡镇、街道和相关部门要利用多种方式和媒体媒介，开展健康宣传教育，宣传老年健康科学知识和相关政策，普及营养膳食、运动健身、心理健康、疾病预防、慢病管理、康复护理、合理用药等健康知识，提高老年健康素养，促进老年人形成健康生活方式。开展老年健康宣传周活动，推广中医药健康养生养老文化，推进“三减三健”（减盐、减油、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动，营造关心支持老年健康的社会氛围。（市卫健局、文体旅游局按职责分工负责）
2.强化教育引领。推进老年大学（学校）等老年教育机构将老年健康教育纳入课程体系和教学内容。组建市级老年健康科普专家库，充分发挥专家的技术支持作用。发展老年健康“云教育”，通过线上线下相结合的方式普及老年健康知识。到20xx年，至少建有1所老年大学，90％以上乡镇（街道）建有老年学校，60％以上行政村（社区）建有老年学习中心。（市委老干局、市教育局按职责分工负责）
（二）加强预防保健
3.强化早期预防。坚持预防为主、防治结合，推动疾病治疗向全生命周期健康管理转变。开展老年人营养改善行动，监测、评价和改善老年人营养状况。建立健全老年健康危险因素干预、疾病早发现早诊断早治疗、失能预防三级预防体系。加强老年人群重点慢性病和心理健康问题的早期筛查、早期干预及分类管理，降低65周岁及以上人群老年期痴呆患病率增速。探索推动阿尔茨海默病、帕金森病等神经退行性疾病的早期筛查和健康指导。实施失能预防项目，宣传失能预防核心信息，降低老年人失能发生率。加强适老环境建设和改造，为老年人“住、行、医、养”提供便利，减少老年人意外伤害。（市卫健局、财政局、住建局、民政局按职责分工负责）
4.加强健康管理。落实国家基本公共卫生项目，加强老年人健康管理，提供生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导服务。将老年人健康管理纳入基本公共卫生服务项目绩效评价的重要内容，每年组织开展一次绩效评价。探索健全“防、治、管”相结合的老年人健康管理模式。做细做实老年人家庭医生签约服务，以高血压、糖尿病等常见慢性病患者和建档立卡贫困人口为重点，为签约老年人提供基本医疗、基本公共卫生等健康管理服务。到20xx年，全市老年人健康管理率超过72％。（市卫健局负责）
5.推动体育健身。将老年体育纳入全民健身实施计划，建设适合老年人就近健身的体育设施，推广适宜老年人的健身方法，普及老年人体育健身项目，引导老年人科学健身。广泛开展“老年人健身康乐家园”创建活动，健全老年人体育健身组织，丰富老年人体育健身活动，加强老年人体育健身指导，支持开展老年人体育健身赛事，引领倡导积极健康的生活方式，提高老年人的健康水平和生活质量。（市文体旅游局、卫健局按职责分工负责）
（三）加强疾病诊治
6.完善老年医疗资源布局。建立健全以基层医疗卫生机构为基础，综合性医院老年医学科为核心，相关教学科研机构为支撑的老年医疗服务网络。加强老年医学诊疗、老年康复能力建设，到20xx年市医院、市中医院要开设立老年医学科，市中医院设置康复科。发挥中医药在老年病诊治中的作用，鼓励有条件的医疗机构设立老年病科。重视老年人综合评估和老年综合征诊治，推动老年医疗服务从以疾病为中心的单病种模式向以患者为中心的多病共治模式转变，建立老年慢性病长期处方制度。（市卫健局、发改局、财政局、宁德市医保局按职责分工负责）
7.落实老年医疗服务优待。医疗机构普遍建立老年人挂号就医等便利服务绿色通道，优化老年人就医流程，使老年人享受就诊、转诊、预约专家、保障用药等优先服务。开展老年友善医疗卫生机构创建活动，推动医疗卫生机构开展适老化改造，开展老年友善服务。到20xx年，市医院及全市80％以上的基层医疗卫生机构成为老年友善医疗卫生机构。（市卫健局、财政局、宁德市医保局按职责分工负责）
（四）加强康复护理和医养结合服务
8.加强护理康复服务。大力发展老年护理服务，建立完善以机构为支撑、社区为依托、居家为基础的老年护理服务网络。加强护理、康复医疗机构建设，鼓励市医院设立康复医学科。支持基层医疗卫生机构开设老年病门诊，逐步提高基层医疗卫生机构康复、护理床位占比。加强护理康复、家庭病床服务等个性化服务能力。到20xx年，基层医疗卫生机构护理床位占比达到30％。（市卫健局、发改局、财政局、宁德市医保局按职责分工负责）
