医疗合作协议书

2022-05-04 合作协议书

　　在社会一步步向前发展的今天，越来越多地方需要用到协议，签订协议可以保护当事人的合法权益。我们该怎么拟定协议呢？下面是小编为大家收集的医疗合作协议书7篇，欢迎大家分享。

医疗合作协议书篇1

　　甲方：南昌市第五医院

　　乙方：

　　一、为促进医疗服务的共同发展，发挥资源的价值最大化，根据《中华人民共和国合同法》及有关法律、法规的规定，甲乙双方在平等、互利、自愿原则的基础上，经充分协商达成如下协议，共同信守。

　　二、本协议签订生效后，乙方成为南昌市第五医院的合作医疗机构。双方合作期限为年（自始至终）。

　　三、甲方责任：

　　1、为乙方会员提供折扣优惠，优惠项目和折扣率见附表：

　　2、为乙方会员建立健康档案。

　　3、积极参与乙方组织的健康科普和慈善等公益活动。

　　4、甲方在为乙方会员（应出示会员卡）看病检查时，应做好记录

　　5、协议终止后，乙方应停止使用甲方医院“标志”及其它广告材料。

　　6、在合作过程中，乙方对其知悉的甲方商业秘密承担保密义务。

　　四、乙方责任：

　　1、积极为甲方发展就医人员。

　　2、指定会员在甲方进行保险公司大病保险检查诊断。（暂定）

　　3、协议签署后，甲方向乙方提供“医疗合作”标志。

　　4、在合作过程中，甲方对其知悉的乙方商业秘密承担保密义务。

　　五、甲方义务：

　　1．在甲方网站上设立乙方宣传栏（或链接）；

　　2．在“网上医院”频道中开设乙方“门诊室”。

　　3．甲方将定期或不定期为乙方提供专家共同联合义诊，还提供技术、学术交流。

　　4．对乙方介绍来的患者给予一定的酬劳。

　　六、乙方的优惠折扣若有变化，应及时通知甲方；乙方除药品价格外，其它价格应保持相对稳定；所有变化，双方协商后以补充协议方式确定。甲方：南昌市第五医院乙方：

　　代表人：代表人：

　　电话：电话：

　　年月日年月日

医疗合作协议书篇2

　　依照《中华人民共和国合伙企业法》及其他有关法律、法规之规定，遵循自愿、平等、公平、诚实信用的原则，经全体合伙人协商一致，达成本协议。

　　第一条合伙目的：为了适应现代经济发展的需要，保护本企业合伙人及债权人的合法权益，为提高社会经济效益作出贡献。

　　第二条企业名称：_________医院

　　第三条经营场所：______________________。

　　第四条经营范围和方式：急诊科、内科、外科、妇产科、中医科、保健科、儿科、眼科、耳鼻喉科、皮肤科、医学美容科、心理咨询科、麻醉科、医学检验科、病理科、医学影像科、心电诊断、中西医结合科。

　　第五条本合伙企业合伙人共***人：

　　姓名住址身份证号码 ***________________________________________ ____________________ ***________________________________________ ____________________ ***________________________________________ ____________________

