肺癌为恶性肿瘤主要死亡原因之一,其发病率呈逐渐增高趋势。全世界每年有大约三百万新增肺癌患者,25%的女性癌症死亡是因为肺癌,而男性的该比例达到了32%;我国随着工业化进程的不断提高,肺癌的发病率和死亡率有不断上升的趋势,严重危害人类的健康。目前CT技术是早期发现和诊断肺癌的最普及和最基本的方法之一,其发展为肺癌的诊断提供了方便实用的新手段,也为了解癌症的发展提供了医学影像学证据。本文就CT技术在早期肺癌的诊断中的相关应用综述如下。
一、低剂量CT
由于早期肺癌往往缺乏临床症状,病人就诊时发现的肺癌多已是中晚期,五年存活率仅为12%一15%。早期肺癌(I期),特别其直径小于2cm的肺癌往往无远处及淋巴结转移,手术切除有良好的预后,五年存活率可达70%。1990年Naidich等提出肺部低剂量CT(LDCT)这一概念,其对于早期肺癌的发现率没有显著性差异,而CT辐射剂量却较常规剂量降低了一个数量级。美国在1993年启动“早期肺癌行动计划(EarlyLungCancerActionProject,ELCAP)”中对1000例肺癌高危人群(吸烟者)的调查中提出,采用低剂量CT能有效的检查出早期小肺癌的存在,相比之下,x光胸片仅在23例I期肺癌患者中查出了4例。同时,低剂量CT的假阳性率仅为3%,远小于胸片的23%。
二、早期肺癌的筛查诊断
Rusinek等分别用常规剂量扫描421个结节,低剂量扫描432个结节,结果显示其特异度为91%与88%,敏感度为63%与60%,这与Naidieh等1990年提出的结论一致。同时在直径>1cm的软组织密度结节的对比中,低剂量CT与常规剂量CT的发现率差异无显著性。对于<5~10mm的结节的对比研究也证实了其可靠性。对于<5mm的结节,低剂量扫描也可发现,但发现率较低。目前,有国内学者认为50ma是一个较稳定的低ma界限值,并指出20ma会出现线束硬化伪影,干扰肺部病变的诊断,而螺距>1时,影像颗粒会变粗,5mm的肺结节显示率将会下降,因此50mA,螺距=1是发现肺结节的可靠条件J。Lee等在报道25个参与者中筛查到的78例非钙化真结节时也提到,在不同管电流时,结节检出的敏感性也不同。
三、相关肺癌的CT诊断
常规x线对肺癌的诊断正逐步被淘汰,取而代之的是螺旋CT和高分辨率cT(HRCT),近些年增强cT的发展和应用,更是为肺癌的医学影像学诊断增光添彩。螺旋cT可发现肺内直径≤6mm的结节,其敏感性为60%,但对直径≥6mm的肿瘤,其敏感性可达100%,然而对≤1cm的结节,CT值测量准确度较差,很难准确增强幅度。HRCT可进一步显示肿块内部结构、边缘特征及其与肺门、胸膜的关系,其诊断周围型肺癌的敏感性较中央型高。由于增强扫描较平扫除对分叶征、毛刺、胸膜凹陷征等表现的观察外,还可利用肺结节的不同强化特征进行性质判定,多数学者认为增强扫描对周围型肺癌的诊断准确率显著高于平扫。
1中央型肺癌中央型肺癌是指发生于肺段或肺段以上支气管的肺癌,组织学上主要为鳞状上皮癌、小细胞癌、大细胞癌及类癌,还有腺癌。CT表现:直接征象为肿块影,支气管壁增厚,支气管狭窄与阻断;间接征象则表现为继发的阻塞性肺炎与肺不张。对80例中央型肺癌患者的CT表现进行回顾性分析发现,CT临床T分期中的T1、、rI3、T4各期诊断结果与病理诊断无显著性差异,对临床治疗方法的选择具有决定性意义。
