劳动能力鉴定申请书

2023-02-12 鉴定

　　在这个高速发展的时代，需要使用申请的场合越来越多，我们可以将自己的愿望和请求写进申请书里。那么一般申请书是怎么写的呢？下面是小编收集整理的劳动能力鉴定申请书，仅供参考，欢迎大家阅读。

劳动能力鉴定申请书1

　　工伤职工姓名:XXX;性别:X年龄:X岁籍贯:XX省XX市职业：XX;身份证件号码：XXXXXXXXX;家庭住址：XXXXXXXX

　　申请方名称：(单位申请写明单位名称，个人申请写明个人姓名)

　　申请方联系人：XXX;申请方联系电话：XXXXXXXX

　　工伤职工所在单位是否参加工伤保险：X

　　用人单位名称及地址：XXX工伤认定时间：XX年XX月XX日

　　收到初次鉴定结论时间及等级：XX年XX月XX日，伤残X级

　　申请再次鉴定的事实与理由

　　(内容包括申请劳动能力鉴定的类别、受伤详细情况、初次鉴定情况、申请再次鉴定的`理由以及到省级鉴定中心提出再次鉴定申请的时间)

　　申请方：XXX

　　XX年XX月XX日

劳动能力鉴定申请书2

　　被鉴定人：______________，男，40岁，籍贯：_________________省__________县，职业：_________________工人，身份证号码：________________，住址：_________________省__________县__________号，邮编：________________.

　　申请人：______________联系电话：________________

　　委托代理人：______________，_________________律师事务所律师。

　　联系电话：________________

　　用人单位名称：________________有限责任公司，地址：_________________市_______________路_______________号,邮编：_____________.

　　工伤认定部门及时间：_________________市劳动和社会保障局，__________年_____月_____日。

　　收到市级鉴定结论时间及等级：_________________年_____月_____日，伤残_____级。

　　申请鉴定的类别：_________________劳动能力鉴定。

　　事实与理由：_________________

　　_____________年__________月__________日申请人因工受伤，后经__________劳动能力鉴定委员会评定伤残等级为_____级。申请人认为鉴定结论明显偏低。依据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》(GBT16180-20xx年)规定应评定伤残等级为_____级，申请人因不服__________劳动能力鉴定委员会的鉴定结论，特申请贵委对劳动能力再次鉴定。

此致

__________省劳动能力鉴定委员会

　　申请人：_________________

　　_____年_____月_____日

劳动能力鉴定申请书3

　　申请人：______________，地址：______________号,法定代表人：______________，联系电话：_________________。

　　被申请人：______________，女，19__________年12月_____日出生，单位：______________，身份证号码：________________________________，住址：______________号，邮编：________________________________，电话：_______________________________。

　　事实与理由：_________________

　　20xx年_____月_____日被申请人因工受伤。20xx年_____月_____日，天津市__________区劳动能力鉴定委员会作出伤残等级为十级的鉴定结论，申请人认为该鉴定结论有失客观、公正。因被申请人停工留薪期满后，不到岗接受复岗教育，严重违反规章制度连续旷工。虽被申请人明确告知，若申请劳动能力鉴定应由单位陪同办理以便单位核实鉴定材料的真实性，而被申请人却有意规避擅自办理，再结合被申请人受伤当时伤情，申请人认为其提交的鉴定所需材料并不客观，不亦作为鉴定依据。并且天津市和平区劳动能力鉴定委员会也未提前告知申请人有关鉴定的时间、地点及申请人在鉴定中相关权利，导致申请人未能参加鉴定，鉴定程序有失公正。

　　故，申请人特申请贵委对被申请人劳动能力再次鉴定，并在鉴定时重新委托具备资格的.医疗机构协助进行有关的诊断。

此致

　　天津市劳动能力鉴定委员会

　　申请人：______________

　　____年_____月_____日

劳动能力鉴定申请书4

　　申请人：_________________重庆某某机械制造有限公司，住所地：_________________重庆市沙坪坝区……号；法定代表人：_________________周某，联系电话：____________

　　被鉴定人：_________________王某，女，出生于198_____年_____月_____日，住址：_________________重庆市沙坪坝区龙……组；联系电话：_________________……。

