与医院合作的协议书

2023-03-04 合作协议书

  在当今社会生活中,越来越多人会去使用协议,签订协议可以约束双方履行责任。相信很多朋友都对拟协议感到非常苦恼吧,以下是小编整理的与医院合作的协议书,供大家参考借鉴,希望可以帮助到有需要的朋友。

与医院合作的协议书1

  甲方:河北省红十字基金会石家庄中西医结合医院

  乙方:

  为了更好的促进中医药事业的发展,解除广大患者的疾苦,经我部研究决定,特聘请xx医师,进行医疗业务合作,在我部成立xx科室。经双方友好协商达成如下协议,信守诺言,自觉遵守。

  一、乙方必须是正规的医疗机构或个人,并且拥有合格的医疗卫生设备及技术人员。

  二、乙方医务人员应向甲方提交合法有效的执业证件,经审核批准后方可录用。

  三、甲方是本医疗机构的主体和法人,行使对门诊部的业务行政管理,服从和接受上级卫生行政部门领导,接受政府有关职能部门的检查和法律监督。乙方为门诊部业务活动的一部分,要服从统一的业务行政管理,遵守各项规章制度,自觉维护整体利益和形象,共同努力搞好医疗服务。

  四、甲方给乙方提供医疗用房、办公桌椅、保障电源照明、冬季取暖和日常用水。

  五、乙方在协议签定后须向甲方交纳风险抵押金xx元。甲方在乙方每日的总收入中提取5%的管理费,以便甲方进行有效的协调与管理。双方在解除协议后如无医疗事故、纠纷、债务等问题,甲方如数退还给乙方风险抵押金。

  六、乙方每月初向甲方交纳管理费,xx元/间/月。

  七、乙方必须严格按照国家医疗卫生行业标准运作,最大限度的降低医疗事故及医疗纠纷的发生率,确保不发生重大医疗事故。如发生医疗纠纷或事故,一般应由当事人双方协商解决,如有需要,医院可帮助协调处理,但因事故或纠纷而导致的'诉讼费、赔偿等费用由乙方负责。

  八、乙方使用的药品统一由药房凭处方发放给患者,财务统一收费,科室不得自行卖药和收费。

  九、乙方使用的医疗文书(处方、登记本、病历卡等)、工作服由甲方统一提供,并按实际价格收取费用。

  十、乙方做广告宣传事宜,甲方提供方便,费用由乙方负责。

  十一、乙方制作科普知识或专科特色宣传展牌,可先做出小样,经甲方领导批准同意,可悬挂本科室内或指定的地点,不得随意对外横挂宣传条幅或牌照。

  十二、如发生突发公共卫生事件,乙方应服从调动,积极参与救治和防病活动。

  十三、甲乙双方要遵纪守法,强化法律和职业道德,相互团结,互相尊重,加强沟通,为患者提供良好服务。

  十四、此合同双方同意不再履行公正手续,自签字之日起生效。

  十五、此合同书一式两份,甲、乙方各一份。未尽事宜甲乙双方协商解决。

  十六、本合同有效期暂定为xx年,到期后双方根据情况续签或解除合同。

  甲方:法人(负责人)签字:(盖章)

  年月日

  乙方:法人(负责人)签字:(盖章)

  年月日

与医院合作的协议书2

  甲方:

  乙方:

  丙方:

  经三方共同反复商讨研究决定,于XX年XX月XX日正式达成协议,愿意合作开办一所新的小型的小规模的私人民营私立医院,具体协商如下:

  一、甲方为开办医院的领头开办人、法人代表、主要负责人。前期大部分工作主要由甲方负责办理。如:医院执业许可证的办理、城镇医保、市医保、区医保、农村合作医疗等手续的`办理、医院的筹建。甲方应为医院大股东,占60%的股份,包括技术股、创办股、领导股。

  二、乙方、丙方为协助甲方共同开办医院的入股合伙人,各占20%的股份。共同协助甲方办好医院,把医院办得有声有色。

  三、投资方式:在资金暂时不足的情况下,从最小做起,慢慢发展壮大,现每方暂只投入资金各贰拾——万元,共计投资陆拾——万元整。如以后根据医院再需要补贴和资金周转的情况下,再按每方平均1:1:1各投入多少。

  四、医院实行自负盈亏制。共同承担所有的风险,共同承担医院在医疗过程中所出现的医疗纠纷,责任事故。任何一方没有任何理由推卸自已的责任。

  五、如有一方因其它原因在一年或两年后要求退出,另外两方应在共同商讨同意下,医院及时办理退出手续,20——万元本金如数退还,不得有任何拖欠,但应提前两个月提出。

  六、医院由甲方全权负责管理,如:人事安排、外面各种应酬,包括各单位的联系,上级领导的关系处理,凡所有关于医院成立、建设、发展的需要的外交应由甲方全部负责承担。医院发展的好坏与甲方有着重要的责任,所以甲方应起着任重而道远的作用。甲方应主动承担起这艰难而艰巨的任务,甲方应有全心全意、全力以赴、不惜牺牲一切代价把医院搞好的决心和信心。克服一切困难。

  七、医院由三方共同协作,尽量做到每人尽职尽责,力所能及,同心协力,共同努力把医院搞好,以经济建设为中收,以安全第一为宗旨,把医院建设好。

  八、三方共同参与,做到共同努力、同心同德、相互尊重、相互信仰、相互谅解,有事共商讨、虚心接受别人提出的正确意见,取长补短、虚心学习。认真做好对外宣传工作、营销工作,以医院为家,扎根医院。每人保证做到做好。

   甲方:(签章)乙方:(签章)

  代表:(签字)代表:(签字)

  XX年XX月XX日

与医院合作的协议书3

  医疗合作协议

  甲方:

  乙方:

  依据《中华人民共和国合同法》本着平等、互利原则,根据甲方需求,更好的满足服务于患者出发,就“颈腰疼痛专科”合作双方平等协商后达成以下协议:

  一、共建项目:颈腰疼痛专科:

  业务范围:颈、腰椎、四肢关节疼痛、康复理疗、中医科

  二、管理方式:

  合作专科纳入医院的统一管理,科室实行独立经济核算,实行自负盈亏。

  三、甲方权利与义务:

  1、甲方提供项目所需业务用房(包括门诊、办公室、住院病房、手术室),电脑收费软件、网络、住院床位及水电等辅助设施;

