工伤鉴定申请书

2023-02-17 鉴定

　　现今社会公众的追求意识不断提升，各种申请书频频出现，申请书可以使我们的愿望得到合理表达。那么相关的申请书到底怎么写呢？以下是小编帮大家整理的工伤鉴定申请书，欢迎大家分享。

工伤鉴定申请书1

xxxx劳动能力鉴定委员会：

　　申请人：，男，汉族，xxxx年xxxx月xxxx日生，家住xxxxxxxx，身份证号码xxxxxxxx，系xxxxxxxxxxxxxxx工伤职工，联系电话：xxxxxxxxxxxxxxxx

　　申请事项;伤残等级鉴定

　　申请事由：申请人xxxx年xxxx月xxxx日在xxxx工作层采煤机尾卸冷却水管时，被铁丝回弹打伤左眼，经xxx人民医院诊断为：右足压砸伤;左眼钝挫伤：1，球结膜裂伤，2，结膜多发异物留存，3，视神经挫伤，为工伤，申请人伤情基本稳定，现已出院，至今，申请人头部头痛，左眼视物模糊(超过半米即彻底看不见)劳动能力明显下降，给今后的生活和工作带来极大不便。

　　申请人所受伤害经晴隆县人力资源和社会保障局(《工伤认定决定书》x工伤认定字(20xxx)070号)认定为工伤，特向黔西南州劳动能力鉴定委员会申请，诚望贵会维护申请人的合法权益，对申请人所受伤害给予伤残等级鉴定为谢!

此致

敬礼

　　申请人：

　　日期：年月日

工伤鉴定申请书2

　　工伤鉴定申请书

　　申请人：

　　被申请人：

　　法定代表人：

　　请求事项：请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

　　据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　此致

　　××县(市)劳动和社会保障局

　　附：相关证据材料

　　申请人(签字)：××

　　××××年××月×× 日

　　工伤事故中的工伤认定、工伤鉴定以及工伤赔偿都是十分重要的。而具体到工伤鉴定的时候，当事人需要小心处理，这关系到最后工伤职工获得赔偿的问题。如果对鉴定结果不服的话，可以在规定的时间内进行重新申请。更多工伤鉴定方面的法律知识，你可以到网站进行了解。

　　工伤鉴定的范围包括哪些

　　工伤鉴定的范围包括：

　　1、劳动能力鉴定，包括伤残等级鉴定和丧失劳动能力程度鉴定；

　　2、停工留薪期鉴定确认；

　　3、护理等级鉴定；

　　4、伤残辅助器具配置鉴定等。

　　有关工伤鉴定办理的具体流程

　　第一条为规范工伤认定程序，依法进行工伤认定，维护当事人的合法权益，根据《工伤保险条例》的有关规定，制定本办法。

　　第二条劳动保障行政部门进行工伤认定按照本办法执行。

　　第三条职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长.

　　按照前款规定应当向省级劳动保障行政部门提出工伤认定申请的，根据属地原则应向用人单位所在地设区的市级劳动保障行政部门提出。

　　第四条用人单位未在规定的期限内提出工伤认定申请的，受伤害职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接按本办法第三条规定提出工伤认定申请。

　　第五条提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申请表》，并提交下列材料：

　　(一)劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明;

　　(二)医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。

　　工伤认定申请表的样式由劳动保障部统一制定。

　　第六条申请人提供材料不完整的，劳动保障行政部门应当当场或者在15个工作日内以书面形式一次性告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。

　　第七条工伤认定申请人提供的申请材料完整，属于劳动保障行政部门管辖范围且在受理时效内的，劳动保障行政部门应当受理。劳动保障行政部门受理或者不予受理的，应当书面告知申请人并说明理由。

　　第八条劳动保障行政部门受理工伤认定申请后，根据需要可以对提供的证据进行调查核实，有关单位和个人应当予以协助。用人单位、医疗机构、有关部门及工会组织应当负责安排相关人员配合工作，据实提供情况和证明材料。