9.推进医养结合。推进医疗卫生机构、养老机构以多种形式开展合作。协调、鼓励二级以下医疗机构利用医疗资源优势，拓宽服务内容，增设养老机构。支持符合医疗机构设置规划和基本标准的较大规模养老机构设立医疗机构，较小规模的养老机构可按规范开设医务室，或与附近的医疗机构协议合作，提高医疗卫生服务能力。养老机构内设医务室，取消行政审批，实行备案管理。支持社会力量通过市场化运作的方式或政府和社会资本合作（PPP）、特许经营、公建民营、民办公助等方式，开办医养结合机构。到20xx年，全市养老机构和协议合作的医疗卫生机构普遍开通双向转诊绿色通道，所有养老机构能够以不同形式为入住老年人提供医疗卫生服务，60％以上的养老机构能够以不同形式为入住老年人提供中医药健康服务。积极开展医养结合示范乡镇（街道）和机构创建。（市卫健局、发改局、民政局、财政局、宁德市医保局按职责分工负责）
（五）探索长期照护服务
10.探索失能老年人长期照护模式。探索建立居家、社区、专业机构三位一体的失能老年人长期照护服务体系。探索开展兜底性长期照护服务保障工程，做好与社会服务兜底工程的衔接，保障特殊困难失能老年人的长期照护需求。通过政府购买服务等方式，支持社区嵌入式为老服务机构发展。有条件的养老机构，可按规定开办医务室、护理站等，为老年人提供基本医疗和长期照护服务。发展日间照料、全托、半托等多种形式的老年人照护服务，丰富和完善服务内容。重点支持发展提供长期照护服务的护理型养老机构、居家社区养老服务照料中心，培育发展能够提供上门服务的企业和社会组织。（市民政局、卫健局、发改局、财政局、宁德市医保局按职责分工负责）
11.加强照护服务队伍教育培训。支持高等院校和职业院校开设老年医学相关专业或课程，以老年医学、康复、护理、营养、心理和社会工作等为重点，加快培养适应现代老年医学理念的复合型、应用型和技术技能型人才。增加从事失能老年人护理工作的护士数量，鼓励退休护士从事失能老年人护理指导、培训和服务工作。面向居家失能老年人照护者开展应急救护和照护技能培训，提高家庭照护者的照护能力和水平。(市教育局、卫健局、人社局、财政局按职责分工负责)
（六）开展安宁疗护服务
12.推进安宁疗护规范发展。根据医疗机构的功能和定位，推动相应医疗卫生机构开设安宁疗护病区或床位，支持开展社区和居家安宁疗护服务。探索建立机构、社区和居家安宁疗护相结合的工作机制，形成高效畅通的转诊机制。落实国家安宁疗护进入和用药指南，营利性医疗机构可自行确定安宁疗护服务内容和收费标准。非营利性医疗机构提供的安宁疗护服务，属于治疗、护理、检查检验等医疗服务的，按现有项目收费；属于关怀慰藉、生活照料等非医疗服务的，不作为医疗服务价格项目管理，收费标准由医疗机构自主确定。（市卫健局、民政局、宁德市医保局按职责分工负责）
13.加强生命教育。为疾病终末期患者提供疼痛及其他症状控制、舒适照护等服务，对患者及家属提供心理支持和人文关怀。加强对医务人员和社会大众的宣传教育，将生命教育纳入中小学健康课程，在学校教育中培养学生科学看待生命理念，推动安宁疗护理念得到社会广泛认可和接受。（市卫健局、教育局按职责分工负责）
三、组织实施
14.强化组织保障。建立政府主导、部门协作、社会参与的工作机制，加强领导、协调联动，统筹推进老年健康服务体系建设的相关要求和任务，融入重大政策、重大工程和重大项目，纳入经济社会发展相关规划，纳入深化医药卫生体制改革和促进养老、健康服务业发展的总体部署。
15.强化政策支持。积极出台实施扶持政策，在土地供应、政府购买服务等方面对老年健康服务发展予以支持和倾斜。强化学科发展、财政支持，优化资源配置，加强老年健康相关适宜技术研发与推广，引导普通高校和职业院校开设老年医学、护理、康复、安宁疗护等相关专业和课程。完善医疗护理员职业教育和培训体系，鼓励农村转移劳动力、城镇登记失业人员、贫困劳动力等人员参加医疗护理员培训。
16.强化信息支撑。充分利用人工智能等技术，研发可穿戴的老年人健康支持技术和设备，探索开展远程实时查看、实时定位、健康监测、紧急救助呼叫等服务。加强老年健康服务相关信息系统建设，积极探索“互联网＋老年健康”服务模式，整合信息资源，实现信息共享。
乡镇卫生院老年人健康管理实施方案2
为全面落实市第十七届人民代表大会第五次会议确定的“将全市75—79周岁农村老人纳入居家养老服务体系，推进居家养老城乡一体化建设”惠民实事，根据市人民政府办公室《关于印发市城市居家养老服务实施方案的通知》（政办发〔20xx〕220号）和市人民政府办公室《关于印发市关于为农村80周岁以上老年人提供居家养老服务实施方案的通知》（政办发〔20xx〕128号）文件精神，特制定本实施方案。
一、服务对象
具有市农村户籍的75—79周岁老年人。
二、服务标准