　　上列人员符合《中华人民共和国合伙企业法》及其有关法律法规的要求。

　　第六条合伙人姓名、出资方式、出资数额及出资比例： *** 货币出资 **万元占___%

　　*** 货币出资 **万元占___%

　　合伙人应在______年___月___日前交付出资。

　　合伙企业存续期间，经全体合伙人决定，合伙人可以增加对合伙企业的出资，用于扩大经营规模或者弥补亏损。

　　第七条合伙企业存续期，合伙人的出资和所有以合伙企业名义取得的收益均为合伙企业财产。

　　合伙企业财产的分割、处分、转让、出资等依照《中华人民共和国合伙企业法》第三章之规定执行。

　　第八条合伙企业的议事方式：每月召开一次全体合伙人会议。

　　第九条合伙人对合伙企业有关事项的表决方式如下：按出资额比例行使表决权。

　　第十条经全体合伙人协商确定，由下列合伙人执行合伙企业事务：__________。

　　执行合伙企业事务的合伙人，对外代表合伙企业。

　　第十一条合伙企业的下列事务必须经全体合伙人同意：

　　（一）处分合伙企业的不动产；

　　（二）改变合伙企业名称；

　　（三）专让或者处分合伙企业的知识产权和其他财产权利；

　　（四）向企业登记机关申请办理变更登记手续；

　　（五）以合伙企业名义为他人提供担保；

　　（六）聘任合伙人以外的人担任合伙企业的经营管理人员；

　　（七）依照本合伙协议约定的其它事项。

　　第十二条合伙人的基本权利义务：

　　（一）合伙人的权利：

　　1、各合伙人都有参加执行企业事务，从事企业经营管理的权利；

　　2、有依据合伙协议规定享受合伙企业利润分配的权利；

　　3、合伙人由于承担连带责任，所清偿数额超过本协议第十六条规定比例的数额时，有向其他合伙人追偿的权利；

　　4、当某一合伙人在合伙企业中的财产份额被强制执行用于清偿其他人债务时，其他合伙人有优先受让的权利；

　　5、合伙人有按合伙协议规定比例分配合伙企业清偿原剩余财产的权利；

　　6、有权委托其他合伙人执行合伙事务；

　　7、被委托执行合伙企业事务的合伙人不按照本协议或者全体合伙人的决定执行事务的，其他合伙人可以决定撤销该委托。

　　（二）合伙人的义务：

　　1、有对合伙企业债务承担无限连带责任的义务；

　　2、有依据合伙协议规定比例分担合伙企业亏损的义务；

　　3、合伙人不得自营或者同他人合作经营与本合伙企业相竞争的业务；

　　4、非经全体合伙人同意，合伙人不得同本合伙企业进行交易；

　　5、合伙人不得从事损害本合伙企业利益的活动。

　　第十三条合伙企业事务执行人的权利义务：

　　除《合伙企业法》规定和本协议约定的事务外，合伙企业事务执行人负责其它合伙企业事务的决定和实施。其义务有：

　　1、按照本协议约定或全体合伙人决定执行合伙企业事务；

　　2、接受不参加执行合伙事务的合伙人的监督；

　　3、每3月向其他不参加执行事务的合伙人报告合伙事务执行情况以及合伙企业的经营状况和财务状况；

　　4、在其他合伙人对正在执行的事务提出异议时，应当停止该项事务的执行。如发生争议，应提交全体合伙人决定。

　　第十四条不参加执行合伙事务的合伙人的权利义务：

　　1、对应由事务执行的事务，不再参加执行；

　　2、监督事务执行人执行事务，包括：有权检查其执行情况；为了解合伙企业经营情况和财务情况，有权检查帐簿；对正在执行的合伙企业事务，有权提出异议，并要求事务执行人停止执行该项事务；

