劳动能力鉴定申请书

2024-04-23 申请书

　　在这个高速发展的时代，很多事项都需要使用申请书，申请书是承载我们愿望和请求的专用书信。那么大家知道正规的申请书怎么写吗？下面是小编整理的劳动能力鉴定申请书，仅供参考，大家一起来看看吧。

　　劳动能力鉴定申请书 1

__市劳动能力鉴定委员会：

　　申请人___，男，出生于____年__月__日，身份证号：__________________，系___公司员工。现申请对本人因工伤事故导致的伤病进行劳动能力鉴定。

　　事实与理由：

　　____年__月__日，本人在___过程中受伤，随即就医治疗。经诊断为：_______等。____年__月__日经__市人力资源和社会保障局认定为工伤（_人社工伤认字____号）。后经住院治疗进行______手术。因本人出院后至今____正常活动受限，特申请劳动能力鉴定，请求对本人劳动功能障碍程度作出鉴定。

　　望予支持。

　　申请人：___

　　____年__月__日

　　劳动能力鉴定申请书 2

__市劳动能力鉴定委员会：

　　申请人：高__，男，1987年__月__日出生，汉族，现住章丘市绣惠镇__村，山东____有限公司职工。电话：

　　请求事项

　　请求依法对申请人在20__年__月__日的.受伤情况进行劳动能力鉴定。

　　事实及理由：

　　申请人是山东__有限公司职工，20__年9月14日被招入公司，从事电焊工作，在20__年12月13日上班时间，被生产车间的剪板机齿轮搅伤手指。济南市人力资源和社会保障局于20__年5月25日作出____号工伤认定决定书认定申请人在20__年12月13日所受之伤为工伤。根据《工伤保险条例》的相关规定，特申请劳动部门对申请人在20__年12月13日的受伤情况进行劳动能力鉴定。

申请人：高__

　　20__年__月__日

　　劳动能力鉴定申请书 3

尊敬的劳动能力鉴定委员会：

　　本人是___（用工单位）的员工，身份证号码：____。于20__年__月__日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

申请人：___

20__年__月__日

　　劳动能力鉴定申请书 4

　　工伤职工姓名:___

　　性别:男；

　　年龄:___ 岁；

　　籍贯: ___省__市；

　　职业:____；

　　身份证件号码:_；

　　家庭住址:__省__市__县____村委会下___村 __ 号

　　申请人名称:

　　申请人名称:__

　　申请人联系电话:

　　用人单位名称及地址:

　　工伤职工所在单位是否参加工伤保险:

　　工伤职工所在单位是否参加工伤保险:否

　　工伤认定时间:

　　工伤认定时间:___ 年 _ 月 _ 日

　　收到初次鉴定结论时间及等级:

　　收到初次鉴定结论时间及等级:__ 年 _ 月 _ 日，伤残玖级

　　申请再次鉴定的.事实与理由__ 年 _ 月_ 日 _ 时左右，申请人在开县水电建筑开发有限公司工作过程中，因吊车钢筋摆动致使申请人被撞击在车箱板上受伤。事故发生后，申请人被送往丽江市人民医院住院治疗。 __ 年 _ 月 __ 日，__市劳动和社会保障局认定申请人为因工受伤，并出具丽工认__ 号工伤认定通知书。 __ 年 _ 月 _ 日，丽江市劳动能力鉴定委员会作出了丽劳鉴办__号劳动能力鉴定审批通知，认定申请人伤情如下:

　　1、左第 2 肋骨折，右第 1 肋骨折；

　　2、双肺挫伤并胸腔积液，胸壁软组织挫伤；

　　3、外伤后认知功能损害。该鉴定通知书认定申请人为玖级伤残。

　　申请人认为，丽江市劳动能力鉴定委员会作出的丽劳鉴办 86 号劳动能力鉴定审批通知，未能全面鉴定申请人伤情，具体表现为:

　　1、申请人肋骨五处受伤，但该鉴定结论只鉴定申请人肋骨两处受伤。

　　2、对申请人的认知功能损害、四肢麻木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。

　　基于上述原因，申请人特提出重新鉴定申请。

　　此致

__省劳动能力鉴定委员会

　　申请人:

　　__年__月__日

　　劳动能力鉴定申请书 5

　　申请人：___，男，__年_月_日生，汉族，住__市__路__号，系__建筑工程有限公司职工。

　　委托代理人：__，__律师事务所律师。联系电话___________

　　请求事项：

　　请求对申请人因工伤事故导致的.残疾进行劳动能力鉴定。

　　事实与理由：

　　20__年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在__施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经__市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往__人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在__人民医院住院治疗257天，于20__年10月30日出院并转往__附属医院继续接受治疗，直至20__年6月3日好转出院，出院诊断为：尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

此致

__劳动能力鉴定委员会

申请人：

20__年_月_日

　　劳动能力鉴定申请书 6

　　申请人：江西____有限公司地址：

　　法定代表人：___公司董事长

　　委托代理人：___，江西井冈律师事务所律师

　　被申请人：___，男，1970年5月20日生，住__县身份证号：__________________

　　申请事项

　　申请人对吉安市劳动能力鉴定委员会于20__年12月22日作出的职工工伤劳动能力鉴定结论通知书有异议，现申请进行重新鉴定，要求依法撤销吉安市劳动能力鉴定委员会的鉴定

　　事实和理由

　　20__年3月3日申请人与___签订了《水泥包装、搬运承包协议》，双方约定自20__年3月5日至20__年3月5日止由___承包申请人的水泥包装、搬运装车，双方按搬运数量结算费用。协议签订后，___雇佣___负责水泥搬运工作，这是___个人行为，与申请人无关。虽然20__年3月14日___受伤，但因申请人与___无劳动合同关系，那么其受伤也不能认定为工伤。

　　后__县劳动争议仲裁委员会于20__年12月6日作出关于确认___与申请人存在劳动关系的回复。吉安市人力资源和社会保障局据此认定用人单位为申请人的工伤认定并于20__年12月9日作出了吉人社工伤认字「20__」第__号工伤认定决定书。吉安市劳动能力鉴定委员会根据上述情况于20__年12月22日作出了发文对象为申请人的职工工伤劳动能力鉴定结论通知书。

　　根据上述事实，同时依据中华人民共和国劳动争议调解仲裁法相关规定，__县劳动争议仲裁委员会于20__年12月6日作出关于确认___与申请人存在劳动关系的`回复与事实不符且没有法律依据，是错误的且非法。因此，吉安市人力资源和社会保障局作出的工伤认定决定书也是错误的，吉安市劳动能力鉴定委员会根据上述文件作出的职工工伤劳动能力鉴定结论通知书也是与事实不符的，是错误的。同时鉴定结论鉴定为伤残十级也与事实不符，是错误的。现申请人已依法向人民法院提起了行政诉讼，为此特请求江西省劳动能力鉴定委员会依法撤销该鉴定结论；

　　此致

__省劳动能力鉴定委员会

　　申请人：江西____有限公司

　　20__年__月__日

　　劳动能力鉴定申请书 7

________市________区人民法院：

　　申请人________________________________有限公司诉____________________________________有限公司________________纠纷一案，申请人在诉讼阶段申请财产保全，并向贵院缴纳了财产保全保证金人民币____________________元整(￥：_________________________________.________)。

　　现该案已胜诉并进入执行程序，退担保金申请书申请人特向贵院申请退回所缴纳的财产保全保证金至如下账户：_________________

　　单位名称：_____________________________________________

　　有限公司税务登记号：_____________________________________________________________

　　地址：___________________________

　　电话：_____________________________________________________________

　　开户行：_____________________________________________________________________________________

　　账号：______________

　　恳请批准!

此致

_________劳动能力鉴定委员会

　　申请人：___________

　　20__________年__________月__________日

　　劳动能力鉴定申请书 8

　　申请人；

　　因20__年11月19日在下班途中不幸发生交通事故，经上海市奉贤区中心医院诊断为：右额脑叶挫裂伤伴血肿，右额急性硬膜下血肿，外伤性蛛网膜下腔出血，额骨骨折，鼻骨骨折，右视神经受损。20__年12月23日复旦大学眼耳鼻喉科医院门诊诊断为：右眼被车祸伤1个月，查体：（右眼瞳孔）对光反射消失，黄斑（中心凹）反光消失。 20__年3月26日经司法鉴定诊断为颅脑及眼部交通伤，后遗双目失明，相当于三级伤残。后于20__年8月24日经浙江省嘉兴海宁市人力资源和社会保障局认定为工伤。

　　由于我左眼在事故前已失明，现右眼视力障碍造成双眼盲目及其他身体不适的后遗症，鉴于以上情况，本人已不能参加正常工作，且生活大部分自理困难，特此提出申请，请求给予我劳动能力鉴定。

