劳动能力鉴定申请书

2024-08-05 鉴定

　　在这个高速发展的时代，需要使用申请的场合越来越多，我们可以将自己的愿望和请求写进申请书里。那么一般申请书是怎么写的呢？下面是小编收集整理的劳动能力鉴定申请书，仅供参考，欢迎大家阅读。

　　劳动能力鉴定申请书 1

　　工伤职工姓名:_________;性别:___年龄:___岁籍贯:______省______市职业：______;身份证件号码：___________________________;家庭住址：________________________

　　申请方名称：(单位申请写明单位名称，个人申请写明个人姓名)

　　申请方联系人：_________;申请方联系电话：________________________

　　工伤职工所在单位是否参加工伤保险：___

　　用人单位名称及地址：_________工伤认定时间：______年______月______日

　　收到初次鉴定结论时间及等级：______年______月______日，伤残___级

　　申请再次鉴定的事实与理由

　　(内容包括申请劳动能力鉴定的'类别、受伤详细情况、初次鉴定情况、申请再次鉴定的理由以及到省级鉴定中心提出再次鉴定申请的时间)

　　申请方：_________

　　______年______月______日

　　劳动能力鉴定申请书 2

　　被鉴定人：______________，男，40岁，籍贯：_________________省__________县，职业：_________________工人，身份证号码：________________，住址：_________________省__________县__________号，邮编：________________.

　　申请人：______________联系电话：________________

　　委托代理人：______________，_________________律师事务所律师。

　　联系电话：________________

　　用人单位名称：________________有限责任公司，地址：_________________市_______________路_______________号,邮编：_____________

　　工伤认定部门及时间：_________________市劳动和社会保障局，__________年_____月_____日。

　　收到市级鉴定结论时间及等级：_________________年_____月_____日，伤残_____级。

　　申请鉴定的类别：_________________劳动能力鉴定。

　　事实与理由：_________________

　　_____________年__________月__________日申请人因工受伤，后经__________劳动能力鉴定委员会评定伤残等级为_____级。申请人认为鉴定结论明显偏低。依据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》(GBT16180-20______年)规定应评定伤残等级为_____级，申请人因不服__________劳动能力鉴定委员会的鉴定结论，特申请贵委对劳动能力再次鉴定。

此致

_________省劳动能力鉴定委员会

　　申请人：_________________

　　_____年_____月_____日

　　劳动能力鉴定申请书 3

　　申请人：______________，地址：______________号,法定代表人：______________，联系电话：_________________。

　　被申请人：______________，女，19__________年12月_____日出生，单位：______________，身份证号码：_________，住址：______________号，邮编：____________，电话：__________。

　　事实与理由：___________

　　20______年_____月_____日被申请人因工受伤。20______年_____月_____日，天津市__________区劳动能力鉴定委员会作出伤残等级为十级的鉴定结论，申请人认为该鉴定结论有失客观、公正。因被申请人停工留薪期满后，不到岗接受复岗教育，严重违反规章制度连续旷工。虽被申请人明确告知，若申请劳动能力鉴定应由单位陪同办理以便单位核实鉴定材料的'真实性，而被申请人却有意规避擅自办理，再结合被申请人受伤当时伤情，申请人认为其提交的鉴定所需材料并不客观，不亦作为鉴定依据。并且天津市和平区劳动能力鉴定委员会也未提前告知申请人有关鉴定的时间、地点及申请人在鉴定中相关权利，导致申请人未能参加鉴定，鉴定程序有失公正。

　　故，申请人特申请贵委对被申请人劳动能力再次鉴定，并在鉴定时重新委托具备资格的医疗机构协助进行有关的诊断。

此致

天津市劳动能力鉴定委员会

　　申请人：______________

　　____年_____月_____日

　　劳动能力鉴定申请书 4

　　申请人：_________，女，1973年3月24日生，汉族，是___雁镇第___小学的`一名教师。

　　请求事项：

　　请求对申请人因工伤事故导致的身体情况进行劳动能力鉴定。

　　事实与理由： 20______年3月28日星期三，上午学校师生进行大课间活动，其中申请人_________老师负责组织六年二班学生站队、做操。大约在9:40分左右，因地面有浮冰，滑倒，左膝着地，倒地后无法动弹，被其他老师看到后，立即报告校长，联系120，当场送往大雁医院，医院确诊为左侧髌骨粉碎性骨折。在大雁矿务局医院住院治疗20天，于20______年4月17日出院，出院诊断为：左髌骨粉碎性骨折。申请人由于腿部活动受限，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