  2、提供挂号、收费、住院、医疗保险等手续办理和票据;

  3、收费室、财务室、临床辅助检查科室、供应室等为专科提供服务;

  4、协助乙方办理专科所需医疗广告、医疗设备的证明以及专科医务人员办理执业注册等手续;

  5、负责专科遇到的医政、药政、物价、税务、工商、医保等部门的检查及验收;

  6、负责专科医保的项目申请;

  7、不得新增加与专科业务冲突的同类医疗服务项目,允许乙方购进药品。

  五、乙方职责:

  1、负责专科的形象策划和市场开拓;

  2、按专科需要,聘请专家、教授参与专科工作;

  3、负责专科的医疗设备、技术支持以及专科设备的耗材和项目日常维护等方面的费用支付;

  4、负责市场开拓费用以及乙方工作人员的工资;

  5、负责专科病人的诊治,在治疗过程中熟练掌握、运用医保政策。

  六、结算及利益分配:

  甲、乙双方对专科的收益按照本协议之约定进行分配,甲方同意在院内财务系统中为专科设立专门账目,独立核算,专科门诊收入与自费住院收入在每月10号前结算给乙方,医保结算费用以到账时间3日内结算给乙方。甲方不得以任何理由拒绝核算付款,甲方未及时结账,甲方支付乙方按1%/天收取滞纳金。

  甲方收入的.费用:

  甲方每年收取10万元科室成本折旧费,按营业额总收入的10%业务管理费。水电费乙方负责,物业费甲方负责。

  乙方收入的费用:

  1,临床辅助检查费(包括检验、B超、心电图、放射、)乙方收取 25%; 外检项目乙方自己负责。

  2,药品管理费:

  七、专科正式启动时交风险押金10万元。

  八、医疗纠纷和事故约定:

  合作项目运营严格遵守法律、法规及医院的各项规章制度,严格按照医疗技术操作规程进行医疗工作,依法行医,按章收费,杜绝医疗纠纷、事故的发生。确有医疗纠纷或事故发生,甲乙双方协商解决,一般医疗纠纷(2万元以内)由甲方出面。乙方参与解决纠纷问题,费用由乙方承担,重大医疗事故纠纷其费用分担甲方10%,乙方90%。

  九、协议期满及协议终止:

  1、本协议期满后,经双方协商同意后可延长协议期限,但应在本协议期满前两个月内提出或在相同条件下乙方有优先决定权。

  2、在下列情况下本协议终止:

  (1)、本协议合作期满,其中一方不同意续签时;

  (2)、专科发生严重亏损,无力继续经营时;

  (3)、一方因发生自然灾害、战争等不可抗拒因素时;

  (4)、一方严重违约导致专科无法经营时;

  3、由于专科持续亏损无法经营时,乙方需终止本协议,提前30个工作日书面告知甲方,则不视为违规行为,从告知甲方之日起,不得接诊新病人,并积极处理已就诊病人的治疗和复诊工作,不得遗留纠纷隐患。

  4、由于甲方的原因提前终止本协议,甲方应收购乙方所购置的医疗设备。

  十、违约责任及争议解决:

  本协议经双方签字、盖章后即产生法律效应,本协议签订后双方应严格诚信履行协议中双方约定的各项条款,当一方终止或不能履行本协议时,另一方有权追究违约责任,其赔偿不得低于专科成立时投资的金额。

  十一、其他:

  1、如果双方合作经营专科发展良好,甲乙双方可深入合作其他专科;

  2、协议期间,专科经营遇到困难或亏损时,甲方有义务创造条件解决困难,提高专科效益;

  3、未尽事宜,双方可另行协商签订补充协议,具有同等法律效应;

  十二、本合同壹式两份,甲乙双方各执壹份,由双方签字盖章之日起生效,有效期为捌年,自20xx年月日至20xx年月日止。

  甲方:

  乙方:

与医院合作的协议书4

  甲方:_____医院

  乙方:__________

  为了进一步扩大拓展双方在医疗服务领域的合作事务,开展“降纤清毒疗法”与“壮中医胰岛平衡疗法”治疗糖尿病及其并发症的临床实践及科研工作,更好地为广大患者提供安全快捷,特色有效及个性化人性化的医疗服务,顺应当前的医疗改革的需要,经甲、乙双方友好协商,就双方在南宁津头医院联合开展壮中医防治糖尿病的医疗、保健、科研教育合作事宜,达成以下协议:

  一、医疗临床科研合作方面:

  1、甲方提供给乙方医疗场所(门诊、病房)以及医疗办公所需的条件。

  2、在甲方医院特设糖尿病及并发症(高血压、高血脂、中风、偏瘫、痛风)专科门诊。

  3、门诊和病房收费由甲方统一负责,除特殊治疗外,其他项目按医院原来规定的收费标准。乙方不得私自收费,如发生私自收费行为,按甲方管理制度处罚。属区医保所得收入,甲方每___月结算一次,属市医保收入所得,每___月结算一次,属自费收入每半个月结算一次,并将收入款项按时转入乙方账户。

  4、乙方专科门诊所需要的专科特殊药品由乙方在甲方的监督下采购。使用的药品甲方按“药品管理法”有关规定进行管理,验货入库,专帐专供,如发现伪劣药品所造成一切后果,概由乙方负责。

  5、乙方收治医保病人,必须符合南宁区、市医保的有关规定执行收费,若有违法规定收费受处罚的,一切责任有乙方承担。

  6、乙方派出医疗专家并提供医疗技术,聘用有执业资格的.医生和护士参与医疗。所聘人员工资、福利及各项保险金由乙方负责。

  7、乙方专科门诊需医疗广告,甲方协助办理有关手续,但广告费由乙方支付,乙方不得违规广告,否则一切责任由乙方自行承担。

  8、乙方在诊疗过程中,严格遵守甲方规章制度,服从管理,若发生医疗纠纷,甲方协助调解,乙方承担法律,经济责任。

  二、收入分配方面:

  1、共同管理,独立核算。药品及其他医疗费用,由乙方承担;检查项目(包括_光、心电图、B超、检验科的全部检验项目)按甲乙双方6:4分成;水电费按实际使用面积分担,每月乙方缴纳___元;日常办公费和电话费乙方自行解决;其他费用(包括招待费、礼品费等)乙方不承担。