2周围型肺癌周围型肺癌是指发生于肺段以下支气管的肺癌,主要是腺癌和细支气管肺泡癌,还可见鳞状上皮癌、小细胞癌、大细胞癌及类癌。周围型肺癌的特征表现为短细毛刺数目较多且呈放射状排列,由纵隔窗锯齿状排列的棘状突起延续为肺窗的细毛刺。肿块轮廓呈分叶或多个浅分叶伴短毛刺,肿块胸膜侧呈切迹征或胸膜凹陷征,肿块胸膜侧呈模糊绒毛征,血管集中征,胸膜外脂肪线消失呈软组织肿胀,偏心空洞或空洞内壁结节,空泡征,瘤体平扫与增强CT值差值>20HU,以上CT征象对周围型肺癌诊断有一定特异性,有助于肺癌的诊断J。在对43例已经证实的周围型肺癌的总结中,CT的准确率为95.35%,可作为周围型肺癌检查的首选方法,对周围型肺癌的诊断具有重要决定性作用。
四、肺癌转移的诊断
1肺癌脑转移肺癌的脑转移在临床上十分常见,重视肺癌病人的CT检查,对临床正确分期和治疗方案选择具有十分重要意义。Furak等研究统计发现原发性肺癌出现脑转移率为12%一18%,而且即使早期将原发病灶切除,仍有1%~15%的患者出现脑转移。肺癌脑转移的主要转移途径为血行,少数经神经鞘中的淋巴管进入蛛网膜下腔或腔静脉系进入颅内。由于大脑中动脉末梢的特殊分布及在大脑皮质有丰富的血管网分布,使瘤栓易于在此滞留,所以转移瘤好发于大脑皮质或皮质下区,以顶、额叶为最多见,且多表现为多发。曾有国内学者对1365例肺癌患者进行脑CT扫描,发现脑转移瘤100例。在这100例脑转移瘤中多发病灶56例,单发灶44例,病灶位于额叶36例,顶叶63例,肿瘤周围多伴水肿J。在随后的研究报道中,对于肺癌脑转移瘤的CT诊断也大致相似“J,同时也指出不同病理类型的肺癌其脑转移瘤的CT表现也有不同特征。
2肺癌骨转移肺癌的远处转移中骨转移明显多于脑、肝等部位的转移,而在骨转移中,脊柱骨和肋骨又是最常见的受累部位之一,肿瘤骨转移的发生主要有直接侵犯、血行转移及淋巴转移。其中血行转移最多见,肿瘤栓子脱落于血循环,经血行转移至全身任何部位。肺癌骨转移的骨改变主要是为溶骨性骨破坏。李宝兰等对35例肺癌患者的胸部cT扫描进行总结发现,同时发生肋骨和椎骨转移9例,仅有肋骨转移14例,单有椎骨转移11例,在肋骨和椎骨的转移中,又以多发骨破坏为多。同时,如同肺癌的脑转移瘤一样,不同病理类型的肺癌,其骨转移也有不同的特点。在该文献中,腺癌骨转移的发生率最高(40%),其次为鳞癌和小细胞癌。
3肺癌肾上腺转移肺癌肾上腺转移较常见,发生率为18%~38%,CT易于显示,尤其是螺旋cT,更具有其独特的优越性。Sandier等报道了110例肺癌病人,肾上腺转移率为10%,同时伴有其他脏器转移的居多,但与肾上腺转移瘤相关的临床症状和体征出现极少。故肺癌病人进行腹部CT扫描是很有必要的,这对于指导肺癌的治疗有极其重要的意义。吴健等也对肺癌肾上腺转移患者腹部cT进行了研究和总结,在1478例肺癌患者中共发现112例肾上腺转移瘤,以男性患者居多,仅有2例出现过肋腹部的胀痛感,其余均未出现与肾上腺转移瘤相关的临床症状。肾上腺转移瘤绝大多数为单发(87.5%),这与脑转移和骨转移有所不同。同时,肺癌的肾上腺转移瘤的发生率也与肺癌的病理类型相关。近几年来,影像学研究将肺癌形态学与功能相结合,如将CT表现与正电子发射计算机体层成像(PET)肿瘤代谢结合起来。PET以氟脱氧葡萄糖作为示踪剂,通过肿瘤组织对葡萄糖的利用率,对肿瘤进行定性和定位诊断,这对于临床中肺癌及其相关疾病的诊断有莫大的帮助。CT技术为肺癌诊断提供了有力的依据,为降低肺癌的死亡率奠定了基础。
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