　　3、对《合伙企业法》规定和本协议约定须由全体合伙人同意或决定的事务，有权参加决定。

　　第十五条合伙人执行合伙事务所产生的收益归全体合伙人，所产生的亏损或者民事责任由全体合伙人承担。

　　第十六条合伙人对合伙企业利润的分配及亏损的承担比例如下：

　　合伙人姓名出资额利润分配比例亏损承担比例： *****万元__%__%

　　*****万元__%__%

　　合伙企业每年结算一次，对前一时期的利益分配或者亏损分担的

　　具体方案由全体合伙人根据前款确定并记录在案。

　　第十七条合伙企业对其债务，应先以其全部财产进行清偿。合伙企业财产不足清偿到期债务的，各合伙人应当用其在合伙企业出资以外的自有财产承担清偿责任。

　　第十八条新合伙人入伙时，应当经全体合伙人同意，并依法订立书面入伙协议。

　　订立入伙协议时，原合伙人应当向新合伙人告知原合伙企业的经营责任。入伙协议另有约定的，从其约定。

　　入伙的新合伙人对入伙前合伙企业的债务承担连带责任。

　　第二十条合伙协议约定合伙企业的经营限期的，有下列情形之一时，合伙人可以退伙：

　　（一）合伙协议约定的退伙事由出现；

　　（二）经全体合伙人同意退伙；

　　（三）发生合伙人难于继续参加合伙企业的事由；

　　（四）其他合伙人严重违反合伙协议约定的义务；

　　（五）合伙人约定的其他事项。

　　第二十一条合伙协议未约定合伙企业的经营期限的，合伙人在不给合伙企业事务执行造成不利影响的情况下可以退伙，但应提前三十日通知其他合伙人。

　　第二十二条合伙人违反第二十条、第二十一条规定，擅自退伙的，应当赔偿由此给其他合伙人造成的损失。

　　第二十三条合伙人有下列情形之一的，当然退伙：

医疗合作协议书篇3

　　甲方：开封医疗废物回收中心

　　乙方：xxx

　　乙方在医疗活动中产生的医疗废弃物如：染血的止血贴、纱布、医用手套、胶布、棉签、一次性医疗用品等不得随意处置或销毁，必须集中统一交由有资质的机构处理。甲方为开封医疗废物回收中心负责收集乙方在医疗活动中产生的医疗废弃物。双方就处理甲方上述废弃物事宜达成如下协议：

　　1.乙方根据医疗废弃物的实际积累情况送交甲方。

　　2.甲方接收自行解决处理上述废弃物。

　　3.自签约之日起，乙方需预付甲方全年处理费600元。

　　4.协议有效期三年。自20xx年3月15日起至20xx年3月14日止。

　　5.未尽事项或修订，可经双方协商协商或另行签约。

　　6.本协议自签约日起生效，双方必须遵守执行。

　　7.协议一式二份，双方各持一份。

　　甲方盖章：乙方盖章：

　　签字：签字：

　　日期：x月x日日期：x月x日

　　地址：地址：

　　城关镇春场杨爱巧诊所 20xx年x月x日

医疗合作协议书篇4

　　聘用单位（以下简称甲方）：

　　具体部门：电话：

　　受聘人（以下简称乙方）：身份证号码：联系电话：

　　受聘岗位：医生（）护士（）技师（）其他（）

　　受聘人的担保人（以下简称丙方）：身份证号码：

　　兹有聘用单位（甲方）：决定聘用乙方（受聘人）：从事相关工作，经甲、乙双方协商一致，达成如下协议：

　　一、聘用期限：

　　自年月日至年月日止，聘期壹年，其中含试用期自年月日至年月日止，共月。聘期满前壹月经甲乙双方认可协商后可续签合同。

　　二、工资待遇与奖惩

　　1、试用期月工资为：医生元、护士元、技师元、其他元。

　　2、正式聘用期月工资为：医生元、护士元、技师元、其他元。

　　3、考虑到医疗风险及工作的持续、稳定，每月工资扣除50元作为保证金，至试用期满或聘用期满后双方交接无异议一次退还。

　　4、试用期与正式聘用期月工资中均包含医疗、养老保险等费用，具体手续乙方自行办理。

　　5、聘用期享受所在部门（科室）相应职称奖金，具体数额科室根据工作表现在本院连续工作时间长短自定，报院财务备案。

　　6、正式聘用期内劳保、值班及加班补贴与正式职工相同。

　　7、聘用期内对医院作出突出贡献或者因劳动纪律、规章制度及质量考核等情况而出现的奖惩时，等同于本院职工标准实施奖罚。

　　三、甲方的权力与义务：

　　1、积极为乙方提供开展工作所需的办公场所、设施及必要的用品，由具体聘用部门负责安排。

　　2、及时按相关标准向乙方兑现工资及奖惩资金。

　　3、试用期根据工作表现可随时提出解除聘用，但需提前7天通知乙方；聘用期内若乙方不能胜任本职工作或因为违法行为及重大医疗事故等情况时，甲方有权单方面解除聘用，同时应提前15天通知乙方，并于解聘之后30天内将应支付给乙方的工资等费用兑现。此款中提前通知期限对财物、信息等特殊部门视具体情况而定，不参照本条款。

　　4、对相关技术工作，依法要求相应资格证及其他证件的，甲方有权要求乙方提供并备查，同时协助指导乙方办理具体手续（医生、技师由医务科，护士由护理部，其他人员由院办公室协助指导）。