　　第九条劳动保障行政部门在进行工伤认定时，对申请人提供的符合国家有关规定的职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书，不再进行调查核实。职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书不符合国家规定的格式和要求的，劳动保障行政部门可以要求出具证据部门重新提供。

　　第十条劳动保障行政部门受理工伤认定申请后，可以根据工作需要，委托其他统筹地区的劳动保障行政部门或相关部门进行调查核实。

　　第十一条劳动保障行政部门工作人员进行调查核实，应由两名以上人员共同进行，并出示执行公务的证件。

　　第十二条劳动保障行政部门工作人员进行调查核实时，可以行使下列职权：

　　(一)根据工作需要，进入有关单位和事故现场;

　　(二)依法查阅与工伤认定有关的资料，询问有关人员;

　　(三)记录、录音、录像和复制与工伤认定有关的资料。

　　第十三条劳动保障行政部门人员进行调查核实时，应当履行下列义务：

　　(一)保守有关单位商业秘密及个人隐私;

　　(二)为提供情况的有关人员保密。

　　第十四条职工或者其直系亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由该用人单位承担举证责任。用人单位拒不举证的，劳动保障行政部门可以根据受伤害职工提供的证据依法作出工伤认定结论。

　　第十五条劳动保障行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定决定。认定决定包括工伤或视同工伤的认定决定和不属于工伤或不视同工伤的认定决定。

　　第十六条工伤认定决定应当载明下列事项：

　　(一)用人单位全称;

　　(二)职工的姓名、性别、年龄、职业、身份证号码;

　　(三)受伤部位、事故时间和诊治时问或职业病名称、伤害经过和核实情况、医疗救治的基本情况和诊断结论;

　　(四)认定为工伤、视同工伤或认定为不属于工伤、不视同工伤的依据;

　　(五)认定结论;

　　(六)不服认定决定申请行政复议的部门和期限;

　　(七)作出认定决定的时间。

　　工伤认定决定应加盖劳动保障行政部门工伤认定专用印章。

　　第十七条劳动保障行政部门应当自工伤认定决定作出之日起20个工作日内，将工伤认定决定送达工伤认定申请人以及受伤害职工(或其直系亲属)和用人单位，并抄送社会保险经办机构。

　　工伤认定法律文书的送达按照《民事诉讼法》有关送达的规定执行。

　　第十八条工伤认定结束后，劳动保障行政部门应将工伤认定的有关资料至少保存20年。

　　第十九条职工或者其直系亲属、用人单位对不予受理决定不服或者对工伤认定决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

　　第二十条进行工伤认定调查核实时，用人单位及人员拒不依法履行协助义务的，由劳动保障行政部门责令改正。

　　第二十一条本办法自20xx年1月1日起施行。

　　20xx年最新合肥八级工伤伤残鉴定标准

　　合肥市八级工伤伤残鉴定标准是怎样的?合肥市八级工伤伤残鉴定包括哪些项目呢?请大家阅读下面的文章了解有关20xx年最新合肥八级工伤伤残鉴定标准的知识。本文由小编为大家整理编辑，希望能对您有所帮助。

