医疗事故司法鉴定申请书格式

2022-11-04 申请书

  在如今这个年代,申请书使用的次数愈发增长,申请书是承载我们愿望和请求的专用书信。你还在为写申请书而苦恼吗?下面是小编为大家整理的医疗事故司法鉴定申请书格式,欢迎大家分享。

  申请人:_________________,性别,_______________年_______________月_______________日出生,民族,地址:___________________路_____________号,联系电话:___________________

  被申请人:___________________医院。地址:___________________路_____________号,联系电话:_________________

  法定代表人:___________________,职务:________________院长。

  申请事项

  1、申请法院委托鉴定机构对_____________医院对_____________患者的诊疗行为进行医疗事故司法鉴定。

  2、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的死亡是否有因果关系进行鉴定

  3、_____________医院对_____________患者的'诊疗过错行为与_____________患者的死亡后果如果有因果关系,对其参与度进行鉴定。

  事实和理由

  申请人诉_____________医院医疗损害赔偿一案,_______________人民法院已经立案。为查明事实,明确责任,现申请人依法申请法院委托鉴定机构对_____________医院的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定,请法院依法核准。

此致

  _______________人民法院

  申请人:_________________

  _______________年_______________月_______________日

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