　　5、聘用期内如乙方工作积极主动，工作能力强，或对本院的发展作出了突出贡献，同时符合用人调入标准，双方自愿的前提下，可考虑办理调动手续。

　　四、乙方的权力与义务：

　　1、试用期内乙方可根据情况随时提出解除聘用，但需提前7天通知甲方，作好各方面交接工作。聘用期内原则上不准辞职，无故提出辞职者，需提前15天通知甲方并作好各项交接工作，交

　　接后30日内领取相应工资等报酬，但保证金不再退还。

　　2、试用过程中有意继续聘用者，须在试用期积极办理好各种变更注册和登记手续，利于聘用期工作的开展。

　　3、严格遵守甲方的规章制度、劳动纪律、相关技术操作规程，服从甲方的工作安排，尤其对必要的值班、加班等工作不得无理拒绝。

　　4、工作时间同本院在职职工，除法定的节假日之外，不再享受其他休假，确有特殊情况需要休息的，须征得部门负责人同意后，按本院请假制度办理，根据具体时间扣除相应工资。未经同意自行休息者，7天以内按旷工对待，超过7天甲方有权单方面解聘，当月工资奖金及全部保证金等均扣除。

　　5、不得将甲方的技术资料、病历文件和其他技术信息透露给第三方，否则扣除保证金并承担相应的法律责任。

　　6、乙方应妥善处理与原单位的工作关系及其他关系，并保证这些关系不会影响其在甲方的工作时间和工作质量。

　　7、乙方不得将甲方的工作用品带回家使用，或未经甲方同意将其转借、馈赠及移交他人。

　　8、乙方因违章操作或疏忽大意、缺乏责任心等情况导致医疗差错、纠纷甚至事故者，乙方承担相应后果，必要时甲方单方面解聘，扣除保证金。

　　五、违约责任：

　　此合同甲、乙双方应严格执行，如若违约，违约方按国家现行有

　　关规定承担违约责任。丙方自愿为乙方提供担保，并对乙方因本人原因给甲方造成的经济损失承担连带赔偿责任。

　　六、合同生效与终止：

　　1、本合同自三方签字之日起生效（无丙方时则甲乙双方签字之日始）。

　　2、合同终止于试用期满或聘用期满之日，双方协商愿意续签者，需在期满前壹月内办理，过期补签者不计入连续聘用期限。

　　七、合同签署与争议：

　　1、具体程序为：（1）部门负责人提出聘用申请及人选建议，（2）医务科、护理部、办公室按所需条件认可，（3）院务会讨论决定试用或聘用，（4）乙方将毕业证、执业证、医务人员聘用合同及各项规定身份证复印件交医务科、护理部或办公室。（5）甲方具体部门负责人与乙方商定工资标准并签字认可，（6）院方签署并盖章后生效，连同乙方各种证件复印件留甲方人事处备存，其余由甲方具体部门、乙方、丙方（无丙方时省略）各执一份。

　　2、未尽事宜双方或三方协商解决，若各方对合同内容出现争议，各方应首先选择协商方式解决，如协商无效可考虑由仲裁机构仲裁。九、本合同一式四份，甲方具体部门、乙、丙三方，甲方人事处各一份（无丙方时为一式三份）。

　　甲方负责人（签章）：年月日

　　具体应聘部门负责人：年月日

　　乙方（签）：年月日

　　丙方（签）：年月日

医疗合作协议书篇5

　　甲方：泉州瑞金医院

　　乙方：黄国喜

　　身份证号码：35012119670104221X

　　本着发展高新技术，造福社会的宗旨，促进医疗专科建设，提高社会效益和经济效益。甲乙双方本着互惠互利的原则，在甲方院内开展合作以下项目：

　　经甲、乙双方协商一致达成如下协议：

　　一、甲方同意为乙方提供诊室五间(室内设备由乙方自行购买，水电独立装电表，费用乙方承担)。其他辅助诊室由甲方提供。

　　二、合作期限暂定为年，自年月日至年月31日。合同期满若需续签合作协议，应在本协议期满提前3个月向甲方申请，甲方应与第三方同等条件的情况下优先考虑给予乙方续签。

　　三、乙方负责专科的所有投资费用，并负责专科的'经营管理活动，专科由乙方独立核算、自负盈亏(必须保证合法正规，并保证医疗质量)。

　　四、合作期间乙方每日营业额，甲方按3%提成。每月乙方应向甲方交纳房租、管理费共计人民币25000元整(大写：贰万伍仟元整)，每年分四次交清。协议签字生效即交前三个月的75000元，第四个月交第二季度三个月的共乙方每年需向甲方提交50000元整(伍万元整)外交费用。