农村75—79岁老人每户每月居家养老服务费标准为100元，按季度结算，每季度末清零，不累计、不结转。
按户执行以上服务标准时，如果家庭中有2位老年人同时符合服务条件的，按同一户家庭执行。每户服务的地址在城市和农村之间的最多可变更2处，且每年变更次数不得超过2次。各类服务项目按照市物价局《关于核准市居家养老服务中心服务价格的函》（价函字〔20xx〕28号）明确的具体服务项目和价格，为服务对象提供服务。
三、服务对象确定
农村75—79岁老年人居家养老服务项目无需申请，凡农村户籍75—79周岁老年人，由所在镇及村委会工作人员通过智慧养老信息平台采集老年人个人信息和家属信息、健康状况、住址等基本信息，建立电子档案，平台自动根据年龄确定服务对象类别和服务标准，真正实现“让数据多跑路、老年人不跑腿”的便民利民目标。
四、服务内容
主要服务内容包括：
1．家政便民服务：为老年人提供家庭保洁清洗、家电维修、保养等服务。
2．生活照料服务：为老年人提供定时探望、洗护、理发等日常生活照料服务。
3．健康保健服务：为老年人建立健康档案，开展健康咨询、定期体检、心理咨询、陪诊就医等服务。
4．法律政策咨询：为老年人提供法律咨询、法律援助，各类政策的咨询、建议，切实维护老年人财产、赡养、婚姻等合法权益。
5．精神慰藉服务：为老年人提供心理疏导、亲情慰藉、聊天谈心，开展节假日或纪念日关怀、关爱等服务。
6．代购代办服务：拓展延伸饮食配餐、代购食材、代做饭菜、代购药品、代购日常用品等服务。
7．日常陪护：重点为孤寡、失能老年人提供亲情陪护、关怀、护理等服务。
市民政局要根据老年人居家生活需求，不断拓展增加服务内容，形成菜单式服务项目，便于老年人选择。
五、实施步骤
1．制定实施方案（4月20日至4月25日）。制定市为农村75—79周岁老年人提供居家养老服务实施方案。
2．确定服务机构（5月6日至5月26日）。市民政局按照政府采购政策规定程序确定承接服务机构，由中标服务机构完成服务人员培训。
3．开展信息采集（4月10日—5月20日）。市民政局会同农村各镇开展农村老年人信息采集，对60岁以上老年人进行基础信息采集，建立老年人数据库。
4．对象审批及系统调试（5月10日至5月25日）。市民政局完成对75—79岁老年人信息的审核和智慧养老信息化平台服务流程的调试。
5．正式启动服务。于20xx年6月1日起正式开始服务，由市民政局做好日常服务的监督、质量监管、服务核查、满意度测评、服务回访、服务费支付等工作。对出现的不足和问题及时处理，确保服务高质、高效。同时，由市财政局做好服务资金的拨付和监管工作。
六、工作要求
1．明确职责、协调配合。市民政局要充分发挥职能作用，对全市居家养老服务工作统筹管理、服务监督和评价工作建立服务满意度评价和服务黑、红名单制度，对服务质量好、群众满意的加以表彰奖励，对服务质量差、群众不满意的要制定惩处和服务提升整改措施，要采取多种途径，不断提升服务质量、优化服务内容；加大对镇、村工作人员的培训，加强对服务人员的监管和素质提升。市财政局要将居家养老服务费纳入财政预算，并监管资金使用情况。农村各镇要把居家养老服务工作作为重要内容，按时高质量完成信息采集工作，并监督服务质量，提高服务效果。
2．完善制度，规范管理。市民政局要牵头建立健全各项管理制度、监管制度和评估制度，认真落实居家养老服务实施方案，对服务企业的服务质量进行适时评估，受理老年人投诉，开展入户调查，核实服务项目、质量和补助费使用情况，征询老年人的意见，做好满意度测评，督促服务企业提高服务质量，确保老年人的综合满意率达到95%以上。服务企业要建立健全各项服务制度，制定服务标准，落实服务考评制度；要加强居家养老服务工作人员的业务培训，不断提升服务质量和服务态度，广泛推行微笑服务、贴心服务，有效避免服务态度生冷、简单、粗暴等行为；要做好服务人员安全保障，应当为服务人员购买意外伤害保险、工伤保险，落实服务保障制度，建立服务人员体检制度，确保服务人员安全服务。
3．加强宣传，总结经验。市民政局和农村各镇、村委会要加强对农村居家养老服务政策的宣传力度，营造社会敬老、社区助老、家庭养老的良好风气。市民政局要及时总结经验，不断健全居家养老服务体系、服务质量评估体系、服务管理运行机制，认真研究工作中出现的新情况和新问题，并提出有效对策和措施，推进全市居家养老服务工作健康发展。
乡镇卫生院老年人健康管理实施方案3
根据《国家基本公共卫生服务规范(20xx年版)》，为做好老年人健康服务管理工作，结合我镇实际，特制定工作计划。
一、项目目标