　　申请人：

　　__年__月__日

　　劳动能力鉴定申请书 9

　　申请人：___，性别_，__年__月_日出生，民族_，住___市___街，身份证号码：___，是__公司职工。联系电话_____。

　　被申请人：__公司

　　地址：_______

　　法定代表人：__

　　职务：

　　请求事项：请求依法认定申请人在___（时间）受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是___公司职工，于____年__月签订劳动合同（建立劳动关系），在__岗位工作。在__年__月__日上班时间，在地点发生__工作事故，致使申请人__部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院治疗，诊断为__，现已住院治疗__个月，花费医药费__元。

　　据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__县(市)劳动和社会保障局

　　申请人（签字）：__

　　____年__月__日

　　劳动能力鉴定申请书 10

　　申请人:________

　　法定代表人：________

　　地址：____________

　　请求事项：

　　请求仲裁机构对王____的伤残等级进行鉴定。

　　事实与理由：

　　王____系申请人公司的`职工，在生产岗位工作。20____年____月____日上班时间，王____因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为王____进行治疗。王____于20____年____月____日自行委托________司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王____在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。

　　据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王____的伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。

　　申请人：________

　　____年____月____日

　　劳动能力鉴定申请书 11

　　申请人：陈__，男/女，汉族，生于________年____月____日，住____。

　　被申请人：___公司。

　　法定代表人：___

　　委托代理人：___

　　请求事项：依法认定申请人__的受伤为工伤。

　　事实及理由：___公司于__年____月____日聘请申请人陈____到该公司从事_____工作。陈___于________年____月____日在______工作过程中，因_____导致陈____________，造成申请人陈__受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：___________。

　　由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。

　　申请人：___

　　________年____月____日

　　劳动能力鉴定申请书 12

　　申请人姓名：

　　民族：

　　出生年月：

　　籍贯：

　　家庭住址：

　　联系电话：

　　请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

　　事实和理由：

　　申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

　　申请人：

　　20__年__月__ 日

　　劳动能力鉴定申请书 13

　　申请人：____________

　　被申请人：____________

　　法定代表人：____________

　　地址：________________

　　请求事项

　　请求依法对申请人的伤残等级进行鉴定。

　　事实与理由：

　　申请人系与被申请人签订劳动合同，由被申请人派遣到________集团有限公司从事____________工作。20____年____月____日申请人在上班时间，在工作过程中，工作场所发生工伤事故。事故发生后，被申请人积极为申请人进行治疗，现治疗已终结。据据相关法律之规定，特申请贵单位对王________的伤残等级进行鉴定。望批准。

　　申请人：________

　　____年____月____日

　　劳动能力鉴定申请书 14

______市人力资源和社会保障局：

　　本人________，男，汉族，19____年____月____日出生；身份证号码为________；家住_______________，联系电话________。

　　本人于20____年____月____日____:____左右，在________项目部工作过程中，本人________________（受伤经过）。事故发生后，项目部第一时间将本人送进________医院急诊入院治疗，经医院初步诊断结果为：左足重物砸伤术后第4、5趾不全离断，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨头骨折。现已出院，正在进行恢复锻炼。

　　现本人需要办理工伤保险赔付等相关事宜，特申请劳动能力鉴定，望办理为谢！

　　此致

敬礼

　　申请人：___________（签字并按手印）

　　____年____月____日

　　劳动能力鉴定申请书 15

__________劳动能力鉴定委员会：

　　我_________________，男，现年__________岁，__________市人，原在__________公司从事冲压工作。本人于_______________年__________月__________日在__________公司_______________车间工作时被冲压机压伤左右双手，当即被送往_______________医院急诊救治，后转_____________医院治疗。经_______________医院及_______________医院诊断为左右手严重挤压伤（详情见医院相关资料、证明书及_____光片）。经中山市劳动局认定为工伤。

　　本人由于双手遭受多处创伤，已经部分失去了劳动能力，生活不能完全自理，为此特向贵委申请劳动能力鉴定。请贵委依据国家工伤有关规定对本人的劳动能力障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出客观鉴定。

　　申请人：__________________

　　_____年_____月_____日

　　劳动能力鉴定申请书 16

　　申请人：______________，男，__________年__________月_____日出生，汉族，籍贯，住_______________市_______________街，是__________公司职工。