　　五、乙方如果因管理经营不善，无法维持，必须提前叁个月通知甲方，但协议终止后乙方须向甲方缴纳风险押金伍万元整，三个月后无医疗纠纷全额退还乙方(前遗留的医疗事故、纠纷，一切责任仍由乙方承担)。

　　六、甲方的权利与义务：

　　1.负责办理有关手续(包括协作医生注册手续)。

　　2.负责提供水电并安装水电表(费用由乙方承担)。

　　3.负责协调院内外有关部门的关系。如乙方发生医疗事故纠纷等问题，甲方应及时派员协助解决，但由此所产生的法律和经济责任均由乙方承担。

　　4.负责为乙方统一挂号、收费，挂号费归甲方所有，其余专科业务收入归乙方所有，甲方每个月30日结账(但在不透支的情况下，月中允许乙方预支部分周转资金)。

　　5.在合作期间，甲方应承诺不得开展与乙方相同科目，自然病人属乙方业务范围之内。

　　七、乙方的权利和义务：

　　1.乙方负责提供专科所用的器械、药品必须符合国家医药监督管理局的有关规定要求(正规厂家，证件发票齐全)。

　　2.乙方自行聘用专科医护人员，必须持有《毕业证书》、《资格证书》、《执业证书》，并在当地卫生主管部门申报注册后方能上岗，一切费用均由乙方自行承担。如果发现没有注册人员上岗，由此产生后果由乙方负责，并罚款伍仟元/人。

　　3.专科配备医技人员必须遵守医院各项规章制度，服从甲方医院的统一管理，不得损害医院形象。

　　4.乙方对专科必须严格规范管理，严格遵照国家有关法律法规依法行医经营。若因违规医疗广告或发生医疗纠纷、事故，乙方应及时处理，以免扩大影响，由此产生的经济、法律责任均由乙方承担。

　　5.合作期间，乙方必须配合做好医德、医风，维护整个医院的良好形象，不得包医包治的承诺，不得收受红包，不得在科室发药、收费，如果发现一次，当月罚人民币20xx元/次(贰仟元整)。发现超范围看其他科室患者每次罚人民币5000元整(伍仟元整)。

　　八、未尽事宜，甲、乙双方协商进行规定，任何一方不能单方面终止协议，如因一方面终止协议，所造成的经济损失应赔偿对方，除不可抗拒因素外。

　　九、本协议一式二份，甲乙双方各执一份。经双方法定代表或授权代表签字后生效。

　　甲方：泉州瑞金医院

　　代表：

　　年月日

　　乙方：黄国喜

　　代表：

　　年月日

医疗合作协议书篇6

　　甲方： **中医院

　　乙方：

　　为了推进医院的发展，改善医院泌尿外科诊疗设备，提高诊疗水平，扩大新技术的应用和医疗服务范围，给患者创造一个良好的专科治疗康复环境，解除广大患者的疾苦。经双方协商，在共同发展的基础上决定由乙方投资医疗诊治设备和技术，和甲方合作开设碎石科，开展体外碎石及配套服务业务。经双方友好协商达成如下协议：

　　一：合作管理期限。

　　1.合作管理方式为：甲方提供经合法审批的医疗范围及场所，乙方提供具体的管理模式。

　　2.合作期限：自20xx年12月1日至20xx年11月30日，到期后乙方有合作优先权。

　　二：甲方的权利与义务。

　　1.负责病人的挂号收费，为碎石科提供病历本、处方、检查申请单、工作服、药袋等日常工作所需的医院通用消耗品。

　　2.保证正常业务工作的顺利发展，保障碎石科的正常工作秩序。

　　3.提供两间总面积不小于50平方医疗工作场所并配套供水供电。

　　4.协调办理合作项目的审批相关手续，以及相关管理当局的关系。

　　5.在合作期间，碎石科属本院科室，由甲方统一行政管理，享有同其他科室同等的权利(如农保、医保等)。患者需要报销农村合作医疗、医保的，甲方应积极配合办理报销手续和报销金额。