　　请求事项：_________________再次对被鉴定人王某左食指伤情进行鉴定。

　　事实与理由：_________________

　　本申请人于20xx年5月18日收到沙坪坝区劳动鉴定委员会寄送的沙劳鉴字（20xx年）396号《鉴定结论通知书》，因对该鉴定结论不服特申请再次鉴定。理由如下：_________________

　　1、沙劳鉴字（20xx年）396号《鉴定结论通知书》载明被鉴定人伤情诊断为：_________________"左食指中节近端1/3以远缺如"明显与事实与符。

　　被鉴定人受伤后一直在重庆第三军医大学第一附属医院（即重庆市西南医院）治疗。被鉴定人在西南医院的《病案首页》、《病历》及《出院记录》均详细记载被鉴定人伤情，"入院初步诊断"和"出院诊断"伤情为：_________________

　　1、左食指末节毁损伤；

　　2、左食指中节软组织部分缺失。

　　2、沙劳鉴字（20xx年）396号《鉴定结论通知书》在载明被鉴定人伤情诊断为"左食指中节近端1/3以远缺如"的'情况下，竟依照《职工工伤与职业病致残程度鉴定》中华人民共和国标准（GB/T16180—20xx年）玖级17款之规定鉴定为伤残玖级，显然也不成立。

　　《职工工伤与职业病致残程度鉴定》中华人民共和国标准（GB/T16180—20xx年）玖级17款规定是：_________________一手食指2～3节缺失。显而易见，即便被鉴定人伤情真如该鉴定结论通知书载明所诊断之情形，被鉴定人伤情亦尚不能构成伤残玖级。

　　3、虽然被鉴定人曾在申请人处工作，但其于20xx年5月27日之受伤系其自残受伤，申请人从未认可其为工伤。申请人已对重庆市沙坪坝区劳动和社会保障局作出之沙劳社伤险认决字（20xx年）第375号《工伤认定决定书》（认定被鉴定人受伤系工伤）提起行政诉讼。该案已经沙坪坝区人民法院受理立案。在被鉴定人受伤尚未确定是否为工伤的情况下，我们认为沙坪坝区劳动能力鉴定会也不宜对被鉴定人伤情进行劳动能力鉴定。

　　综上所述，我们依法沙劳鉴字（20xx年）396号《鉴定结论通知书》之"如对本鉴定结论不服，可以在收到该鉴定结论之日起15日内向重庆市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请"的规定，依法向贵委申请再次鉴定。

　　特此申请，盼依法鉴定！

　　此致

　　___________人民法院

　　具状人：___________

　　____年_____月_____日

劳动能力鉴定申请书5

　　具申请人：工伤职工吴吉仁，男，现年59岁，系巴中市巴州区清江中心卫生院在职职工。情因20xx年10月22日在上班的劳动中不幸受伤，经巴中市人民医院诊断为：

　　（1）、轻度脑震荡；

　　（2）、左侧枕部头皮血肿；

　　（3）、左眼球钝锉伤；

　　（4）、C3－C6椎间盘移位。

　　20xx年5月在重庆医科大学附属一院诊断为：左侧臂丛神经损伤，左上肢肌力减退为III级。20xx年7月6日经巴中市劳动和社会保障局认定为工伤（认定书及病情证明附后）。工伤后至今，先后经巴中市人民医院、重庆医科大学附属一院、清江中心卫生院药物及物理治疗，现仍留下以下后遗症：

　　（1）、健忘症及身体感觉异常，主要表现为对数字及人名健忘，不明原因的身体麻木、发烧、触电样感觉；

　　（2）、颈椎活动受限；

　　（3）、双上肢活动受限，不能上举、外展、后伸；

　　（4）、右上肢持续性麻木，剧烈疼痛，肌力减退，不能负重。鉴于以上情况，本人已不能参加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市劳动局劳动能力鉴定委会员提出申请，请求给予申请人劳动能力鉴定为盼！

　　呈送

　　巴中市劳动能力鉴定委会员

劳动能力鉴定申请书6

　　申请人：xxx，女，1973年3月24日生，汉族，是x雁镇第x小学的一名教师。

　　请求事项：

　　请求对申请人因工伤事故导致的身体情况进行劳动能力鉴定。

　　事实与理由： 20xx年3月28日星期三，上午学校师生进行大课间活动，其中申请人xxx老师负责组织六年二班学生站队、做操。大约在9:40分左右，因地面有浮冰，滑倒，左膝着地，倒地后无法动弹，被其他老师看到后，立即报告校长，联系120，当场送往大雁医院，医院确诊为左侧髌骨粉碎性骨折。在大雁矿务局医院住院治疗20天，于20xx年4月17日出院，出院诊断为：左髌骨粉碎性骨折。申请人由于腿部活动受限，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的'劳动功能障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

