原产地证明书申请书

                                              FORM A  NO.

申请人郑重声明:

本人是被正式授权代表出口单位办理和签署本申请的。

本申请书及普惠制产地证书所列内容正确无误，如发现弄虚作假，冒充证书所列货物，擅改

证书，自愿接受签证机关的处罚及负法律责任。现将有关情况申报如下：

商品名称：                                 H.S.税目号（六位数码）：            

发票号：                                   商品FOB总值（以美元计）：         

最终目地国家/地区：                        预定自中国出口日期：20  年   月  日

包装数量：                                 毛重或其他数量：                  

拟出运日期：                        

贸易方式（划“√”）

企业性质（划“√”）

一般贸易

来料加工

零售

展卖

中资

中外合资

中外合作

外商独资

   原产地标准：

   本项商品系在中国生产，完全符合给惠国给惠方案规定，其原产地情况符合以下第   条：
   1.“P”（完全中国产，不含有任何进口成分）

   2.“W”（其进口国税目号为         ，进口原材料占制成品出厂价的      %。）

   3. “F”(对加拿大出口产品，其进口成分不超过产品出厂价价值的40%。)

   4.“Y”（对俄罗斯   乌克兰   白俄罗斯  捷克 及斯洛伐克出口产品，其进口成分不超过产品离岸价的50%。）

   先提供中国出口商业发票副本一份，普惠制产地证明书格式A(FORM A)一正二副以及其他附件     份，请予审核签证。

生产单位：

申请单位：（盖章）

申请人：（签名）

电话：

日期：    20   年     月   日

生产单位联系人及电话：

进口商特殊要求或申请人备注：

领证人：（签名）

电话：

日期：    20   年   月   日