　　h)八级

　　1)人格改变；

　　2)单肢体瘫肌力4级；

　　3)单手全肌瘫肌力4级；

　　4)双手部分肌瘫肌力4级；

　　5)双足部分肌瘫肌力4级；

　　6)单足部分肌瘫肌力≤3级；

　　7)脑叶切除术后无功能障碍；

　　8)符合重度毁容标准之一项者；

　　9)面部烧伤植皮≥1/5；

　　10)面部轻度异物沉着或色素脱失；

　　11)双侧耳廓部分或一侧耳廓大部分缺损；

　　12)全身瘢痕面积≥20%；

　　13)女性一侧乳房缺损或严重瘢痕畸形；

　　14)一侧或双侧眼睑明显缺损；

　　15)脊椎压缩骨折，椎体前缘总体高度减少1/2以上者；

　　16)一手除拇、食指外，有两指近侧指间关节离断；

　　17)一手除拇、食指外，有两指近侧指间关节无功能；

　　18)一足拇趾缺失，另一足非拇趾一趾缺失；

　　19)一足拇趾畸形，功能完全丧失，另一足非拇趾一趾畸形；

　　20)一足除拇趾外，其他三趾缺失；

　　21)因开放骨折感染形成慢性骨髓炎，反复发作者；

　　22)四肢大关节创伤性关节炎，无积液；

　　23)急性放射皮肤损伤Ⅳ度及慢性放射性皮肤损伤手术治疗后影响肢体功能；

　　24)放射性皮肤溃疡经久不愈者；

　　25)一眼矫正视力≤0.2，另眼矫正视力≥0.5；

　　26)双眼矫正视力等于0.4；

　　27)双眼视野≤80%(或半径≤50°)；

　　28)一侧或双侧睑外翻或睑闭合不全者;

　　29)上睑下垂盖及瞳孔1/3者；

　　30)睑球粘连影响眼球转动者；

　　31)外伤性青光眼行抗青光眼手术手眼压控制正常者；

　　32)双耳听力损失≥41dB或一耳≥91dB；

　　33)体力劳动时有呼吸困难；

　　34)发声及言语困难；

　　35)牙槽骨损伤长度≥6cm，牙齿脱落8个及以上；

　　36)舌缺损<舌的1/3；

　　37)双侧鼻腔或鼻咽部闭锁；

　　38)双侧颞下颌关节强直，张口困难Ⅱ°；

　　39)上、下颌骨骨折，经牵引、固定治疗后有功能障碍者；

　　40)双侧颧骨并颧弓骨折，无开口困难，颜面部凹陷畸形不明显，不需手术复位；

　　41)肺段切除术；

　　42)支气管成形术；

　　43)双侧多根多处肋骨骨折致胸廓畸形；

　　44)膈肌破裂修补术后，伴膈神经麻痹；

　　45)心脏、大血管修补术；

　　46)心脏异物滞留或异物摘除术；

　　47)食管重建术后，进食正常者；

　　48)胃部分切除；

　　49)十二指肠带蒂肠片修补术；

　　50)小肠部分切除；

　　51)结肠部分切除；

　　52)肝部分切除；

　　53)胆道修补术；

　　54)腹壁缺损面积<腹壁的1/4；

　　55)脾部分切除；

　　56)胰部分切除；

　　57)甲状腺功能轻度损害；

　　58)甲状旁腺功能轻度损害；

　　59)输尿管修补术；

　　60)尿道修补术；

　　61)一侧睾丸、副睾丸切除；

　　62)一侧输精管缺损，不能修复；

　　63)性功能障碍；

　　64)一侧肾上腺缺损；

　　65)已育妇女单侧卵巢切除；

　　66)已育妇女单侧输卵管切除；

　　67)已育妇女单侧乳腺切除；

　　68)其他职业性肺疾患，肺功能正常；

　　69)中毒性肾病，持续低分子蛋白尿；

　　70)慢性中度磷中毒；

　　71)工业性氟病Ⅱ期；

　　72)减压性骨坏死Ⅱ期；

　　73)轻度手臂振动病；

　　74)二度牙酸蚀。

　　工伤鉴定包括哪些内容?什么是工伤鉴定？工伤鉴定包括哪些内容？或许很多劳动者对此都不是很清楚，甚至连进行过工伤鉴定的劳动者都不是太了解。接下来，小编将带大家一起了解一下工伤鉴定的相关知识。

　　工伤鉴定是在申请工伤鉴定的职工被认定为工伤的基础上，在其医疗终结或医疗期满之后，由设区的市以上劳动能力鉴定委员会对其工伤有关事宜进行鉴定的行为。工伤鉴定的范围包括：劳动能力鉴定，停工留薪期鉴定确认，护理等级鉴定，伤残辅助器具配置鉴定等。

