xx(单位名称)：
本人为方便起见，特向单位申请自己参加社会保险，并要求单位将应由单位缴纳的社会保险费按月直接交付给本人，由本人向政府相关管理部门办理社会保险缴纳手续。本人承诺独自承担由此给单位和个人带来的各种不利后果，并保证以后不向单位提出关于社会保险的任何其他要求，也放弃向劳动保障部门申诉和向法院起诉的权利。
申请人： xxx
xx年xx月xx日
单位意见：
1、 参加社会保险是单位和职工的法定责任，职工自行参保不符合社保政策。
2、 在该职工承诺自行缴纳的前提下，考虑人性化管理，尊重职工意见，并将相应款项按月在支付工资时一并交给职工，职工收到社保补贴后请及时参保。
3、 符合低标准养老保险、外来务工人员社会保险参保条件的，按照相应标准给予社保补贴。
4、 单位保留随时为该职工恢复由单位办理参保手续的权利，不另行通知。以上第3条视作该职工参保(包括低保、外来务工人员社会保险)申请书。
5、 请职工在每年年底主动将缴纳社会保险的依据复印签字后交单位核实，单位不另行通知。
6、 职工收到社保补贴后，不去缴纳的，应由其本人承担由此引起的全部后果包括社保补缴、医疗、失业、经济补偿金等责任。
单位签章：
年 月 日
以上单位回复意见我已全文阅读，完全理解，愿意接受，没有异议，并恪守承诺。
职工签字：
年 月 日