谈论胆道出血医治认识论文

2021-06-10 论文

　　胆道出血是上消化道出血的常见原因之一[1]，占上消化道出血的1.3%～5%，在国内仅次于消化性溃疡、门静脉高压症、急性胃黏膜溃疡，位居第4位[2]。胆道出血具有病情凶险、处理起来较困难、病死率较高等特点，应引起临床工作者的高度重视。我院普外科自2000年1月～2011年12月共收治胆道出血患者10例，现对其诊治情况分析报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料本组共10例，其中男7例，女3例；年龄32～82岁，中位年龄50.4岁。患者临床表现：右中上腹痛8例，黄疸5例，呕血便血6例。

　　1.2出血原因PTCD术后出血1例，胆道感染伴结石6例，急性出血坏疽性胆囊炎1例，胆管癌伴感染1例，肝脏肿瘤伴出血1例。

　　1.3治疗方法非手术治疗4例,其中抗炎止血治疗1例，引流管（PTCD术后）局部用药治疗1例，选择性肝动脉栓塞治疗2例；手术治疗6例，其中胆囊切除1例，肝固有动脉结扎2例，胆总管切开T管引流1例，胆总管局部缝扎1例，肝部分切除1例。

　　2结果

　　本组非手术治疗患者4例经积极治疗后胆道出血停止；手术治疗6例，治愈5例，死亡1例。死亡患者为肝脏肿瘤晚期合并胆道出血，行肝叶部分切除，术后出血止，但出现肝功能衰竭死亡。

　　3讨论

　　胆道出血是指肝内外血管和胆管由于病理性原因异常相通，使血液经胆道流入消化系统而引起的一系列临床表现，可分为感染性、外伤性（包括医源性）、肿瘤性和血管性胆道出血等。有文献报道[2]，国内胆道出血最常见的病因是胆管结石和胆道感染所致。由于肝胆系影像学穿刺和引流技术的广泛展开，医源性损伤所导致的胆道出血逐渐增多[3]。胆道出血的临床表现与出血量和出血速度相关，其典型的临床症状为右中上腹疼痛、上消化道出血和黄疸，即Quinckes三联征。胆道出血一般具有周期性和长期性的特点，出血次数为2～7次，周期为1～2周。出血呈间歇性发作，腹痛缓解后，上消化道出血也停止，黄疸逐渐消退。这是由于凝血块阻塞胆道以及后继的'凝血块液化和胆道再通的结果，血块排出胆道时被胆汁中消化酶溶解，或出血又起，如此始复循环。如不予控制，患者将死于出血性休克或严重感染[4]。当胆道出血量少，出血缓慢时，则无典型的临床表现，仅表现为血便或大便潜血阳性，诊断较为困难。对于临床表现不典型者，可借助辅助设施协助诊断。B型超声可提示：胆道凝血块可呈搏动性，但较难明确胆道出血部位。十二指肠镜虽可明确胆道出血却亦难确诊出血部位，但其优越性在于可同时排除食道，胃及十二指肠等部位所致的上消化道出血。选择性肝动脉造影（SAG）是目前最精确有效的检查手段，当出血量大到1.5～2ml/min，可迅速明确出血部位[5]，因肝动脉及肠系膜上动脉造影的静脉像可现实门静脉有无出血，故选择性肝动脉造影对静脉性胆道出血的患者也有效果。本组1例胆囊切除术后患者行经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）检查，仅见乳头处有鲜血流出，无法明确出血部位，后采用SAG明确诊断。胆道出血治疗首在去除病因，如控制胆道感染，抗休克和支持疗法也很重要。对于早期出血，我们主张采取一般性的治疗措施，应积极给予输血、补液，营养支持及应用抗生素和止血药物等治疗。有报道采用局部用药，即对胆道引流术后的患者可经T管或引流管注入去甲肾上腺素、双氧水等局部治疗[6]。

　　上述一般治疗对于生命体征平稳、黏膜糜烂引起的出血有较好效果。本研究中有1例采用该疗法后，止血效果明显，也可以考虑试用生长抑素静脉滴注及应用垂体加压素等制止胆道出血。选择性肝动脉栓塞术用于治疗胆道出血，目前已被越来越多地应用，它具有定位准确、诊断与治疗结合、疗效确切、危险性小、患者易耐受等特点，栓塞的总有效率可达85%左右，特别适用于因一般情况差而不能耐受手术的危重患者，目前已成为治疗胆道出血的首选方案[7]。本研究中有2例经选择性肝动脉栓塞治愈。但介入治疗也有潜在的危险性，较常规的并发症为一过性腹痛，发热和ALT升高，经对症治疗一般可缓解，较严重的并发症有栓塞区坏死，甚至肝衰竭及异位栓塞，败血症和栓塞后再出血等。对于介入治疗后仍持续性出血；反复大量出血导致失血性休克，休克不易纠正；有重症胆管炎临床表现，非手术治疗无效，并发中毒性休克；反复大量出血经积极非手术治疗后出血周期越来越短，或出血量逐渐增加；查明出血病灶，估计非手术治疗不易治愈者均应积极实施手术治疗。手术治疗的目的在于有效控制出血、尽可能清除病灶、建立通畅的胆道内外引流，而合理选择手术方式是提高疗效的关键。常用方法：

　　（1）胆囊切除术：适用于胆道出血来自于胆囊病患者，如出血性胆囊炎、胆囊癌、腺样增生性胆囊炎等所致的胆道出血。本组1例急性出血坏疽性胆囊炎，经胆囊切除后治愈。

　　（2）胆总管切开，T管引流术：对于胆道出血合并有明显胆管内病灶，如胆管残余结石、胆道严重感染者，可行胆总管探查、T管引流，除去病灶，解除梗阻，充分引流感染的胆汁，保持胆道通畅，控制感染，达到治疗出血的目的。适用于胆管黏膜广泛炎症、糜烂引起的胆道出血。本组2例胆总管结石，急性化脓性胆管炎合并胆道出血，行胆总管切开取石、T管引流、胆道冲洗后血止。对于T管压迫引起的局部糜烂，胆管壁破溃引起的出血可行胆管切开，直接缝扎胆管壁血管已达到止血目的。本组1例此类患者，应用该方法后，出血即停止。

　　（3）肝部分切除术：适用于出血量大，一般情况良好，病灶局限于肝的某一叶或段，且较为严重。该手术即可达到止血的目的，又去除病灶，是一种彻底性的治疗方式。但其治疗胆道出血创伤大，对于失血和感染严重的患者而言，危险性较大。本组1例患者为肝脏肿瘤晚期合并胆道出血，行肝叶部分切除，术后出血止，但出现肝功能衰竭死亡。

　　（4）肝动脉结扎止血：对于一般情况差，不能耐受肝切除；阻断肝动脉出血即停止；术中出血停止不能明确出血灶者，可考虑应用。肝动脉结扎的方法较多，肝固有动脉结扎较为理想，操作容易，靠近病灶，可避免损伤胃十二指肠动脉形成的侧支循环。本组2例行肝固有动脉结扎均治愈，并未见引起肝坏死、肝昏迷等，手术简单安全有效。

　　总之，胆道出血诊断并不困难，怀疑有胆道出血时，应结合内镜等辅助检查，血管造影确诊，然后根据出血部位、出血量及患者全身情况选择相应的治疗方案。

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