　　广义的.工伤鉴定包括劳动能力鉴定和致残等级鉴定。窄义的工伤鉴定指致残等级鉴定。

　　劳动能力鉴定也称劳动鉴定，是指劳动者在生产工作中因种种原因造成劳动能力不同程度的损害，致使劳动者在部分、大部分或完全丧失劳动能力时，有关部门在医学方面对其做出的鉴别和评定。通常情况下，我国的劳动能力鉴定工作只负责因工伤或因病而导致的劳动能力鉴定问题。

　　残等级鉴定也称工伤评残，是劳动鉴定委员会在劳动能力鉴定技术小组认为工伤职工丧失劳动能力，需要评残的基础上，依据《职工工伤和职业病致残程度鉴定》，对因工负伤或患职业病的职工伤残后丧失劳动能力的程度和依赖护理的程度作出的判别和评定。一共有十个级别。

　　劳动鉴定与工伤评残既有联系又有区别。从性质上来说，劳动鉴定是工伤评残的基础。从程序上来说，是先鉴定后评残。从范围来说，劳动鉴定更大一些，即除对工伤(含职业病)进行鉴定外，还包括对因病或非因工负伤导致的暂时或永久丧失劳动能力的鉴定，其主要职能是从医务方面对劳动者暂时或永久丧失劳动能力的状况进行鉴定。而工伤评残相对来说更专业、更严格，其职能是对工伤和患职业病职工永久丧失劳动能力的状况进行的鉴定。二者的工作程序和判别依据也不同。但对于明显的工伤(含职业病)案例来说，工伤评残可以与劳动鉴定同时进行。

　　在我国工伤鉴定是由专门的工伤鉴定机构进行的，同时工伤鉴定也包含了广义和狭义之分，一般情况下我们所说的工伤鉴定都是指的狭义的工伤鉴定。

　　工伤鉴定原件丢失怎么办

　　许多人丢三落四，很多重要的东西经常找不到，有的甚至连工伤鉴定的原件都弄丢了。那么在工伤鉴定原件丢失时怎么办呢？相信很多人一定会急的团团转，但是小编要告诉您是有比较好的解决办法的。详细内容请阅读下文。

　　在处理工伤赔偿案件中，一部分当事人由于各种原因致使工伤认定决定书原件遗失，在这种情形下，当事人焦急万分。

　　1、对工伤认定书原件及其他相关资料原件应妥善保存。

　　2、在发生工伤认定书原件遗失的情形下，可以委托律师到工伤认定办公室查询认定书资料。按我国法律规定：工伤认定结束后，劳动保障行政部门应将工伤认定的有关资料至少保存20年。因此，即使认定书原件遗失也不要太急。

工伤鉴定申请书3

xxx省劳动能力鉴定委员会：

　　我公司员工xxxx；性别：男/女；身份证号：xxxxxxx。于20xx年xxx月xx日因工负伤，经治疗终结后20xx年xx月xx日到xxx州劳动能力鉴定委员会进行鉴定，综合评定结果为伤残xx级。经我公司了解，患者现在恢复很好，和正常人没区别且正常工作，所以我公司对这次鉴定结果不认可，特向xx省劳动能力鉴定委员会申请对xxxx的劳动能力重新鉴定，望批准！

　　特此申请！

　　此致

敬礼！

　　申请人：

　　20xx年xx月xx日

工伤鉴定申请书4

　　申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，__________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工。联系电话_________________。

　　被申请人：_________________公司，地址：_____________。

　　法定代表人：______________职务：_________________

　　工伤鉴定书面申请请求事项：_________________请求依法认定申请人在_______________（时间）受伤为工伤。

　　事实与理由：_________________

　　申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同（建立劳动关系），在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作