(一)通过实施老年人健康管理服务项目，对老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病和伤害，逐步使老年人享有均等化的基本公共卫生服务。
(二)开展老年人保健工作，定期为65岁以上老年人做健康检查，到20xx年，老年人健康登记管理率达100%。
二、服务对象
辖区内65岁及以上常住居民(含在当地居住半年以上者)。
三、服务要求
(一)每年进行1次老年人健康管理，包括健康体检、健康咨询指导和干预等。
(二)生活方式和健康状况评估：包括体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药等情况。
(三)体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部五官等检查以及视力、听力和活动能力的.一般检查。
(四)辅助检查：每年检查1次空腹血糖。血常规、尿常规、粪常规、腹部B超、心电图检查、胸透等以及认知功能和情感状态的初筛检查。
(五)告知居民健康体检结果并进行相应干预。
1、对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。
2、对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。
3、告知居民进行下一次健康检查的时间。
(六)对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。
四、具体措施
1、加强与村委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。
2、加强宣传，告知服务内容，使更多的老年居民愿意接受服务。
3、预约65岁及以上居民到乡镇卫生院、村卫生室、接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。
4、每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案，具体内容详见《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
5、积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。
五、考核指标
1、老年居民健康管理率=接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100%。
2、健康体检表完整率=填写完整的健康体检表数/抽样的健康体检表数×100%。
乡镇卫生院老年人健康管理实施方案4
一、背景
实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务均等化的重要内容，也是我国公共卫生制度建设的重要组成部分。根据《国家基本公共卫生服务项目考核指标体系》及《中医药健康管理服务规范》，结合地区实际，特制订淮安区《基本公共卫生服务项目实施细则―老年人中医药健康管理服务实施方案》，以指导我区的老年人中医药健康管理服务工作的开展。
二、目标指标
1、掌握辖区内65岁以上老年人口数量，各乡镇有分村65岁以上老人名单，并有相应统计表，按季度动态更新。掌握老年人的中医体质辨识情况。
2、每年为65岁以上老年人进行1次中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药保健指导。老年人中医药健康管理服务率≥35％，老年人中医药健康管理服务记录表完整率≥90％。
三、对策措施
1、加强组织管理。各单位要成立专门的老年人中医药健康管理服务领导小组和技术指导组，形成管理服务制度，落实奖惩措施。各行政村有专（兼）职人员开展中医药服务，并做好工作记录。各乡镇要按照区工作方案要求，加强对开展老年人中医体质辨识工作的人员的中医药知识和技能培训。并加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。
2、老年人中医药健康管理服务可结合老年人健康体检和慢病管理及日常诊疗时间开展。
3、各乡镇要设置和配备开展老年人中医药管理服务的相应的设备和条件。
4、加强宣传、告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。
5、及时完成老年人中医药服务健康管理档案，完整记录相关信息。
四、进度安排
1、10月份，全面启动65岁以上老年人中医药健康管理服务管理工作，制定工作计划，召开村医会议，安排各项工作。