　　申请人：_________

　　20______年3月28日

　　劳动能力鉴定申请书 5

　　申请人：____，男，1963年4月28号出生，汉族，系嘉兴前程人力资源有限公司员工。

　　因20______年11月19日在下班途中不幸发生交通事故，经上海市奉贤区中心医院诊断为：右额脑叶挫裂伤伴血肿，右额急性硬膜下血肿，外伤性蛛网膜下腔出血，额骨骨折，鼻骨骨折，右视神经受损。20______年12月23日复旦大学眼耳鼻喉科医院门诊诊断为：右眼被车祸伤1个月，查体：（右眼瞳孔）对光反射消失，黄斑（中心凹）反光消失。 20______年3月26日经司法鉴定诊断为颅脑及眼部交通伤，后遗双目失明，相当于三级伤残。后于20______年8月24日经浙江省嘉兴海宁市人力资源和社会保障局认定为工伤。

　　由于我左眼在事故前已失明，现右眼视力障碍造成双眼盲目及其他身体不适的后遗症，鉴于以上情况，本人已不能参加正常工作，且生活大部分自理困难，特此提出申请，请求给予我劳动能力鉴定。

　　申请人：____

　　______年______月______日

　　劳动能力鉴定申请书 6

济南市劳动能力鉴定委员会：

　　申请人：高______，男，1987年______月______日出生，汉族，现住章丘市绣惠镇______村，山东____________有限公司职工。电话：

　　请求事项

　　请求依法对申请人在20______年______月______日的受伤情况进行劳动能力鉴定。

　　事实及理由：

　　申请人是山东______有限公司职工，20______年9月14日被招入公司，从事电焊工作，在20______年12月13日上班时间，被生产车间的剪板机齿轮搅伤手指。济南市人力资源和社会保障局于20______年5月25日作出____________号工伤认定决定书认定申请人在20______年12月13日所受之伤为工伤。根据《工伤保险条例》的.相关规定，特申请劳动部门对申请人在20______年12月13日的受伤情况进行劳动能力鉴定。

　　申请人：高______

　　20______年______月______日

　　劳动能力鉴定申请书 7

　　申请人：_________________，男，__________年_____月_____日生，汉族，住__________市__________路________号，系__________有限公司职工。

　　委托代理人：_________________，__________律师事务所律师。联系电话_____________

　　请求事项：_________________

　　请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

　　事实与理由：_________________

　　__________年_____月_____日下午_____时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在__________施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经__________市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往__________人民医院治疗，医生诊断为：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在__________人民医院住院治疗257天，于20______年10月30日出院并转往__________附属医院继续接受治疗，直至20______年6月3日好转出院，出院诊断为：_________________尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的`劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

此致

__________劳动能力鉴定委员会

　　申请人：_______________

　　________年_____月_____日

　　劳动能力鉴定申请书 8

尊敬的劳动能力鉴定委员会：

　　本人是_________（用工单位）的员工，身份证号码：____________。于20______年______月______日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

　　申请人：_________

　　20______年______月______日

　　劳动能力鉴定申请书 9

　　申请人：江西____________有限公司地址：

　　法定代表人：_________公司董事长

　　委托代理人：_________，江西井冈律师事务所律师

　　被申请人：_________，男，1970年5月20日生，住______县身份证号：__________________

　　申请事项

　　申请人对吉安市劳动能力鉴定委员会于20______年12月22日作出的职工工伤劳动能力鉴定结论通知书有异议，现申请进行重新鉴定，要求依法撤销吉安市劳动能力鉴定委员会的鉴定

　　事实和理由

　　20______年3月3日申请人与_________签订了《水泥包装、搬运承包协议》，双方约定自20______年3月5日至20______年3月5日止由_________承包申请人的'水泥包装、搬运装车，双方按搬运数量结算费用。协议签订后，_________雇佣_________负责水泥搬运工作，这是_________个人行为，与申请人无关。虽然20______年3月14日_________受伤，但因申请人与_________无劳动合同关系，那么其受伤也不能认定为工伤。

