从退药现象调查谈合理用药
作者：贾彦胜 高志强
【摘要】 目的 分析门诊退药处方特点，减少门诊退药。确保患者用药安全。方法 统计门 诊20XX年1——9月的退药处方972张，按退药率，退药科室，药物剂型，药物种类，退药原因进行分类。 结果 儿科退药多，注射剂退药多，抗生素退药多，退药主要原因是不良 反应和一些不合理用药， 结论 通过分析退药的特点，加强合理用药可以最大程度的减少药品不良反应，减少门诊退药，确保用药安全、有效、合理、经济。
【关键词】 退药 不良反应 合理用药
为进一步规范我院药品质量管理，确保药品的使用安全有效，就我院门诊药房20XX年1月至12月退药情况进行了统计和分析，找出对策，减少退药现象的发生。
1 资料来源
1.1 从药房微机管理系统中调出我院门诊药房20XX年1月1日至20xx年12月31日退药处方958份，逐月统计退药处方数量、所退药品名称、剂型、退药原因、退药科室。
2 结果
2.1 20XX年1月至20XX年12月取药处方106435张，退药处方958张，退药率为0.90%.
2.2 申请退药科室958张退药处方涉及9个科室，儿科、急诊科和妇产科退药较多。
2.3 所退药品剂型所退药品中，注射剂623例（占623/958=65.03%），口服药249例（占249/958=25.99%），外用药86例（占86/958=8.98%）。可见所退药品中注射剂所占比例较高。
2.4 退药原因 :958张退药处方，药品不良反应是退药的主要原因。
2.5 发生不良反应的523例中，涉及药品主要为抗感染药，注射用中成药。涉及的抗感染药主要是：β-内酰胺类抗生素、喹诺酮类抗菌药和大环内酯类抗生素。
3 分析
3.1 药物不良反应为退药的首要原因
通过对退药处方按退药原因进行统计，结果退药原因主要集中在不良反应、病人拒服或不要、医生开错、重复开方、禁忌症等11大类，具有一定的规律性。认为提高门诊诊疗质量，加强医患沟通，增强医务人员的责任心和业务技能，重视药物的不良反应及禁忌，可有效减少门诊退药情况，减少医患矛盾，更好地进行合理用药。
尽管中成药较西药而言具有低刺激性、低副作用的特点，但其不良反应仍不可忽视，特别是某些含有毒性成分、峻烈刺激性成分的中成药，如含马钱子的马钱子胶囊，含草乌的小金胶囊，含班蝥素的复方班蝥胶囊，含红豆杉的复方红豆杉胶囊等，临床上易引起皮肤黏膜过敏、恶心呕吐、腹痛、头痛头晕等不良反应，应该严格控制用法用量，饮食上忌辛辣温热，同时注意药物联用的毒性问题. 本院记录一个不良反应病例是由于同时服用通络开痹片和附桂骨通颗粒，两种毒性热性药联用使其血压异常升高，十分危险。因此提示两药不能联用，临床上应避免。骨伤科口服用药性都偏于寒凉，易伤胃气，如金天格胶囊、颈痛颗粒、天麻壮骨胶囊、腰痹通胶囊、抗骨增生胶囊、骨疏康颗粒、金乌骨通胶囊、七厘胶囊等，临床上多见恶心呕吐、胃痛不适等胃肠道反应，因此发药时应交代饭后半小时内服药以减小胃肠刺激，脾胃虚寒患者应不用或少用，内服药数量不可过多，尽量选择外用制剂。外用膏药剂不良反应也偶发，主要为皮肤过敏，如活血止痛膏、消痛贴膏、复方追风膏、代温灸膏、外用溃疡散、保妇康栓等，临床上应注意过敏体质病人的用药，同时注意药物的寒热性能，避免寒性病用寒药，热性病用热药导致病情加重。 由于中成药本身的中药特性，临床上对不良反应的研究还不够成熟，很多中成药的不良反应都尚不明确，这就更加需要医生严格辨证施药，再结合药师的临床反馈，对中成药进行综合评估，以减少不良反应的发生。
3.2 病人拒服或不要有多种原因
统计得出有307例中有93例即30%的患者由于家中已有备药而退药，除了因为一药多名、多剂型、多厂家或包装相似，使部分自备药病人向医生转述要配药错误所致，主要原因还是由于医患沟通不够。特别是实施电脑处方后，很多病人看病付费后都不知道到底有哪些药，导致漏拿少拿，配药错误直到拿药后才被发现，最终导致退药。医生看病后应该向病人说明配药情况及服用方法，注意事项，及时沟通，有利于减少差错，提高诊疗质量。有部分患者由于害怕出现说明书中的不良反应而拒绝服药，针对这些患者药剂人员应认真耐心讲解用法用量及不良反应出现的原因，消除患者的疑虑。有部分患者由于某种个人喜好（如剂型喜好、厂家喜好、中药西药喜好等），如无诊疗和调配上的错误，原则上不得退换，药剂人员应作好解释和说明，提高患者的依从性。还有部分患者因希望处方外配而退药。