　　被告：_________________公司，地址：_____________

　　法定代表人：______________任__________职务

　　联系电话：________________

　　请求事项

　　请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。

　　事实及理由：

　　申请人是_______________公司职工，_____________年__________月被招入公司，担任__________工作，在__________年月日上班时间，按照领导的工作安排，从事工作。因为发生__________工作事故，致使申请人受到严重伤害，大脚指母粉碎性骨折。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费__________元。

　　根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县(市)劳动局

　　申请人(签字)：________________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

　　劳动能力鉴定申请书 17

　　申请人：_________________-_____，年月日出生，汉族现住________________________

　　被申请人：_________________-_____，女，年月日出生，汉族，现住_____________

　　申请事项：_________________对被申请人的伤残程度予以重新鉴定。

　　事实与理由：_________________因被申请人诉申请一案，申请人不服__________区人民法院的一审判决，现已提出上诉。在一审审理中被申请人提交法庭__________市法医鉴定中心()法检字第号《法医学鉴定书》，该鉴定依据被申诉人髋关节功能重度障碍这一伤情，比照《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》之规定，将被申请人的伤残程度定为六级。申请人认为，本案被申请人的伤情是由于申请人在道路上行走时与我相撞而造成的，应属，其评残依法应按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》之规定来进行。根据该规定，被申请人的伤情应属或级伤残。因此，现申请人根据我国《》的相关规定，向贵院申请对被申请人的.伤残程度予以重新鉴定，以维护我的合法权益及法律的公正。

此致

__________人民法院

　　申请人：________________

　　_____年_____月_____日

　　劳动能力鉴定申请书 18

　　申请人：_________

　　申请事项：撤销对申请人_________的劳动能力鉴定结论。

　　申请人因_________原因，造成身体部分器官受损，需要进行劳动能力鉴定。在鉴定过程中，_________鉴定机构根据_________鉴定程序，对申请人的劳动能力进行了鉴定。鉴定结论为：申请人的劳动能力等级为_________。

　　现申请人认为：

　　1._________鉴定机构在劳动能力鉴定过程中，存在以下不当行为：

　　(1)鉴定程序不合法，未按照《劳动能力鉴定结论评审程序》进行评审，导致鉴定结论不科学、不公正；

　　(2)鉴定人员缺乏专业技能和工作经验，对申请人的劳动能力等级鉴定不准确。

　　2.上述不当行为给申请人造成了不必要的.经济损失和人身伤害，导致申请人的合法权益受到侵害。

　　因此，申请人请求撤销对申请人_________的劳动能力鉴定结论，重新进行劳动能力鉴定。　　

申请人：___

　　____年__月__日

　　劳动能力鉴定申请书 19

　　工伤职工姓名:___；性别:_年龄:_岁籍贯:__省__市职业：__；身份证件号码：_________；家庭住址：________

　　申请方名称：(单位申请写明单位名称，个人申请写明个人姓名)

　　申请方联系人：___；申请方联系电话：________

　　工伤职工所在单位是否参加工伤保险：________

　　用人单位名称及地址：___工伤认定时间：__年__月__日

　　收到初次鉴定结论时间及等级：__年__月__日，伤残_级

　　申请再次鉴定的事实与理由

　　(内容包括申请劳动能力鉴定的类别、受伤详细情况、初次鉴定情况、申请再次鉴定的'理由以及到省级鉴定中心提出再次鉴定申请的时间)

　　申请方：___

　　__年__月__日

　　劳动能力鉴定申请书 20

　　申请人：________________，性别：_________________，中国澳门居民，澳门身份证号：__________________________________，现住____________________。

　　申请事项

　　依法申请鉴定原告河南______服饰有限公司向法庭提交的《公司财务20__年1月对账单》等证据中的签名“何___洋”三个字并非申请人本人所签，该签名笔迹系被告摹仿、伪造。

　　事实与理由

　　原告河南______服饰有限公司向法庭提交的《公司财务20__年1月对账单》、《公司财务220__年2月份对账单》、《公司财务20__年3月对账单》、《公司财务20__年6月份对账单》、《公司财务20__年9月份对账单》、《公司财务20__年11月份对账单》等证据均系原告单方制作，签名并非申请人所写。该签名与申请人平时的签名笔迹从运笔、笔画交叉、连接搭配、笔顺等特征以及形成字体的结构等均有明显的'不同、区别，可以清楚的看出该签名笔迹系他人摹仿申请人笔迹所为。

　　因此，为使法院依法查明本案事实，公正裁判；故申请人依法申请笔迹鉴定。

此致

__________人民法院

　　具状人：______________

　　_____年_____月_____日