  2、双方协议:甲方按医疗业务总收入的15%,提取管理费(以人民币为结算货币)。

  3、甲方必须按约定方案,按时付乙方的收入,以利乙方的资金周转。若甲方超过15天不按时付款,则算甲方违约需支付乙方违约金。违约金的计算:按每天拖欠总金额的1%计算。若甲方超过一个月没有按时付款,乙方有权终止合同,取消双方的医疗合作。

  以上协议甲、乙双方共同遵守,不得无故终止。若遇政策性或不可抗拒因素和事件导致双方无法合作,可协商终止协议。互不赔偿损失,双方不承担其他任何责任。本协议未尽事宜,可另行协商签订书面补充协议,具备同等法律效力。

  本协议一式三份,甲方两份,乙方一份,有效期_____年,从____年____月____日到____年___月___日止。经双方代表签字并盖章后即生效,每份均具有同等法律效力。

  甲方:? ? ? ? ?(盖章)

  法人代表:

  联系地址:

  联系电话

  乙方:

  法人代表:

  联系地址:

  联系电话

  年?月?日

与医院合作的协议书5

  甲方:

  乙方:

  经甲乙双方友好协商一致,由乙方负责为甲方在____________免费发放各种试纸(如:早孕试纸、排卵试纸等)及医疗优惠卡,为此签订如下合作协议。

  1、 甲乙双方协议期内,甲方免费提供(建议市场价,可由行情自定)简装袋装早孕试纸为0。5元/袋,简装盒装试纸为3元/盒。双方在合作协议期间,甲方提供所有优惠卡及各种试纸,保证不断货的基础上乙方不得将甲方的试纸给予丢弃、丢失、或赠送给别的医院。也不得再收别的医院提供的各种试纸及优惠卡片。做到只与鸡西现代生殖专科医院一家长期合作。

  2、 双方在合同执行过程中如出现问题应友好协商解决,如有特殊原因终止本协议的,剩余各种试纸及医疗优惠卡及时退还给甲方。

  3、 如药店转诊到我院消费的客户我院按20%提给本药店(转诊客户需提前通知为准)。

  4、 在本协议期间如出现由甲方优惠卡出现的'医疗纠纷有甲方解决,并负责此活动的最终解释权,乙方概不负责。

  5、 此协议有效期为壹年,自20xx年_____月_____日起至年_____月_____日止。本协议一式贰份,甲乙双方各执一份,经甲乙双方签字,盖章后即刻生效。

  甲方:(盖章)

  乙方:(盖章)

  年 月 日

与医院合作的协议书6

  甲方:_____________医院乙方:_____________养老院风险提示:

  合作的方式多种多样,如合作设立公司、合作开发软件、合作购销产品等等,不同合作方式涉及到不同的项目内容,相应的协议条款可能大不相同。

  本协议的条款设置建立在特定项目的基础上,仅供参考。实践中,需要根据双方实际的合作方式、项目内容、权利义务等,修改或重新拟定条款。 为推进本市养老服务业改革进程,提高养老服务质量,甲、乙双方本着自愿、平等、合理、合法、守信原则,签订如下协议:

  第一条、合作时间协议自签订之日起有效期________年,至________年____月____日止。因不可抗力或双方不可控制事件、无法预见事件导致不能履行职责,协议自然终止。

  第二条、合作项目

  1、项目名称:________________________________。

  2、项目经营范围:________________________________。

  3、项目经营地址:________________________________。风险提示:

  应明确约定合作方式,尤其涉及到资金、技术、劳务等不同投入方式的。同时,应明确各自的权益份额,否则很容易在项目实际经营过程中就责任承担、盈亏分担等产生纠纷。

  第三条、合作方式甲方出劳务,占股_____%;乙方出资人民币________元,占股______%。风险提示:

  应明确约定合作各方的权利义务,以免在项目实际经营中出现扯皮的情形。

  再次温馨提示:因合作方式、项目内容不一致,各方的权利义务条款也不一致,应根据实际情况进行拟定。

  第四条、甲方义务

  1、保障120绿色通道24小时畅通,接养老院患者至我院就诊。

  2、养老院患者在本院住院期间,适用我院对享受民政救助人群的优惠政策。

  3、养老院患者门诊就诊结束或出院时,无特殊情况,由甲方安排车辆将患者送回。

  4、依据乙方需求为养老院患者提供出诊服务,免收120车费。

  5、依据乙方需求为养老院患者提供转诊服务,免收本院至养老院路段120车费。

  6、建立健康档案,开展慢病综合干预。每年为建档人员提供体检。

  7、为养老院提供医疗咨询服务。

  8、依据养老院患者的病情,合理进行分诊。

  第五条、乙方义务

  1、协助民政部门按时结清医疗费用。

  2、为甲方的义诊、义检提供必要的场地,做好前期准备工作。

  3、在甲方的指导下对敬老院患者进行日常护理、康复训练、使患者遵嘱服药。

  4、遵循分层转诊的原则,以本院为首诊医院。

  5、积极配合甲方开展定点医疗服务。

  6、本协议生效期间,乙方不得再与

  第三方签订医疗服务协议。风险提示:

  合同的约定虽然细致,但无法保证合作方不违约。因此,必须明确约定违约条款,一旦一方违约,另一方则能够以此作为追偿依据。

  第六条、合作保障措施

  1、在合作期内,项目合作双方中任一方未经其对方协商认可擅自退出该合作项目,违约方同时赔偿被侵害方的投入损失及其他合作期内应得收益。

  2、合作方如有一方违反本协议,则其他方有权取消与违约方的'合作并追究违约方的一切经济法律责任。

  第七条、其他

  1、如果某条文与当时的政策法规相悖,可以在本协议的附加协议中予以更改和修正,该条文不影响整个协议效力。

  2、本协议的效力、履行、解释、终止,由双方协商解决。

  3、协议签署期间发生的医疗纠纷应按法律法规解决。

  4、本协议一式____份,甲乙双方各执____份,__________卫生和计划生育委员会存档一份,拥有同等法律效力。

  甲方:委托人:签约日期:________年____月____日

  乙方:委托人:签约日期:________年____月____日

与医院合作的协议书7

  甲方:

  乙方:

  一、为促进商务服务的共同发展,根据《中华人民共和国合同法》及有关法律、法规的规定,甲乙双方在平等、互利、自愿原则的基础上,经充分协商达成如下协议,共同信守。

  二、本协议签订生效后,乙方成为中x天马系统的特约医院。双方合作期限为年(自始至终)。

  三、甲方责任:

  1、积极为乙方发展就医人员。

  2、在“易马系统”公布乙方名称,发布乙方信息。

  3、指定会员在乙方进行保险公司大病保险检查诊断。(暂定)

  4、帮助乙方申请中国健康扶贫工程定点医院。

  5、参照扶贫价格为乙方推荐医疗器械和药品。

  6、协议签署后,甲方向乙方提供“易马系统”标志。

  7、在合作过程中,甲方对其知悉的乙方商业秘密承担保密义务。

  四、乙方责任:

  1、为甲方会员提供折扣优惠,优惠项目和折扣率见附表:

  2、为甲方会员建立健康档案。

  3、积极参与甲方组织的'健康科普和慈善等公益活动。

  4、乙方在为甲方会员(应出示会员卡)看病检查时,应做好记录

  5、协议终止后,乙方应停止使用甲方系统“标志”及其它广告材料。

  6、在合作过程中,乙方对其知悉的甲方商业秘密承担保密义务。

  五、甲方义务:

  1。在甲方网站上设立乙方网站(或链接);

  2。在甲方“名医名院”栏目中推荐;

  3。在甲方商家名录中突出位置放置乙方信息;

  4。每月为乙方发送健康短信500条;

  5。在“网上医院”频道中开设乙方“门诊室”。

  六、乙方的优惠折扣若有变化,应及时通知甲方;乙方除药品价格外,其它价格应保持相对稳定;所有变化,双方协商后以补充协议方式确定。

  甲方:乙方:

  代表人:代表人:

  电话:电话:

   年 月 日 年 月 日

与医院合作的协议书8

  甲方:

  乙方:

  经双方协商有限公司与 达成合作意向,双方约定按下列条款执行合作:

  一、乙方引流来的客户提成方式

  1、口腔治疗、修复项目客户按8折以上(含8折)缴费,给乙方提18%,按8折以下缴费给乙方提8%。

  2、种植、矫正项目客户按9折以上(含9折)缴费,给乙方提18%,按9折以下缴费给乙方提8%。

  二、为方便乙方进行导客工作,甲方提供给乙方两种卡方便乙方引流。

  1、甲方提供1200元储值卡,乙方以260元出售,此售卡无提成,售卡金额需全额交给甲方。但引流来的客户消费完卡里的`金额(1200元)后,再消费金额可以按第一条提成。

  2、甲方提供价值1680元套餐卡,乙方以38元出售,此售卡可以提售卡金额的20%,剩余金额交给甲方。引流来的客户做完套餐卡内项目后,再消费金额可以按第一条提成。

  三、甲方有一套“惠生健康保障系统”,客户选择此套系统消费可以享基础医疗八成报销。如果乙方引流到店客户选择“惠生健康保障系统”消费,甲方给乙方4%提成。但“惠生健康保障系统”不可与上述各项优惠及提成同时享受。选择此系统则其他优惠项目及提成方案一概不可同时使用。

  备注:提成按月结算,卖卡费用客户到店前交给甲方。

  甲方签章: 乙方签章:

  经办人: 经办人:

  签订日期:

  签订地点:

与医院合作的协议书9

  甲方:____________

  乙方:____________

  一、总则:

  依据《中华人民共和国合同法》,本着平等互利原则,根据甲方需求,更好地满足患者的需要出发,特需聘请外科、妇科专业技术人才组建专业团队,经双方平等协商后达成以下协议:

  二、共建项目:

  以妇科、外科(以下简称专科)

  三、项目性质:

  保障甲方经营性质不变,隶属关系不变,医务人员身份不变,专科诊疗的收费标准按甲方现行标准收取,双方共同建设、共同经营。

  四、甲方职责:

  1、甲方提供项目所需用房(包括门诊室、办公室、住院病房等)、手术室、住院床位及水、电等辅助设施。

  2、提供挂号、收费、住院、医疗保险等手续办理和票据。

  3、药房、临床辅助检查科室、供应室为专科提供服务。

  4、协助乙方办理专科所需医疗广告、医疗设备的证照以及专科医务人员办理执业注册等手续。

  5、负责专科遇到的医政、药政、物价、工商等部门的检查及结果。

  6、根据专科临床需要补充医务人员,不得新增加专科业务冲突的同类医疗服务项目,允许乙方购进部分专科药品。

  五、乙方职责:

  1、负责专科的形象策划和市场开拓等提高专科必须业绩的工作。

  2、按专科需要,聘用专家人员参加专科工作。

  3、负责专科的医疗设备、技术支持以及专科设备的耗材和日常维护等,费用由乙方支付。

  4、负责市场开拓费用及乙方工作人员的工资,工资标准按国家有关规定执行。

  5、乙方提供专科项目所需医疗设备及专家。

  6、乙方投入的医疗设备包括:略

  六、管理方式:

  为保障专科医疗质量和经济效益,专科成立管理办公室,接受甲方监督管理,上对甲方负责,下对专科员工和乙方负责。专科管理办公室由3—5人组成,由甲乙双方派出本项目负责人以及专科业务骨干组成,管理办公室负责制定专科管理办法,有权决定专科的工作经营计划、市场开拓、人员编制、工资待遇及专科运营的问题处理。

  七、结算及利益分配:

  甲乙双方有权对专科的收益按照本协议之约定进行分配,甲方同意在院内财务系统中为专科设立专门账目,独立核算。决算日为每月最后一天,每月10号前结算上月营业收入。专科结算日为每月的最后一天,每一个月结算1次,甲方不得以任何理由拒绝结算付款给乙方,甲方将专科所得收入在每月10号前交付给乙方,如未能及时交付,乙方将按5%滞纳金收取。

  运营期间,专科收入全部归专科所有。

  甲方收入的费用有:

  1、专科病人的氧气费、基本药品费以及非专科医用耗材费由甲方按全额计收入。临床辅助检查费甲方收取70%。

  2、专科手术费(由专科病人、手术所产生一切费用,包括麻醉费、床位费、护理费、留观费、注射费)甲方收取20%。

  乙方收入的费用有:

  1、专科挂号费、专科检查费、专科治疗费、专科医用耗材费、专科用药费乙方全额计收入,临床辅助检查费乙方收取30%。

  2、专科手术费(是指由专科病人所产生的一切费用,包括麻醉费、床位费、注射费、观察、陪护、护理费乙方提取80%)。

  八、医疗纠纷和事故约定:

  合作项目运营严格遵守法律、法规及医院的各项规章制度,严格按照医疗技术操作规程进行医疗工作,依法行医、按章收费,杜绝医疗纠纷、事故的'发生,确有医疗纠纷或事故发生,由乙方承担全部责任。如果由医疗纠纷甲方参加诉讼的,甲方对外承担责任后,有权向乙方追偿,在乙方与患者发生纠纷时,甲方应予以协助处理。

  九、协议期满及协议终止:

  本协议期满后,经双方协商同意后可延长协议期限,但应在本协议期满前2个月内提出或在相同条件下优先乙方。在下列情况下,本协议终止:

  1、本协议合作期满,其中一方不同意续签的。

  2、专科发生严重亏损,无力继续经营的。

  3、一方因发生自然灾害、战争等不可抗力因素的。

  4、一方严重违约导致专科无法经营的。由于甲方的原因提前终止本协议的,甲方按国家规定的医疗设备折旧率回购乙方提供的医疗设备。因专科持续亏损无法经营时乙方可提前终止本协议,须提前30日书面告知甲方,不视为违约行为,从告知甲方日起,不得接受新诊病人,并积极处理已就诊病人的治疗和复诊工作,不得遗留纠纷隐患。

  十、违约责任及争议解决:

  本协议经双方签章后即产生法律效力。本协议签订后,双方应严格诚信履行协议中双方约定的各项条款,当一方终止或不能履行本合同条款时,另一方有权追究违约责任,其赔偿至少不低于专科成立时投资的金额。

  十一、其他:

  1、如果双方合作经营专科发展良好时,甲乙双方可深入合作其他专科。

  2、协议期间,专科经营遇到困难或亏损时,甲方有义务创造条件,解决困难,提高效益。

  3、未尽事宜,双方可另行协商签订补充协议,具有同等法律效力。

  十二、本合同壹式肆份,甲乙双方各执贰份,由双方签字盖章之日起生效,有效期为伍年,自___年____月____日起至___年____月____日止。

  甲方(签章):____________乙方(签章):____________

  签约日期:___年____月____日签约日期:___年____月____日签约日期:___年____月____日

与医院合作的协议书10

  甲方: (以下简称甲方)乙方: (以下简称乙方)

  随着全民健康意识的不断增强,为了促进医疗卫生事业的发展,更好地为企业服务,甲乙双方本着为社会分忧、为员工解难、为企业增效的原则,诚心诚信、平等合作,经双方友好协商自愿签订合作协议如下:

  一、乙方员工工伤无特殊情况须送于甲方医院,甲方则为乙方提供优先、便捷、安全、优质的门诊、住院、健康体检等医疗服务。

  二、乙方如有工伤事故等急诊急救患者,甲方接到乙方电话告知后,应立即派120救护车及医护人员在最短的时间内到达现场救治。

  三、甲方不定期对乙方上门提供医疗服务,不收取医疗费用。甲方根据乙方需求送医、送药上门服务(收费价格执行物价部门规定标准)。

  四、乙方向甲方承诺积极配合甲方的.垃圾回收工作,并将医疗废弃垃圾放置在急救室内的医疗废弃桶内。乙方通知甲方到工厂回收医疗废弃物,甲方向乙方承诺对于从乙方的所有医疗垃圾,采取适当的方式和装置进行运输、贮存,按国家规定允许的方式方法进行处置,处理。

  五、以上协议如有未尽事宜,需经双方共同协商解决;本协议一式两份,甲乙双方各持一份。

  甲方:乙方:

  签字(盖章): 签字(盖章):

  年月日年月日

与医院合作的协议书11

  第一章 总则

  为了推动医疗卫生事业的发展,实施强强联合,更好地为辖区民众提供优质便捷的医疗服务,充分利用x医院的良好医疗环境、设施和品牌,结合乙方的新技术、新设备和运营管理经验,双方一致同意在甲方医院科实行门诊、病房统一管理,建立以x科为特色的诊疗科室,提高医院x科的诊疗技术水平与服务档次,不断提升医院科的综合实力。

  经双方友好协商,x医院(以下简称甲方)与____________(以下简称乙方)就共同投资开展技术合作事宜达成如下条款。

  第二章 合作双方

  甲方:x医院

  乙方:

  第三章 合作目标及范围

  合作目标:

  根据双方的实际情况及需求,本项目将采取目标责任制管理模式,。甲方负责临床医疗质量和医保业务的控制管理。乙方协助甲方进行科室管理,负责x科部分医务人员岗前及在岗培训,承担医疗设备投入、科研开发、技术引进、市场营销推广、企划宣传费用及装修经费通过双方共同努力逐步将医院x科建成本区一流的疾病诊疗科室。

  合作范围:x科。

  第四章 投资方式与资金来源

  在现在x科的基础上,由乙方投资新的设备和引进技术人才,拓展医疗业务,改造装修现有病房扩大收容,以产生更大的社会效益和经济效益。以上所需资金由甲乙双方共同制定预算,并分别按甲方30%、乙方70%的比例出资投入。

  第五章 组织结构

  甲、乙双方派员组成x科管委会,为该科的决策机构,甲方担任管委会主任,乙方担任副主任。医务科主任、护理部主任为管委会成员。

  一、管委会主任具体负责如下工作:

  1、负责x科的医疗、科研、教学及疾病预防工作。

  2、制定x科工作计划,深入科室了解和检查医疗和护理安全的情况,组织科研、教学工作的实施,经常督促检查,按期总结汇报。

  3、执行医院对x科的医护质量、感染管理的各项规章制度及诊疗技术操作规范,积极配合院部相应的检查。

  4、参与院部各项会议,传达会议各项内容,执行会议决议事项。

  5、定期查房,共同讨论解决重症疑病例诊断、治疗上的问题;组织术前讲座、临床讲座;组织指导危重病员的抢救工作。

  6、组织x科人员开展业务学习,不断运用国内外医学先进经验,开展新技术、实行新疗法并及时总结经验。

  7、负责x科医疗纠纷的防范和处理工作,不断提高医疗护理质量,严防差错事故的发生,并负责落实重大事故上报制度。

  8、加强人事工作管理,做好职工思想政治工作,增强凝聚力,努力完成x科各项任务,认真抓好职工队伍建设,培养发现并储备人才。

  9、确定医生轮转、值班、会诊、出诊等医疗工作安排。

  10、落实x科经营副主任等人员的岗位职责,各司其职、各负其责、相互配合,遵守财经制度,加强财经纪律,认真执行“管委会”制定的各项规定和制度。

  12、负责与医院相关部门的联系、沟通,保证x科工作的正常开展。

  13、对x科人员进行医德医风教育和爱护医疗器械、仪器、设备的教育,充分发挥设备效能。

  14、完成院领导及“管委会”安排的其它工作。

  二、管委会副主任具体负责如下工作:

  1、协助x科主任工作,负责制定x科非医疗工作规章制度,努力完成x科年度目标任务。

  2、全面负责x科财务、企划、技术推广宣传、绩效考核、后勤管理工作,为x科业务工作开展起到良好的保障作用。

  3、遵守财经制度,严格报销制度,x科费用支出报销需由x科副主任签字认可,并严格按照协议所定的财务规定执行。

  4、认真做好x科业务收支、药品医疗器械往来、固定资产保管、库存和资金往来账目与报表,并及时上报。

  5、负责市场调研、公关促销,对广宣方案、视觉设计、媒介发布等对外宣传活动进行总体策划组织、贯彻执行、效果监控、完善提高。

  6、掌握x科业务工作动态,按时填报业务报表,协助x科主任分析、解决业务中存在的问题。

  7、对x科人员进行医德医风教育和爱护医疗器械、设备、仪器及优化办公环境意识的教育。

  8、协助x科主任进行对外关系协调工作。

  9、完成x科安排的其他工作。

  第六章 科室管理

  一、x科是医院下属的临床科室,该科室门诊、急诊病房实行统一管理,采取独立核算,利益分成的管理机制,为方便患者,在x科逐步实行检查、诊断、治疗一条龙服务。

  二、x科在相对独立区域内完成病人的诊治,经双方同意设在本科内的诊疗项目,可以在科内完成。发生在甲方相关辅助科室的检查费用按25%比例计入x科业务收入之中。

  三、x科在设备、药品、耗材的管理上按国家有关标准执行,遵守国家有关法律和规章制度,所需专科设备、药品耗材由x科依法组织购置,乙方支付费用提供对应的发票和明细,按程序进入甲方药品、器械仓库,根据需要由x科领用。甲方相关库管费用自费病人按3%、医保病人按8%从业务流水中提取。

  四、x科重大问题由管委会集体研究决定,管委会每年至少召开一次会议,讨论技术引进,营运目标和发展计划等重大事项。临时遇到重大事项,可召开临时会议双方协商。

  五、x科要严贯彻落实国家、天波市及本医院的各项规章制度,随时接受上级主管单位和医院的各项检查,特别是医疗护理质量检查、医院投诉的调查等。

  六、x科要树立良好形象,自觉维护医院的利益和声誉。

  七、x科要遵守医保政策,不得违规套保,一经发现严肃处理并处以违规金额5倍之罚款。规定的优惠医疗,所需的药品、医疗耗材等成本由双方按甲方承担%、乙方%的比例列入成本计算,并经医院院长和x科副主任批准。

  八、x科运营中要严格遵守国家的政策法规及广告管理规定。

  第七章 双方责任和任务

  一、甲方责任和义务

  (一)甲方提供医院现有x科科医疗用房及办公场所,水、电取暖设备等。甲方所属的医疗、技术、辅诊、财务、安全保卫、后勤及行政科室,应向x科提供完善的管理服务。所需费用列入x科成本。

  (二)根据工作需要,x科保留聘用甲方医务人员一名和护士两名,乙方引进、聘用的医务人员由甲方负责人事管理;所有被聘用人员每月的薪资由x科负责发放。

  (三)甲方负责办理项目申请、广告审批等工作,经费由乙方负责,征得甲方同意后,乙方可在院内制作宣传栏、标牌以及印制专科宣传资料并对外宣传。

  (四)甲方为x科提供统一的外线电话(经费由乙方负担),用于宣传和业务需要。

  (五)甲方协助办理x科委托的其它事宜。

  二、乙方的责任和义务

  (一)乙方根据协议负责新技术的引进和新设备的投资购买,并负责x科医疗设备的管理、维修、保养。

  (二)征得甲方同意后,乙方可对x科门诊、病房房屋进行装修、改造;

  (三)乙方根据业务需要,开拓市场、制订对外宣传计划,所需费用由乙方承担,宣传材料需经甲方和相关主管单位审定同意。

  (四)乙方负责聘请具有高级专业技术医师或知名专家与甲方专家共同组成x科高级顾问组,负责专家门诊、会诊,确保x科的诊断、治疗质量的不断提高。

  (五)新聘x科医、技、护等人员一律向甲方提供身份证、执业证、职称证的复印件等材料,由甲方医务处、护理部审核并备案,办理变更注册,依法执业。

  (六)乙方在协议签订之日须向甲方一次性缴纳xx元医疗技术风险金,协议期满三个月之后如无医疗纠纷事故等经济赔偿则全额退还乙方。

  (七)协议生效期间和协议期满一年内x科若发生医疗纠纷和差错。由甲方出面按医院的相关程序进行调解和处理,并征得乙方同意,所造成的经济损失乙方承担%,甲方%。

  (八)乙方承诺按每月x元的额度向甲方财务科预缴科研经费,用于甲方开展医疗技术开发和研究。乙方逾期两个月不缴的甲方有权单方面终止本协议,所有损失由乙方承担。

  第八章 财务管理及经济分配原则

  一、协议生效期间,x科的开支和收益甲乙双方分别按%和%的比例承担。由财务科按月进行经营利润的效益分配。

  二、由甲方统一进行收费管理,x科不得私自收费。x科的成本费用,由“管委会”副主任签批后报销。严格遵守财务制度,做到收支账目清晰。双方账目实行日清月结,每月5日前结算(节假日顺延),从项目合作开始即日起计算。

  三、x科的`收益:x科的收入包括挂号费、治疗费、处置费、观察费、检查费、医用耗材费、麻醉费、手术费及住院费等。扣除在甲方请领的药品、血制品、卫生消耗品、氧气、消毒费用、卫生被服等所有成本后为x科的收益。收益扣除其他成本费用后为利润。

  第九章 技术合作协议期限

  本技术合作协议期限为___年,自____年___月___日至____年__月__日,本技术合作协议一式两份,双方各执一份,均具有同等法律效力,自双方盖章、代表签字之日起生效。