　　申请人：xxx

　　20xx年3月28日

劳动能力鉴定申请书7

　　申请人：张建开，男，1963年4月28号出生，汉族，系嘉兴前程人力资源有限公司员工。

　　因20xx年11月19日在下班途中不幸发生交通事故，经上海市奉贤区中心医院诊断为：右额脑叶挫裂伤伴血肿，右额急性硬膜下血肿，外伤性蛛网膜下腔出血，额骨骨折，鼻骨骨折，右视神经受损。20xx年12月23日复旦大学眼耳鼻喉科医院门诊诊断为：右眼被车祸伤1个月，查体：（右眼瞳孔）对光反射消失，黄斑（中心凹）反光消失。 20xx年3月26日经司法鉴定诊断为颅脑及眼部交通伤，后遗双目失明，相当于三级伤残。后于20xx年8月24日经浙江省嘉兴海宁市人力资源和社会保障局认定为工伤。

　　由于我左眼在事故前已失明，现右眼视力障碍造成双眼盲目及其他身体不适的后遗症，鉴于以上情况，本人已不能参加正常工作，且生活大部分自理困难，特此提出申请，请求给予我劳动能力鉴定。

　　申请人：张建开

　　xx年xx月xx日

劳动能力鉴定申请书8

济南市劳动能力鉴定委员会：

　　申请人：高xx，男，1987年xx月xx日出生，汉族，现住章丘市绣惠镇xx村，山东xxxx有限公司职工。电话：

　　请求事项

　　请求依法对申请人在20xx年xx月xx日的受伤情况进行劳动能力鉴定。

　　事实及理由：

　　申请人是山东xx有限公司职工，20xx年9月14日被招入公司，从事电焊工作，在20xx年12月13日上班时间，被生产车间的`剪板机齿轮搅伤手指。济南市人力资源和社会保障局于20xx年5月25日作出xxxx号工伤认定决定书认定申请人在20xx年12月13日所受之伤为工伤。根据《工伤保险条例》的相关规定，特申请劳动部门对申请人在20xx年12月13日的受伤情况进行劳动能力鉴定。

申请人：高xx

　　20xx年xx月xx日

劳动能力鉴定申请书9

　　申请人：_________________，男，__________年_____月_____日生，汉族，住__________市__________路________号，系__________有限公司职工。

　　委托代理人：_________________，__________律师事务所律师。联系电话_____________

　　请求事项：_________________

　　请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

　　事实与理由：_________________

　　__________年_____月_____日下午_____时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在__________施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经__________市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往__________人民医院治疗，医生诊断为：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在__________人民医院住院治疗257天，于20xx年10月30日出院并转往__________附属医院继续接受治疗，直至20xx年6月3日好转出院，出院诊断为：_________________尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的`劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

此致

　　__________劳动能力鉴定委员会

　　申请人：_______________

　　________年_____月_____日

劳动能力鉴定申请书10

　　具申请人：

　　工伤职工____，男，现年 _ 岁，系______在职职工。

　　情因 __年 _ 月 __ 日在上班的劳动中不幸受伤，经巴中市人民医院诊断为： _____。

　　___ 年 _ 月在_________ 诊断为：左侧臂丛神经损伤，左上肢肌力减退为 ___ 级。

　　___ 年 _ 月 _ 日经 ___市劳动和社会保障局认定为工伤 (认定书及病情证明附后) 工伤后至今，先后经____人民医院、____大学附属一院、___卫生院药物及物理治疗，现仍留下以下后遗症： _____，

　　主要表现为对

　　(1) 数字及人名健忘，不明原因的身体麻木、发烧、触电样感觉;

　　(2)颈椎活动受限;

　　(3) 、双上肢活动受限，不能上举、外展、后伸;