　　后______县劳动争议仲裁委员会于20______年12月6日作出关于确认_________与申请人存在劳动关系的回复。吉安市人力资源和社会保障局据此认定用人单位为申请人的工伤认定并于20______年12月9日作出了吉人社工伤认字「20______」第______号工伤认定决定书。吉安市劳动能力鉴定委员会根据上述情况于20______年12月22日作出了发文对象为申请人的职工工伤劳动能力鉴定结论通知书。

　　根据上述事实，同时依据中华人民共和国劳动争议调解仲裁法相关规定，______县劳动争议仲裁委员会于20______年12月6日作出关于确认_________与申请人存在劳动关系的回复与事实不符且没有法律依据，是错误的且非法。因此，吉安市人力资源和社会保障局作出的工伤认定决定书也是错误的，吉安市劳动能力鉴定委员会根据上述文件作出的职工工伤劳动能力鉴定结论通知书也是与事实不符的，是错误的。同时鉴定结论鉴定为伤残十级也与事实不符，是错误的。现申请人已依法向人民法院提起了行政诉讼，为此特请求江西省劳动能力鉴定委员会依法撤销该鉴定结论;

此致

江西省劳动能力鉴定委员会

　　申请人：江西____________有限公司

　　20______年______月______日

　　劳动能力鉴定申请书 10

　　具申请人：

　　工伤职工____，男，现年_岁，系______在职职工。

　　情因__年_月__日在上班的劳动中不幸受伤，经巴中市人民医院诊断为：_____。

　　___年_月在_________诊断为：左侧臂丛神经损伤，左上肢肌力减退为___级。

　　___年_月_日经___市劳动和社会保障局认定为工伤（认定书及病情证明附后）工伤后至今，先后经____人民医院、____大学附属一院、___卫生院药物及物理治疗，现仍留下以下后遗症：_____，主要表现为对:

　　（1）数字及人名健忘，不明原因的身体麻木、发烧、触电样感觉；

　　（2）颈椎活动受限；

　　（3）双上肢活动受限，不能上举、外展、后伸；

　　（4）右上肢持续性麻木，剧烈疼痛，肌力减退，不能负重。鉴于以上情况，本人已不能参加正常工作，且生活大部分不能自理，特向___市劳动局劳动能力鉴定委会员提出申请，请求给予申请人劳动能力鉴定为盼！

____卫生院法人：

　　___年___月__日

　　劳动能力鉴定申请书 11

　　申请人：______________,性别，__________年_____月_____日生，民族，住__________市__________路_______________号，系________________职工。

　　请求事项：_________________

　　请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

　　事实与理由：_________________

　　_____________年_____月_____日_____________时左右，申请人在从事单位_______________中，被_____________伤，经_______________市劳动局认定为工伤。申请人被送往_____________医院治疗，医生诊断为：________________等。在_____________医院住院治疗__________天，于_____________年__________月__________日出院。申请人由于身体__________遭受创伤，已经失去了劳动能力，_____________生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

此致

________________劳动能力鉴定委员会

　　申请人：______________

　　_________________年__________月__________日

　　劳动能力鉴定申请书 12

__市劳动能力鉴定委员会：

　　申请人___，男，出生于____年__月__日，身份证号：__________________，系___公司员工。现申请对本人因工伤事故导致的伤病进行劳动能力鉴定。

　　事实与理由：

　　____年__月__日，本人在___过程中受伤，随即就医治疗。经诊断为：_______等。____年__月__日经__市人力资源和社会保障局认定为工伤（_人社工伤认字[____]____号）。后经住院治疗进行______手术。因本人出院后至今____正常活动受限，特申请劳动能力鉴定，请求对本人劳动功能障碍程度作出鉴定。

　　望予支持。

申请人：___

　　____年__月__日

　　劳动能力鉴定申请书 13

尊敬的____市劳动能力鉴定委员会：

　　申请人：______，性别：__，年龄：____岁，身份证号码：____________________________________，联系电话：______________________，现住址：____省____市____区____街道____号。