2、11月份，完成辖区35%以上老年人中医药健康管理服务。
五、考核评估
各单位对工作进度开展情况实行周报，区卫生局实施考核，对项目各项指标进行评价。考核严格按照《公共卫生服务项目绩效考核方案》进行。考核结果直接与经费挂钩。
六、经费兑现
参照《公共卫生服务项目资金管理暂行办法》，兑现发放工作经费。
乡镇卫生院老年人健康管理实施方案5
为进一步做好我社区老年人中医健康管理工作，提高我社区老年人健康水平，现就我社区老年人中医健康管理工作制定如下方案。
一、管理对象
辖区内60岁及以上常住居民（以下简称老年人）。
二、工作目标
辖区内60岁以上老年人健康体检率不低于60%。
三、管理内容
对老年人每年进行1次健康管理，内容包括：
（一）生活方式和健康状况评估：通过望、问、闻、切四诊进行辨证及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。
（二）体格检查：过望、问、闻、切四诊进行粗测判断。
（三）辅助检查：包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测、B超、眼底等检查。
（四）健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。
1、对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。
2、对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。
3、进行健康生活方式以及意外伤害预防和自救等健康指导。
4、告知或预约下一次健康管理服务的时间。
四、时间安排
每年的11月份之前完成健康管理工作。
五、责任主体
1、依照《国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）》关于中医健康管理的相关要求，组织社区中医人员，成立老年人健康管理技术小组，具体负责老年人中医健康管理的实施工作，保证老年人健康管理的质量。
2、每次健康体检结果后及时将相关信息记入《健康档案》，做到老年人中医健康管理与建立健康档案、慢病管理等工作相衔接。
3、及时掌握辖区内60岁及以上老年人口增加、减少、死亡等信息变化，掌握老年人的基本情况。
乡镇卫生院老年人健康管理实施方案6
为促进公共卫生服务均等化，更好的实施老年人健康管理服务项目，为老年人提供疾病预防，自我保健及伤害预防的指导， 减少健康危险因素，有效预防和控制慢性病。根据《国家基本公共卫生服务规范》（第三版）中的老年人健康管理服务规范的要求，结合我场实际情况，制定本实施方案。
一、组织管理
1、成立老年人健康管理领导小组 为保证健康检查工作顺利进行，成立健康检查工作领导小组。
2、合理安排体检，各科室各负其责 中心制定便捷的健康检查流程，营造人性化的健康检查环境，严格按照健康检查方法、标准和要求，高效率、高质量地开展健康检查工作。合理科学的安排体检时间，场直地区将原来的集中式体检改为分散式体检，分场仍以巡回、预约集中体检式为主，各科室、各社区卫生服务站应积极配合体检工作，按要求抽调相关工作人员完成体检任务。
二、服务对象
辖区内65岁及以上常住老年人。
三、服务目标
1、通过实施老年人健康管理服务项目，对全场老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病和伤害，逐步使老年人享有均等化基本公共卫生服务。
2、掌握辖区内老年人基本情况，并登记管理。2020年老年人健康管理率达75％以上。
3、 每年为老年人免费进行一次体格检查，2020年老年人体检率达75%以上。发现慢病患者纳入慢性病管理。
四、服务内容
对全场老年人登记管理，进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。
1、每年进行1次老年人健康管理，根据体检掌握新情况并认真、仔细登记，规范填写健康体检表，并针对发现问题的老年人进行健康咨询指导和干预等。
2、生活方式和健康状况评估：包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况。
3、体格检查：包括血压、体重、皮肤、淋巴结、乳腺、心脏、肺部、腹部、四肢肌肉关节等体格检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。
4、辅助检查：血常规、尿常规、血糖、血脂、肝肾功能、心电图、B超检查以及认知功能和情感状态的初筛检查。