　　(4) 、右上肢持续性麻木，剧烈疼痛，肌力减退，不能负重。鉴于以上情况，本人已不能参加正常工作，且生活大部分不能自理，特向___市劳动局劳动能力鉴定委会员提出申请，请求给予申请人劳动能力鉴定为盼! 呈送 ___市劳动能力鉴定委会员

　　工伤职工：____(电话：____) 家属：_____

　　____卫生院法人：李家果 (电话：_____)

　　___年___月__日

劳动能力鉴定申请书11

　　申请人：______________,性别，__________年_____月_____日生，民族，住__________市__________路_______________号，系________________职工。

　　请求事项：_________________

　　请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

　　事实与理由：_________________

　　_____________年_____月_____日_____________时左右，申请人在从事单位_______________中，被_____________伤，经_______________市劳动局认定为工伤。申请人被送往_____________医院治疗，医生诊断为：________________等。在_____________医院住院治疗__________天，于_____________年__________月__________日出院。申请人由于身体__________遭受创伤，已经失去了劳动能力，_____________生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

此致

　　_________________劳动能力鉴定委员会

　　申请人：______________

　　_________________年__________月__________日

劳动能力鉴定申请书12

尊敬的劳动能力鉴定委员会：

　　本人是xxx（用工单位）的员工，身份证号码：xxxx。于20xx年xx月xx日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

劳动能力鉴定申请书13

　　申请人：xxx，男，xx年x月x日生，汉族，住xx市xx路xx号，系xx建筑工程有限公司职工。

　　委托代理人：xx，xx律师事务所律师。联系电话xxxxxxxxxxx

　　请求事项：

　　请求对申请人因工伤事故导致的'残疾进行劳动能力鉴定。

　　事实与理由：

　　20xx年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在xx施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经xx市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往xx人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在xx人民医院住院治疗257天，于20xx年10月30日出院并转往xx附属医院继续接受治疗，直至20xx年6月3日好转出院，出院诊断为：尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

此致

　　xx劳动能力鉴定委员会

申请人：

20xx年x月x日

劳动能力鉴定申请书14

　　申请人：江西xxxx有限公司地址：

　　法定代表人：xxx公司董事长

　　委托代理人：xxx，江西井冈律师事务所律师

　　被申请人：xxx，男，1970年5月20日生，住xx县身份证号：xxxxxxxxxxxxxxxxxX

　　申请事项

　　申请人对吉安市劳动能力鉴定委员会于20xx年12月22日作出的职工工伤劳动能力鉴定结论通知书有异议，现申请进行重新鉴定，要求依法撤销吉安市劳动能力鉴定委员会的鉴定

　　事实和理由

　　20xx年3月3日申请人与xxx签订了《水泥包装、搬运承包协议》，双方约定自20xx年3月5日至20xx年3月5日止由xxx承包申请人的水泥包装、搬运装车，双方按搬运数量结算费用。协议签订后，xxx雇佣xxx负责水泥搬运工作，这是xxx个人行为，与申请人无关。虽然20xx年3月14日xxx受伤，但因申请人与xxx无劳动合同关系，那么其受伤也不能认定为工伤。

　　后xx县劳动争议仲裁委员会于20xx年12月6日作出关于确认xxx与申请人存在劳动关系的回复。吉安市人力资源和社会保障局据此认定用人单位为申请人的'工伤认定并于20xx年12月9日作出了吉人社工伤认字「20xx」第xx号工伤认定决定书。吉安市劳动能力鉴定委员会根据上述情况于20xx年12月22日作出了发文对象为申请人的职工工伤劳动能力鉴定结论通知书。

　　根据上述事实，同时依据中华人民共和国劳动争议调解仲裁法相关规定，xx县劳动争议仲裁委员会于20xx年12月6日作出关于确认xxx与申请人存在劳动关系的回复与事实不符且没有法律依据，是错误的且非法。因此，吉安市人力资源和社会保障局作出的工伤认定决定书也是错误的，吉安市劳动能力鉴定委员会根据上述文件作出的职工工伤劳动能力鉴定结论通知书也是与事实不符的，是错误的。同时鉴定结论鉴定为伤残十级也与事实不符，是错误的。现申请人已依法向人民法院提起了行政诉讼，为此特请求江西省劳动能力鉴定委员会依法撤销该鉴定结论;

　　此致

　　江西省劳动能力鉴定委员会

　　申请人：江西xxxx有限公司

　　20xx年xx月xx日