　　申请事项：请求对申请人的劳动能力进行鉴定。

　　事实与理由：

　　本人______，自________年____月起在____公司（或单位名称）从事____岗位工作，因________年____月____日在工作中不慎发生________事故（或诊断为________职业病），导致身体受到严重伤害，经____医院诊断为________（具体伤情，如“右臂骨折伴神经损伤”）。经过一段时间的治疗与康复，目前虽已出院，但身体状况仍未完全恢复，日常工作及生活能力受到严重影响。

　　鉴于上述情况，为了明确本人的劳动能力状况，保障我的合法权益，根据《中华人民共和国工伤保险条例》及《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》等相关法律法规的规定，特向贵委员会提出劳动能力鉴定申请。

　　恳请贵委员会依法组织专家对我的'劳动能力进行全面、客观的鉴定，并出具鉴定结论，以便我能据此申请相应的工伤保险待遇或进行后续的工作安置。

此致

敬礼！

　　申请人（签字）：______

　　日期：________年____月____日

　　劳动能力鉴定申请书 14

尊敬的____县（区）劳动能力鉴定中心：

　　申请人：李____，性别：女，年龄：____岁，身份证号码：____________________________________，联系电话：______________________，现住址：____省____县____镇____村____号。

　　申请事项：申请对申请人的劳动能力丧失程度进行鉴定。

　　事实与理由：

　　本人李____，原系____纺织厂职工，从事纺织工作多年。近年来，因长期在恶劣的工作环境中作业，且工作强度大，导致身体健康状况急剧下降，于________年____月被医院确诊为“尘肺病”三期。该病已严重损害了我的呼吸系统，使我无法再从事原工作，甚至日常活动也受到极大限制。

　　鉴于上述情况，为了明确我的劳动能力丧失程度，以便依法享受相应的社会保障待遇，包括职业病相关的`工伤保险待遇、医疗救助及可能的伤残津贴等，我依据《中华人民共和国职业病防治法》、《工伤保险条例》等相关法律法规，特向贵中心提出劳动能力鉴定申请。

　　我恳请贵中心能够尽快安排专业鉴定机构及专家，对我的劳动能力丧失程度进行科学、公正的鉴定，并出具详细的鉴定报告。这将对我未来的生活安排、治疗计划及家庭经济状况产生重大影响。

此致

敬礼！

　　申请人（签字）：李____

　　日期：________年____月____日

　　劳动能力鉴定申请书 15

　　申请人信息：

　　姓名：_____________

　　性别：_____________

　　年龄：_____________

　　身份证号码：_____________________________

　　联系电话：_____________________________

　　住址：_________________________________

　　工作单位及岗位：

　　单位名称：_____________________________

　　岗位名称：_____________________________

　　入职时间：_____________________________

　　申请事项：

　　本人因（简述受伤/患病经过及影响工作的具体情况，如：“于________年____月____日在工作中不慎摔倒，导致右腿骨折，经治疗后虽已康复，但行动能力受限，无法胜任原岗位工作。”），特向贵单位（或指定劳动能力鉴定机构）提出劳动能力鉴定申请，请求对本人的劳动能力状况进行科学、公正的评估，以便确定适合的工作岗位及相应的工伤待遇或劳动保护措施。

　　事实与理由：

　　1. 伤害/病情概述：详细描述伤害或疾病的'发生时间、地点、原因、治疗过程及目前状况，包括医院诊断证明、治疗记录等相关材料。

　　2. 工作影响：说明因伤害/疾病导致的具体工作障碍，如体力下降、操作技能受限、无法长时间站立/坐立等，以及对工作效率和质量的影响。

　　3. 鉴定必要性：阐述为何需要进行劳动能力鉴定，包括但不限于调整工作岗位、申请工伤待遇、保障个人权益等。

　　证据材料清单：

　　1. 身份证复印件

　　2. 工伤认定决定书（如适用）

　　3. 医院诊断证明书及病历资料

　　4. 治疗费用发票及报销凭证（如有）

　　5. 其他相关证明材料

　　申请人声明：

　　本人保证以上所述内容真实无误，如有虚假，愿承担相应法律责任。恳请贵单位（或鉴定机构）尽快受理我的申请，并安排鉴定事宜。