医疗纠纷赔偿协议书

2022-09-06 赔偿协议书

  在现在社会,很多场合都离不了协议,签订协议能够保证双方合作愉快。想必许多人都在为如何写好协议而烦恼吧,下面是小编为大家整理的关于医疗纠纷赔偿协议书,欢迎大家分享。

  甲方:_________________医院

  乙方(患方):________________

  患者基本情况:_________________

  姓名:______________性别:_____________年龄:_____________住址:_____________

  住院号:________________

  调解人:_____________律师事务所律师:_____________

  患者________________于___________年_______________月________________日在甲方住院,诊断为:_________________⑴_____________⑵_____________。住院__________天,患者治疗结果:_________________死亡、伤残、好转、痊愈。

  乙方认为_________________是甲方造成的。

  甲方认为_____________。

  经过调解人调解,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:_________________

  一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的`原因和责任的情况下,自行协商解决。

  二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计_____________元。

  三、赔偿款给付时间:________________

  四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

  五、________________(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于_______________年________________月________________日从医院运出自行处理。

  六、违约责任:_________________本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付违约金_____________元。

  七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份,甲乙双方各执一份,报_____________卫生局一份。

  甲方:_________________

  乙方:_________________

  调解人:_____________律师事务所

  律师:_________________

  ___________年___________月___________日

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