3.3 由于医生因素导致的退药不容忽视
统计得出医生出错中由于初次诊断错误复诊后换他药的有50例，剂型不符或药名相近开错的有124例，不对证的有22例，由于妊娠、糖尿病、高血压等服药禁忌而退药的有42例。这里面有部分是由于医生对电脑操作不熟练造成的，也有部分是由于对药物成分、功效和禁忌不熟悉造成的。由于药品的使用将直接影响到病人的生命健康，临床工作中应该尽力避免。因这些原因导致退药的首先相关医生应该多学习，努力提高业务水平，其次笔者认为应该制定相关规章，以引起足够的重视，同时结合临床药师进行用药监督指导以减少不合理用药。对于违规处方及时退回，从而有效降低退药率及差错率。
3.4 某些特殊因素应允许退药
本着节约药物资源，尊重体谅病患的原则，对于门诊转入病房、改变诊疗方法、自费转医保、病重或死亡导致无法服用该种药品及费用不够患者，在未提药或还回的药品包装完好，确定在效期内且为本院所配，不影响二次利用的，建议应允许退药。这部分退药比例并不高，同意退药既可节约资源，又可减轻病人负担，同时真正体现出了医院全心全意为人民服务的宗旨。
4 讨论
4.1 2002年卫生部颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》第七章第二十八条规定：为保证患者用药安全，药品一经发出，除医方责任外，不得退换。实际上在用药过程中，患者选择性低，大多是被动的接受，退药多发生在出现不能耐受的不良反应或无法取得治疗效果等情况下，患者中断该药品的使用，将剩余后续药品退回药房。在此过程中，患者应是无过错方，甚至在身体和经济上还受到了损害，不应该承担责任。我院在此期间规范了药房退药制度，退药的'时间限制在调配之日起7天内，对需冷藏避光保存的药物拒绝退换。从6月起，退药比例略有下降。
4.2 退药最多的科室是儿科、呼吸科、急诊科和妇产科，儿科、急诊科患者多数起病急，病情变化快，医师开药数量应不易过多，控制在1——3日量，最好是1日量，以便在病情变化调整治疗方案时减少不必要的退药。呼吸科退药较多，与使用抗菌素多有关，抗菌素是治细菌性感染疗效确切的药物，又是产生不良反应尤其是过敏反应最多的药物，β-内酰胺类抗生素虽可通过皮试避免大多数的过敏反应，但迟发性过敏反应仍然存在。建议医师开方前详细询问患者的病史、过敏史、家族用药史、以往用药情况、身体有无其他疾病等，对于特异质体质的患者慎重选药，必要时只开一次量，可最大限度的减少退药。
4.3 从退药剂型来看，主要注射剂，尤其是用于静点的注射剂。这与静脉给药方式在临床的广泛应用以及该用药方法可直接进入人体循环、作用较迅速有关。静脉给药注射液中的pH、渗透压、微粒、内毒素、护士配制后放置时间过长、滴注速度过快等都可能成为诱发不良反应的因素，因此，在一般情况下，临床应首选口
服给药，仅在急救、口服给药困难或无效的情况下，再采用静脉给药，这样可以大大减少药物如左氧氟沙星口服生物利用度高，与静点给药后血中浓度曲线接近，非必要条件下宜口服给药，既可减少不良应的发生，又可节约医疗资源，降低医疗费用。我院儿科原习惯用药将喜炎平注射液，炎琥宁注射液静脉滴注，曾在一周之内有数位患者出现寒颤高热等致热原样反应，后改为肌肉注射后，未出现上述不良反应。
从退药原因来看，药品不良反应是退药的主要原因。药品不良反应的发生不仅与药物本身和患者的个体差异有关，还与给药方法有关。医师应根据病情选择适宜的给药方法，严格控制给药间隔、持续时间和疗程，防止蓄积中毒，同时注意年龄、性别、妊娠及哺乳期妇女和个体差异，避免滥用误用，并减少联合用药的品种数量，注意药物相互作用和配伍禁忌。 对曾发生或可疑发生不良反应的药应尽力防范，对于能预先估计到的药物不良反应，可以通过调整剂量或给药方案，或增加补救措施加以防止或纠正。
参考文献
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