快速康复外科理念， 是利用现有手段将围术期各种常规治疗措施进行优化、组合，使患者达到快速康复的目的。人工髋关节置换术是骨科常见的手术， 目前相关研究主要致力于人工髋关节置换术后康复的护理措施，如健康宣教，术前系统化训练指导，术后康复训练程序等;也形成信息-动机-行为技巧模型等理论模型。应用康复辅助具进行早期康复锻炼的相关报道相对少见， 髋关节置换术后患者肌力处方的应用也未见报道。笔者在快速康复理念的前提下， 自制康复辅助具及肌力训练处方并应用于老年人工髋关节置换术后患者，取得较好效果。现报道如下。
1 对象
采用随机数字法选取方法2013 年10 月—2014年10 月在广州市某二级甲等骨科专科医院接受老年人工髋关节置换术患者80 例。纳入标准：(1)年龄≥70 岁;(2)单纯股骨颈骨折;(3)进行半髋人工关节置换术或者全髋人工关节置换术的患者;(4)骨折前有行走能力。排除标准：(1)多发性骨折;(2)病理性骨折;(3)非手术治疗者。按随机数字法分为观察组42 例和对照组38 例， 其中观察组男性22 例，女性20 例;年龄(80.71±5.33)岁;学历：小学及以下14 例，初中、高中或中专24 例，大专及以上4 例;费用支付类型：自费1 例，公费、医疗保险25 例，新农村合作医疗16 例;疾病类型：股骨头无菌性坏死6例;股骨颈骨折27 例;髋臼发育不良9 例。对照组男性21 例，女性17 例，年龄(78.62±5.71)岁;学历：小学及以下16 例，初中、高中或中专16 例，大专及以上6 例;费用支付类型：自费2 例，公费、医疗保险22 例，新农合14 例;疾病类型：股骨头无菌性坏死6例;股骨颈骨折26 例;髋臼发育不良6 例。2 组患者性别、年龄、文化程度、病种等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。2 组患者和家属均获得知情同意，自愿参加研究，全程无脱落病例。
2 方法
2.1 对照组常规康复指导，术后第1 天指导患者进行踝泵运动，术后第2—第3 天锻炼股四头肌，3次/d，10 组/次，3 个/组。术后肌力为4 级及以上，可在康复治疗师的辅助下下床用4 轮助行器行走。
2.2 观察组指导患者使用自制康复辅助具干预进行康复锻炼。
2.2.1 自制康复辅助具的制作自制4 种人工髋关节置换术康复辅助具：(1)悬吊辅助具，由1 块布托、1 块中空的踝托和2 条可调节绳组成;(2)抗重辅助具，用弹力绷带缠绕空奶粉罐;(3)抗阻辅助具，外用魔术扣的砂袋;(4)关节活动训练辅助具，由1 块中空的治疗巾圈和滑木板组成; 外展肌与内收肌锻炼的辅助具是分级弹力带。
2.2.2 康复训练方法(1)悬吊训练：患者平卧于床上，悬吊辅助具用挂钩挂于骨科床上，悬吊挂钩与患者中轴线形成30°，防止患肢的内收、内旋。布托分别放于患肢大腿中部及足跟部， 指导患者进行左右摇摆训练。(2)抗重训练：抗重用具放于患者膝关节下，患者下肢克服重力作抬腿及屈腿动作;(3)抗阻训练：抗重力运动的同时，根据患者肌力评估，选择不同重量的砂袋(常用1 kg 和2 kg)，用魔术带绷带术肢的踝部。(4)关节活动训练：滑板垫于患者术肢足部，用治疗巾绕成空心垫足跟部，指导患者利用足跟部在滑板上进行屈曲及伸直运动。(5) 外展肌锻炼：患者平卧于床上，分级弹力带绑于患肢及患肢对侧床栏(防止患肢内收)， 指导患肢进行外展运动。(6)内收肌锻炼：患者健侧卧位，患肢膝下垫枕，分级弹力带绑于患肢及同侧肢对侧床栏， 指导患者进行内收肌训练。使用弹力带进行内收肌和外展肌训练时，也要注意使用不同系数的弹力带，避免过度运动。