  第十章 其他事项

  一、甲、乙双方合作期间,均应认真履行协议规定的双方责任和义务,本着“求大同,存小异”和互谅互让的原则,尽力维护病人和甲、乙双方的权益,确保技术合作顺利进行。甲、乙双方如违反技术合作协议,守约方有权要求解除技术合作协议,并要求违约方承担由此产生的经济损失。

  二、由于合作一方不履行技术合作协议规定的义务,或严重违反技术合作协议规定,造成x科无法经营,守约方有权终止本技术合作协议,并要求违约方赔偿由此造成的一切损失(甲方终止技术合作协议,应赔偿乙方投入的设备费用的即时作价款;乙方终止技术合作协议,乙方投资的所有设备及装修改造等归甲方所有)。如要继续经营,应在违约一方赔偿另一方的经济损失后方可进行。

  三、协议到期后,如甲方有意继续合作,在乙方提出申请,并附评估报告,绩效说明等时,乙方享有优先续约权。

  四、合作期满后,x科设备及装修归甲方所有。

  五、甲、乙双方如遇不可抗力的原因(地震、水灾、战争、政策因素等)终止本技术合作协议,可免除相关责任。

  六、本技术合作协议未尽事宜,由甲、乙双方协商解决。本技术合作协议及附件经双方签字、盖章后具有同等的法律效力。

  七、本技术合作协议签字后,双方合作依此协议书各条款实施。本技术合作协议修改、变更、补充条款等,经双方签章后具有同等的法律效力。

  八、凡因执行本技术合作协议所产生的或与本技术合作协议有关的一切争议,双方应通过友好协商解决。如果协商无效,提交天波仲裁委员会进行裁决。(本技术合作协议共六页)

  甲方:

  乙方:

  法定代表人:

  法定代表人:

  签定日期:

  签定日期:

与医院合作的协议书12

  甲方:

  乙方:

  为妥善处理好人伤事故中甲乙双方合作事项,以注重社会效益和各自经济效益为前提,特签订以下合作协议:

  一、甲方将于承保客户、交警部门合作,将甲方承保范围内在本地区出险所涉及的伤者送往乙方治疗。

  二、对于甲方承保范围内在异地出险涉及的伤者,需转往本地治疗的,甲方积极推荐到乙方治疗。

  三、乙方愿意提供良好的医疗服务,确保甲方相关伤病人员随时就诊。

  乙方的治疗应根据患者病情,按山东省卫生厅、山东省财政厅共同印发的《山东省公费医疗用药报销范围》标准用药。甲方对乙方制定的医疗方案和临床用药应予信任和尊重,乙方对甲方的合理建议和必要的查询应予相应的采纳和配合。

  四、乙方承诺按医疗规范为甲方相关伤病人员提供及时诊断、合理治疗的服务。

  同时应杜绝虚假诊断、有意压床、乱开证明、小病大养、以伤养病、“开搭车药”、“张冠李戴”等行为。当甲方发现有以上不正当行为时,乙方管理部门应认真核查,落实后认真追究相关人员的责任。

  五、乙方应规范病历管理,不得应患者及其家属要求随意涂改病历、更换患者姓名。

  甲方需了解相关伤病人员住院情况时,乙方应予以积极配合。甲方不得将医院提供的有关资料用于除理赔意外的其它目的'。

  六、甲方不得干预乙方正常医疗活动,如遇有关医疗等纠纷,双方应本着互谅互让的原则,通过正常渠道友好协商解决。

  七、甲方相关人员(指伤者或承保客户)在乙方医疗期间的医疗费用由甲方相关人员自行支付,甲、双方现阶段不发生直接经济关系。

  八、其他未尽事宜,经双方协商后可随时补充修改。

  如有一方要求终止协议,应提前三个月书面通知另一方。本协议期为一年,若双方无异议,则自动续签。

  九、本协议自签字之日起生效。本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,共同遵守。

  甲方:(签章)     乙方:(签章)

  代表:(签字)     代表:(签字)

  XX年XX月XX日     XX年XX月XX日

与医院合作的协议书13

  甲方: 广西医科大学第一附属医院

  乙方: 为了加强医院之间的技术协作,充分利用双方医疗资源,优势互补、资源共享,巩固和发展城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度,为广大人民群众提供优质、便利、高效、安全的医疗卫生服务,推动广西医疗卫生事业健康和谐发展,经友好协商,甲乙双方本着诚实守信、优质服务、互惠互利的原则,建立医院医疗技术协作关系,特签订以下协议。

  一、甲方责任与义务

  1、 甲方利用自身医疗技术优势和管理优势,帮助乙方提高医疗技术和医院管理水平。

  2、 结合乙方实际需要,甲方接受乙方医务人员及管理人员观摩学习、学术交流。

  3、 通过预约的方式,甲方派出副高以上专家对乙方中等以上难度手术及疑难病例进行手术示教和示教查房,提高乙方开展高难度手术的能力与解决疑难病症的诊疗水平,重点带动乙方一批业务骨干的快速成长。

  4、 甲方应乙方请求派专职人员到乙方进行医院感染控制知识培训、现场指导、业务咨询,并协助乙方完善医院感染管理制度。如乙方条件允许开展医院感染目标性监测,可使用甲方设计的`表格参加相关监测项目,定期将监测资料交给甲方分析,双方共享监测与控制信息。

  5、 甲方根据乙方的实际需求,有计划、分期分批地接收乙方医务人员的进修培训、业务咨询、研究生培养及参加继续教育活动,对乙方进修培训人员每年给予一定名额免费的优惠的政策。由甲方举办的继续医学教育活动根据具体情况给予乙方一定名额免交会务费。

  6、 根据需要和可能,甲方优先与乙方开展科研合作,推广适宜医疗技术。

  7、 甲方对乙方转诊来的病人或来就诊的乙方员工,优先安排住院。

  8、 甲方严格按照有关城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗管理办法、方案与转诊制度,对乙方转诊的医保患者及新型农村合作医疗患者提供