　　申请人：________________

　　___________年_______月_____日

工伤鉴定申请书5

　　工伤职工姓名：______________；性别：______________年龄：______________岁籍贯：_________________省__________市职业：_________________；身份证件码：_________________；家庭住址：_____________

　　申请方名：_________________（单位申请写明单位名称，个人申请写明个人姓名）申请方联系人：______________；

　　申请方联系电话：_____________工伤职工所在单位是否参加工伤保险：______________用人单位名称及地址：______________

　　工伤认定时间：_________________年__________月__________日

　　请求事项：_________________请求依法认定申请人在_______________（时间）受伤为工伤。

　　事实与理由：_________________申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同（建立劳动关系），在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后在_____市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。

　　据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

　　__________（市）劳动和社会保障局

　　申请人：__________

　　____年____月____日

工伤鉴定申请书6

　　申请人：

　　xx-x，男，汉族，19xx年1月10日出生，住安徽省宣城市xx区xx-xx，联系电话：xx-xxx-x

　　xx-x，女，汉族，19xx年10月25日，住安徽省宣城市xx区xx办事处xx号，联系电话xx-xx

　　xx诉申请人xx-x提供劳务者受害责任纠纷一案业经贵院立案受理，由于被申请人在事发后已经到宣城市xx医院进行了相关治疗。且经过宣城市xx医院治疗后伤情已经稳定，所受伤害已经得到修复,人民医院建议保守治疗为宜。申请人认为被申请人在无转院治疗的情况下，擅自到南京动手术治疗致其伤情进一步恶化，并因手术致其韧带损伤，申请人认为被申请人所受伤害不构成伤残，而安徽xx司法鉴定所做出的十级伤残鉴定是基于手术后的.伤残情况所作出的，不客观、不科学。为查明案件实际情况，特恳请贵院依法委托鉴定机构对被申请人的伤残情况进行重新鉴定。

　　2月17日

工伤鉴定申请书7

　　申请人：_________________张__________，女，汉族，生于_____________年_____月_____日，在__________公司工作

　　住址：_________________本市__________区__________路__________号__________室电话：_________________

　　请求事项：

　　请求人民法院依法指定司法鉴定机构对申请人的伤残等级、营养费、护理费和后续医疗费进行鉴定。

　　事实和理由：

　　申请人与__________有限公司交通事故索赔一案已诉至人民法院，现已受理。__________年__________月__________日，申请人乘坐本市第__________路公交车行至__________路时，因司机突然紧急制动，致申请人摔倒在地，头部、腿部、腕部等多处受伤，在本市__________医院住院三十多天，花费了大量的费用仍未康复，至今还经常感到胸闷、头晕，需要进一步的`治疗。

　　基于所述事实，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，为维护申请人的合法权益，特向人民法院申请指定法医鉴定机构确定申请人的伤残等级、误工费、营养费、护理费和后续医疗费等。

此致

　　__________市__________区人民法院

　　申请人：______________

　　_____年_____月_____日

工伤鉴定申请书8

　　申请人：xxx

　　男，汉族，xx年xx月xx日生

　　住：xx省xx市xxxxxx

　　身份证号：xxxxxxxxxxx

　　申请事项：伤残等级鉴定

　　事实与理由

　　贵院依法受理的申请人与xxxx公司道路交通事故损害赔偿纠纷一案，为维护申请人的合法权益，现特申请贵院委托相关鉴定机构对申请人是否构成伤残及伤残等级（赔偿指数）进行鉴定。

此致

　　xxx市人民法院

　　申请人：xxx

　　xx年xx月xx日

工伤鉴定申请书9

　　申请人：_________________

　　职工姓名：_________________性别：_________________年龄：_________________

　　身份证号码：_________________

　　用人单位：_________________

　　职业/工种/工作岗位：_________________

　　事故时间：_________________

　　事故地点：_________________

　　诊断时间：_________________

　　受伤害部λ/职业病名称：

　　受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：

　　___________年___________月___________日受理_____________的'工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：

　　同志受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第__________条第__________款第__________项之规定，属于工伤认定范Χ，现予以认定(或视同)为工伤。