2.2.3 肌力训练处方术后第1 天采用Lovett 肌力分级标准评估肌力，根据患者当天肌力给予不同的肌力训练处方。患者骨折前有行走能力，术后老年患者早期肌力几乎没有完全恢复到5 级者， 因此肌力训练处方肌力评估设定1~4 级肌力的训练处方。(1)Ⅰ级肌力训练处方：术肢悬吊训练30 min，1 次/d;(2)Ⅱ级肌力训练处方：Ⅰ级肌力训练处方+膝、踝关节训练15 min，2 次/d;(3)Ⅲ级肌力训练处方：Ⅱ级肌力训练处方+术肢抗重力训练30 min，1 次/ d;(4)Ⅳ级肌力训练处方：Ⅲ级肌力训练处方+术肢抗阻训练20 min，1 次/d;术肢外展训练15 min，2 次/d。
2.3 评价指标
2.3.1 肌力恢复情况根据Lovett 肌力分级标准评估术后第1 天、第4 天2 组患者肌力4 级及以上人数。
2.3.2 康复锻炼依从性参考李晓妍等《康复锻炼依从性标准》，自行设计老年人工髋关节置换患者康复功能锻炼依从性量表， 经院内4 名专家咨询确定10 个条目，该问卷内部一致性信度0.95，效度0.93。采用1～4 级评分法，为根本做不到、偶尔做得到、基本做得到、完全做得到4 个等级，分别赋值1、2、3、4 分。采用条目得分之和代表功能锻炼依从水平总分，得分越高，代表调查对象的功能锻炼依从性越好。依从率=(依从性实际得分/依从性理论最高分×100%)， 依从率>75%为高水平，50%～75%为中等水平，<50%为低水平。评价时间为出院前1～2 d。
2.3.3 下床活动时间及住院天数从患者术后第1天到术后第4 天， 记录2 组患者肌力达到4 级开始下床活动的时间及2 组患者围术期的住院天数。
2.4 质量控制
髋关节病区护长统一培训病区3名护理组长，培训内容包括肌力的评估和评定，康复辅助具的正确使用方法及选择， 肌力训练处方的应用及记录方式。培训完毕进行考核，确保准确掌握。
2.5 统计分析采用SPSS 18.0 统计处理， 计量资料以X±S 表示，组间比较采用独立样本t 检验;计数资料以构成比(%)表示，采用χ2 检验进行组间比较;检验水准α=0.05。
3 结果
3.1 2 组不同时间点肌力4 级及以上人数比较所有患者术前均可自行行走，2 组术后第1 天肌力4级及以上人数比较，差异无统计学意义(χ2=0.069，P=0.681)。观察组术后第4 天肌力4 级及以上人数为40 例，对照组29 例，2 组比较，差异有统计学意义(χ2=0.423，P=0.008)。
4 讨论
4.1 自制康复辅助具的科学性及经济实用性
自制人工关节置换术后康复锻炼的辅助具是基于力学原理结合香港物理治疗师及职业治疗师对人工关节置换术后患者功能锻炼的经验设计而成， 主要包括悬吊运动、抗重运动、抗阻运动、关节运动、下肢内收肌及外展肌锻炼。悬吊辅助具主要训练髋关节，有以下3 个优点：
(1)减重状态下训练，避免运动损伤;
(2)不稳定平面训练，加强了本体感觉输入，促进局部稳定肌激活;
(3)减轻治疗强度，鼓励主动运动。滑板运动主要训练髋、膝、踝3 个关节的运动，
有以下2 个优点：
(1)关节保持有效运动，防止关节僵硬
(2)促进下肢血液循环，预防下肢深静脉栓塞。抗重、抗阻及下肢内收肌及外展肌运动之前， 必须严格按照肌力恢复的情况进行训练，避免过度锻炼。自制康复辅助具很好地避免在训练过程中出现下肢内收或内旋情况。结合内地康复辅助具造价较高，训练的费用较高，不易推广，作者自制康复辅助具简单，具有趣味性，操作性强，费用少，可重复使用。
4.2 自制康复辅助具及肌力训练处方