5、告知居民健康体检结果并进行相应干预。
(1)对在健康检查中发现的高血压、糖尿病等高危人群、慢性病患者，要纳入相应病种的规范化管理。
(2)对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的老年人建议定期复查。
(3)对可疑的慢性疾病、传染病等疾病患者，转上级医院或专科医院确诊，并及时随访掌握诊断结果;对已出现转诊症状的，须及时转上级医院。
6、对所有老年人进行慢性病危险因素、疫苗接种知识、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康教育。
五、服务方式及要求
1、社区卫生服务中心要加强与各社区卫生服务站的联系,掌握辖区内老年人口信息变化，建立辖区内老年人管理花名册并及时更新。
2、加强宣传,制作宣传资料，告知服务内容,使更多的老年居民愿意接受服务。
3、预约老年人到社区卫生服务中心（站）接受健康管理，对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。
4、每次健康检查后及时将《老年人健康体检年检表》归入个人健康档案并录入省公共卫生网,未建立个人健康档案的，为其建立，并将资料归入个人健康档案。
5、做好老年人健康管理服务方案、计划、总结及相关资料。
6、做好管理人员培训记录、课件等资料，认真落实上级培训和自身培训工作。
六、参加体检工作人员的工作要求
1、居民健康体检工作量大、任务重，全体医务人员应加强学习，提高对居民健康体检的认识，强化体检责任，把好体检质量，保证体检的严肃认真，切忌走过场。
2、各科室要做好相应人员落实，精心组织、科学安排，按时参加体检，保质保量做好体检工作，让农民切实得到实惠。
3、体检服务人员应做到礼貌待人，态度和蔼，对体检老年人要细心、耐心、精心、虚心。
4、积极营造良好的体检环境，设计好合理的体检流程，方便老年人体检。
乡镇卫生院老年人健康管理实施方案7
为贯彻落实《关于开展20xx年65岁以上老年人健康关爱行动的通知》（卫老健〔20xx〕3号）等文件精神，进一步做好全区老年人健康管理工作，现结合全区实际，制定本方案。
一、工作目标
落实国家基本公共卫生服务项目，开展老年人健康体检，全面完成市级确定的65岁以上老年人健康体检任务数，健康管理率达72%以上，老年人中医药健康管理率达65%以上。
二、工作内容
（一）健康管理对象
辖区内65岁及以上常住居民（1956年12月31日之前出生）。
（二）健康管理内容
1.建立健康档案。对未建立档案的老年人及时建立档案，已建立的及时更新、完善档案。
2.健康体检。体检医院按照服务规范要求开展生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查、中医药健康管理和健康指导，并将检查情况如实规范记录在体检表上。
（1）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评，了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。
（2）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
（3）辅助检查。检查项目包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）。对肺结核疑似患者开展X光胸透检查。
3.中医药健康管理服务。按照老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识，并将辨识结果告知服务对象。根据不同体质，从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导，并通过中医体质辨识仪开展体质辨识服务。
4.健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导。
对发现已确诊的原发性高血压和Ⅱ型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理；对患有其他疾病的（非高血压或糖尿病），应及时治疗或转诊；对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊；进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导；告知或预约下一次健康管理服务的时间。