  优质诊疗服务。

  9、 对乙方可以开展后续治疗或康复的患者,甲方根据实际情况,优先转诊到乙方,并提供后续治疗和康复的业务指导以及必要的跟踪服务。

  二、乙方责任和义务

  1、 乙方凡遇危、急、难、重症病人,应优先请甲方会诊或转送到甲方诊治。

  2、 乙方需转诊的新型农村合作医疗的患者,应按相关规定办理转诊手续后,优先转诊到甲方进一步诊疗。

  3、 乙方限于功能定位和医疗条件而不能开展的诊疗、检查项目,应优先介绍患者来甲方诊疗。

  4、 乙方在进修培训、学术交流及完善管理等方面,应优先选择甲方。

  5、 乙方职工到甲方继续教育、学术交流或就医时,须出示有效证件。

  6、 在同等条件下,乙方优先录用甲方毕业生(含本科毕业生及研究生毕业生)到医院工作。

  7、 乙方有义务将甲方对其所实行的优惠政策向其全体职工传达。

  8、 针对甲方各项工作,乙方及时提出合理建议。

  9、 乙方在大门悬挂“广西医科大学第一附属医院医疗技术协作医院”牌匾。

  三、其他

  1、 本协议由双方负责人签字盖章后生效;

  2、 本协议一式两份,甲乙双方各执一份。

  3、 本协议有效期为五年,期满后再行协商续订协议书。

  4、 本协议未尽事宜,由双方协商解决。

  甲方法人代表签名: 乙方法人代表签名:

  单位公章: 单位公章:

  年月日 年月日

与医院合作的协议书14

  甲方:北京______有限公司 地址:北京市_______ 联系电话:

  乙方: 地址: 联系电话: 身份证号码: 银行账号: 开户名: 开户行名称:

  合作宗旨:为了谋求更大的发展,与时俱进,顺应时代潮流,满足二十一世纪的美容市场需求,共同开拓美容市场。甲方提供技术,乙方提供客源,经甲乙双方友好协商,本着平等合作、互惠互利的原则达成如下协议:

  一、合作方式

  由乙方通过自有关系网,为甲方寻找目标客户,由此产生的客户,在甲方消费后,由甲方为乙方提供相应报酬。

  合作期自 年 月 日至 年 月 日

  二、甲方的权利与义务

  1、 甲方拥有所有手术项目的所有权、使用权、解释权及最终价格调整制定权。

  2、甲方为乙方免费提供甲方开展的.各种美容整形外科手术及非手术项目的宣传资料。

  3、凡由乙方提供的求美者在甲方医院实施的整容项目中出现的医疗事故,由甲方承担该项目的责任。乙方不承担由此产生的法律责任。如果由于乙方过错造成甲方名誉受到伤害,乙方应承担相应责任。

  4、甲方应准时、如实支付乙方的合作报酬。

  5、如遇纠纷问题,甲方应及时采取措施。如遇术后顾客强烈要求退款,甲乙双方应按照约定的分成比例协商退款。

  三、乙方的权利与义务

  1、乙方有权得知乙方所介绍到本院的顾客消费详情。

  2、乙方有责任维护甲方的企业形象及名誉,并保守甲方的商业秘密,否则甲方有权追究其刑事责任及造成的经济损失。

  3、乙方不可盗用甲方名义进行非法行医,如有类似现象,甲方将依法追究其刑事责任。

  4、合作到期后,乙方若想继续合作,应在合作到期时,前一个月内,申请合作续约。

  四、报酬结算方式

  1、为规范市场统一管理,特制订以下相关规则:

  通过乙方转介绍至甲方医院实施美容整形手术者总消费额扣除成本后,甲方支付 5% 作为乙方的报酬。 (成本包括住院费、治疗费、麻醉费、材料成本费。)

  2、结算方式

  甲方直接转账到乙方签约账户或以现金方式交给乙方本人。(乙方需支付返款1%的手续费)

  3、结算时间

  在顾客付清全款并完成整形项目后七个工作日内结算。

  五、其他条款

  1、协议未尽事宜,甲乙双方协商解决。协议不能达成共识的,则向甲乙所在地人民法院提起诉讼。

  2、本合作协议自签订之日起生效,协议一式两份,甲乙双方各持一份,同具法律效力。

  甲方(单位名称、盖章)

  乙方(单位名称、盖章)

  甲方代表签字:

  乙方代表签字:

  日期:

  日期:

与医院合作的协议书15

  甲方:____________

  乙方:____________身份证号码:____________

  甲乙双方本着平等互利的原则,通过友好协商,就共同投资建设项目事宜(以下简称:项目),签订以下协议:

  第一条

  双方同意以甲方作为代表与医院签订相关合作协议。

  第二条

  此项目投资额预计为:____________万(元)整,项目启动资金为:____________(佰万元整)。

  第三条

  1、项目股份比例:甲方____________%,乙方____________%。

  2、双方按照所占股份比例以现金形式。于甲方和医院签订正式合同日后5日内,汇入甲方建立的项目账户。

  第四条:利润分成

  1、项目投资额回收前,项目所产生的利润按甲乙双方股份比例的分配(甲方________________________%,乙方____________%)。

  2、当项目投资额回收后,超过部分,利润按____________份分配,甲方分得____________份,乙方分得份。

  3、项目所得收入以医院结算汇入公司账户为准(扣除公司管理费____________%)汇入甲方建立的指定账户。

  4、利润分配日为每季度一次,甲方将乙方所应得的利润从项目账户汇入乙方指定的账户。

  第五条:双方权责

  1、双方必须按时将投资款汇入指定账户,如一方资金未能到位,则以实际到位资金作算投资比例,利润分配以实际投资比例为准。

  2、甲方拥有项目的具体运营权,全权处理项目的正常运营。

  3、乙方拥有项目的监督权,对项目的具体实施有提出建议和改进的.权利。乙方指派财务一名,对财务收入和支出有监督权。

  4、甲、乙双方以其出资额对项目承担责任,按其出资额在出资比例分享利润和分担风险及亏损。

  第六条

  1、如出现项目投资额不够或项目亏损需要投入更多资金,按出资比例共同承担。如有一方无法承担,利润则按增加后的双方出资比例分配。

  2、在合作期,未经双方允许,双方不得将拥有股份转让或出售。

  第七条:协议的终止与相关事宜

  甲方和____________合同结束后,双方将剩余利润分配完毕后,此协议终止。如与____________医院续签合同,原有股份比例不变,照此合同执行。

  第八条:违约责任

  合作双方均应切实履行本协议所规定的各项权利和义务,如有违约,违约一方应赔偿由此给对方造成的损失。

  甲方(盖章):____________乙方签字:____________

  代表:____________代表:____________

  ___年____月____日___年____月____日

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