　　如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向_____________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

　　(工伤认定专用章)

　　_____年_____月_____日

工伤鉴定申请书10

　　申请人：________________

　　法定代表人：________________

　　地址：________________

　　请求事项：

　　请求仲裁机构对______的伤残等级进行鉴定。

　　事实与理由：

　　______系申请人公司的职工，在生产岗位工作。________年____月____日上班时间，______因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为______进行治疗。______于________年____月____日自行委托广东_______________司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上______在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。

　　据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对______的'伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。

此致

　　深圳市_______________区劳动争议仲裁委员会

　　申请人：________________

　　________年____月____日

工伤鉴定申请书11

　　申请人：

　　法定代表人：

　　地址：

　　请求事项：请求仲裁机构对王某某的伤残等级进行鉴定。

　　事实与理由：

　　王某某系申请人公司的职工，在生产岗位工作。XXXX年XX月XX日上班时间，王某某因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为王某某进行治疗。王某某于XXXX年XX月XX日自行委托广东XX司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王某某在工伤事故发生前在相同的'受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。

　　据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王某某的伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。

此致

　　市XX区劳动争议仲裁委员会

　　申请人：

　　年月日

工伤鉴定申请书12

______市人力资源和社会保障局：

　　本人________，男，汉族，19____年____月____日出生；身份证号码为________；家住_______________，联系电话________。

　　本人于20____年____月____日____:____左右，在________项目部工作过程中，本人________________（受伤经过）。事故发生后，项目部第一时间将本人送进________医院急诊入院治疗，经医院初步诊断结果为：左足重物砸伤术后第4、5趾不全离断，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨头骨折。现已出院，正在进行恢复锻炼。

　　现本人需要办理工伤保险赔付等相关事宜，特申请劳动能力鉴定，望办理为谢！

　　此致

敬礼

　　申请人：___________（签字并按手印）

　　____年____月____日

工伤鉴定申请书13

xxx市人民法院：

　　你院受理的原告x侵权一案，你院正在审理中，因被告xx对鉴定结论有异议，依法对原告的伤残要求重新鉴定，重新鉴定的`依据是：1xxx，2xx，3xx

　　在此，被告xxxxxx请求法院委托xxxx法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。

此致

　　xxxxxx市人民法院

　　申请人：

　　年月日

工伤鉴定申请书14

　　申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工。联系电话_________________。

　　被申请人：_________________公司，地址：_____________。

　　法定代表人：______________职务：_________________

　　请求事项：_________________请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

　　事实与理由：_________________

　　申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。

此致

　　__________人民法院

　　申请人：________________

　　_____年_____月_____日

工伤鉴定申请书15

xx劳动能力鉴定委员会：

　　申请人：，男，汉族，20xx年xx月xx日生，家住xx，身份证号码xx，系xxxxx工伤职工，联系电话：xx

　　申请事项；伤残等级鉴定

　　申请事由：申请人20xx年xx月xx日在xx工作层采煤机尾卸冷却水管时，被铁丝回弹打伤左眼，经黔西南州人民医院诊断为：右足压砸伤；左眼钝挫伤：1，球结膜裂伤，2，结膜多发异物留存，3，视神经挫伤，为工伤，申请人伤情基本稳定，现已出院，至今，申请人头部头痛，左眼视物模糊（超过半米即彻底看不见）劳动能力明显下降，给今后的生活和工作带来极大不便。

　　申请人所受伤害经晴隆县人力资源和社会保障局（《工伤认定决定书》晴人社工伤认定字（20xxx）070号）认定为工伤，特向黔西南州劳动能力鉴定委员会申请，诚望贵会维护申请人的合法权益，对申请人所受伤害给予伤残等级鉴定为谢！

　　此致

敬礼！

　　申请人：

　　20xx年xx月xx日

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