（三）体检机构
各乡镇（街道）卫计服务中心根据购买服务协议选择有资质和能力的医疗机构开展老年人健康体检。其它医疗机构，需经区卫生健康局批准，方可开展健康管理服务。
三、组织实施
（一）调查摸底阶段（3月31日之前）。各乡镇（街道）卫计服务中心积极配合各乡镇（街道）项目负责人组织对辖区65岁及以上老年人进行调查、摸底、登记、发放《健康体检通知单》，告知体检医院、体检时间和体检项目，留存被告知人签字回执。
（二）全面实施阶段（4月1日—9月30日）。各乡镇（街道）卫计服务中心、体检医院、村居卫生机构按照各自职责，有序、规范开展体检工作。健康体检以预约集中体检为主，6月底前务必完成体检任务50%以上，9月底前完成年度体检任务，为保证体检质量，原则上各单位每日体检人数不超过100人，同时做好疫情防控工作。
（三）汇总考核阶段（11月20日之前）。健康体检结束后，各乡镇（街道）卫计服务中心负责对健康体检工作进行考核、认定、汇总并报至局老龄和家庭发展科。老龄和家庭发展科将组织相关人员对各乡镇（街道）健康体检工作进行复核，并根据复核结果拨付国家基本公共卫生服务补助经费。
四、工作要求
（一）统一思想，提高认识。各单位要统一认识，切实加强组织领导。区卫健局成立老年人健康管理专项工作领导小组，各乡镇（街道）卫计服务中心和体检医院要明确责任人，细化目标任务和完成时限。
（二）明确职责，加强协作。局老龄和家庭发展科：牵头负责全区老年人健康管理工作的组织实施、日常管理和监督考核等工作。
区疾控中心：负责业务培训及老年人健康体检督导工作。确保健康管理工作质量和数量达到基本公共卫生服务项目要求，健康管理工作结束后及时撰写分析报告。
各乡镇（街道）卫计服务中心：积极配合各乡镇（街道）项目负责人对健康体检的统筹协调、宣传发动工作。负责业务督促、指导、考核等工作。项目负责人积极参与医院体检工作，对体检单位资质、检查流程、检查项目、体检进度及体检对象年龄等进行监督管理，严防出现流程不规范、体检项目不全、超范围体检等行为；负责收集体检信息移交各村居医疗机构进行建档或信息更新。各乡镇（街道）卫计服务中心依据村居调整、人员居住密集等情况安排体检报告反馈工作，原则上要求由体检对象或监护人到各卫计中心指定的地点自行领取报告；每个村居体检结束后20日内完成体检信息反馈工作，对于个别检查结果显著异常的患者应及时安排所在村居卫生机构告知体检对象。
村居卫生机构：协助开展本辖区体检工作宣传发动、摸底登记和体检告知等工作；配合体检医院做好体检现场组织工作，负责将体检信息录入电子健康档案，补充、完善健康档案，对于没有建立个人健康档案的，及时建立健康档案，将新发现的慢性病患者纳入健康管理。
各体检医院：配置满足体检需求的设备，按照规范要求认真开展体检工作，不得缺项、漏项；安排专人登记，尤其是对是否符合体检对象、领取报告形式和地点等要履职到位，对参与体检的所有医务人员进行培训；根据检查结果做出相应的健康评价、健康指导；规范填写体检表，并将相关辅助检查单据粘附在体检表相应处，整理完善体检表。每个村居体检结束后10日后要将所有体检信息形成纸质报告，并将体检报告和信息上报所在卫计中心。对于个别检查结果显著异常的患者应及时告知所在卫计中心项目负责人，便于及时管理。
市中医院：负责提供在本单位体检的机关离退休干部、企事业单位退休职工等人员的体检信息。
局办公室、督查室、宣传科：分别负责本次健康管理工作后勤保障、督查巡查、宣传报道等工作。
（三）提升能力，保证质量。各乡镇（街道）卫计服务中心、体检医院主要负责人要亲自安排和协调健康体检工作，认真做好老年人健康管理信息台账登记，登记项目包括姓名、性别、年龄、村（居）、联系电话、体检时间、体检结果、结果是否告知、是否健康指导等。纸质体检登记表要与电脑登记信息、体检表信息保持一致。各乡镇（街道）卫计服务中心要将健康体检与家庭医生签约服务、健康档案规范完善、健康素养促进等工作有机结合，真正发挥健康档案的作用。
（四）督导考核，强化问责。业务指导组和督导巡查组采取定期、不定期方式对全区健康管理工作开展情况进行业务指导和督查。各卫计中心要加强履职，制定专项考核方案。对村级卫生机构信息录入不及时、不规范以及体检率不达标等问题要制定详细的考核方案；对医疗机构在健康体检中弄虚作假、敷衍了事、体检项目不全、质量不高等问题要加强督促和考核，视情核减体检费用，情节严重的移交纪检部门追究相关单位和人员责任。
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