有助于人工全髋置换术后患者科学地进行肌力恢复训练自制康复辅助具以肌力训练和关节活动度训练为主，其中肌力训练中的抗阻训练基本原理是根据“超量恢复”的规律，肌肉或肌群作适当练习后，使肌肉产生适度的疲劳，在休息过程中，肌肉经过恢复可达到超量恢复阶段，然后又回到运动前状态[10]。自制康复辅助具安全性高，患者可自行在床上进行训练，根据肌力训练处方设定的时间，按时停止训练，不需全程观察，全程陪伴，减少护士的工作量。
本研究结果显示，在肌力评定的前提下，选择不同的肌力训练处方，2 组术后第4 天肌力达到4 级及以上的人数差异有统计学意义(χ2=0.423;P=0.008)。分析可能的原因是， 肌力训练处方根据患者肌力评估，制定一套合理的康复训练计划，训练应遵循由小到大、由少到多、循序渐进、被动与主动相结合的原则。应用肌力训练处方指导患者康复锻炼，避免不同护理人员的主观意志，规范康复护理行为，有效体现护理专业特点。在训练过程中，康复护士每天进行肌力评估， 按照肌力训练处方有针对性地选择康复辅助具进行功能锻炼。每个肌力训练处方都是在原处方的基础上，适当增加新的训练内容，符合肌力恢复生理特点。
4.3 自制康复辅助具及肌力训练
处方有助于提高人工全髋置换术后患者功能锻炼依从性据调查，人工关节置换术后患者功能锻炼依从性差的原因主要来自护士和患者两方面。护理人员每天单纯说教讲解，健康宣教不到位，相关功能锻炼术语太专业化，致老人学习和掌握信息有限。影响高龄骨科患者功能锻炼依从性的心理状态首要原因是惧怕疼痛，其次是缺乏医学知识，悲观情绪，体质虚弱，缺乏有效锻炼方法。医护支持是克服患者功能锻炼依从性差的有效资源， 充足的社会支持会降低由于疾病引起的孤独感，提高其参与活动的'积极性，进而提高其参与社会活动的能力， 肌力训练处方是医护支持最大的体现。在康复治疗方案方面， 也有研究表明，患者的依从性与治疗方案的复杂性呈负相关。本研究针对老年人工髋关节置换患者的特点， 设计各种临床康复辅助具，应用于术后患者早期抗重、抗阻、关节活动训练，内收肌及外展肌的训练。康复辅助具简单实用、操作性强，费用少，可重复使用。本研究结果显示， 自制康复辅助具应用于老年人工髋关节置换术后患者，观察组依从性好40 例，占95%，对照组依从性好29 例,占76%，差异有统计学意义(P<0.001)。
4.4 自制康复辅助具及肌力训练
处方的应用，有效地缩短人工髋关节置换术后患者下床时间及总住院天数自制康复辅助具锻炼过程中以实物锻炼为主，趣味性高，并设计好角度，防止患者内收、内旋等脱位的危险因素，减少宣教时间，提高了老年患者锻炼依从性的同时，使下肢肌力得到快速的恢复，术后开始下床时间(χ2=6.360，P<0.001)差异有统计学意义。应用肌力运动处方进行术后功能锻炼，对患者也有明显的监督及约束作用， 患者锻炼依从性也得到提高。患者积极锻炼及提早下床活动，加快全身机能的恢复及促进伤口的愈合， 明显缩短围手术期及减少平均住院时间。住院天数比较差异有统计学意义(χ2=17.240;P<0.001)。
综上所述，自制康复辅助具及肌力训练处方，有助于老年人工髋关节置换术后患者下肢肌力的早期恢复， 有效提高床上康复锻炼依从性， 提早下床时间，缩短平均住院天数。本研究由于经费和研究人员等限制，未能做到双盲，这也可能在一定程度上影响研究结果的可信性; 样本量较小也是本研究的不足之处，今后的研究将选择双盲法、扩大样本量，进一步验证自制康复辅助具及肌力训练处方在老年人工髋关节置换术后患者早期康复锻炼中的应用效果。
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