　　6.按期履行合同要求支付乙方的经营收入。

　　7.合同期内不再购买同类设备，不得开设相同科室。

　　8.必须协调处理合作项目产生的医疗纠纷，费用由乙方全额承担。

　　9.甲乙双方合作期间一视同仁，全院一体化，甲方医护人员必须配合乙方医护人员正常接诊，碎石范围的病人必须在本院处理，不得往外院送。

　　三：乙方的权利与义务。

　　1.负责科室专科业务的推广及广告宣传。

　　2.负责科室内部管理和日常事务。

　　3.负责购买科室医疗设备、提供技术指导和设备维护，并全额承担费用。

　　4.按期取得应得的经营收入。

　　5.科室人员由乙方聘用，工资由乙方全额承担，工作人员须有执业证及资格证等，本科室工作人员不得做与本科室无关的业务。

　　6乙方必须遵守医院各项规章制度，维护和塑造医院的良好形象。

　　7.乙方经济独立核算，在经营过程中自负盈亏。

　　四：收入分配。

　　1.碎石科产生的碎石费、再次碎石费、碎石材料费，10%归甲方所得，90%归乙方所得。

　　2.碎石科产生的影像科检查费、化验费，60%归甲方所得，40%归乙方所得。

　　3.碎石科产生的药挂号费注射费观察费床位费，80%归甲方所得，20%归乙方所得。

　　4.合作期内碎石科的收入单独核算，每月由乙方派员协助核算和结算，并在第二个月的前五个工作日汇入乙方指定账户。

　　五：本协议一式两份，甲乙双方各持一份，经双方盖章签字后生效。本协议未尽事宜，由双方再协商解决。

　　甲方：（盖章）乙方：（盖章）

　　代表：(签字) 代表：（签字）

　　年月日

医疗合作协议书篇7

　　为共同做好《20xx年西安市儿童口腔疾病综合干预项目》工作，西安市项目组与定点医疗机构经友好协商，达成以下协议。具体如下：

　　甲方：西安市疾病预防控制中心

　　（地址：西安市西影路599号联系电话：85533031）

　　乙方：

　　（地址：联系电话：）

　　甲方的权利义务：

　　1、对医疗机构操作人员进行免费培训和日常技术指导。

　　2、与教育部门沟通协调，对学校适龄儿童开展宣传、发动。

　　3、定期对项目完成情况进行督导、检查。

　　4、落实项目工作开展所需的经费。经费发放，按完成任务量发放，任务过半，发40%；全部完成发80%；复查封闭完好率达85%经费全额发放；封闭完好率低于85%提出改进意见，低于70%以下暂停拔款。

　　5、对在20xx年窝沟封闭项目中受到投诉、违反项目原则的医疗机构，经核查属实，属于医疗机构责任的，甲方有权予以撤销。

　　6、对在项目中拖延、质差与完成项目要求相差太大的医疗机构，甲方有权予以撤销。

　　乙方的权利义务：

　　1、承担颗儿童第一磨牙窝沟封闭任务。

　　2、领导支持，指定专人负责，确保窝沟封闭的质量，为儿童提供一流口腔保健服务。

　　3、公布对外电话，接受群众预约、咨询和投诉。公布诊疗时间。

　　4、开展口腔卫生保健知识宣传，引导适龄儿童自觉参加窝沟封闭。

　　5、执行项目实施方案要求，操作点悬挂《西安市儿童口腔疾病综合干预项目定点单位》的标识。窝沟封闭操作人员必须参与项目培训。

　　6、保证每天工作时间内有医生接待前来就诊的儿童，特别是周六、周日、节假日及学生寒暑假期间，能保证就诊时间，方便儿童接受窝沟封闭。

　　7、项目开展过程中，指定医疗机构应对接受口腔检查的所有儿童进行认真登记，如实填写《西安市儿童口腔疾病综合干预项目登记表》，不得缺项。对符合窝沟封闭适应证的儿童按自愿参加、知情同意原则进行实施。严格掌握适应证，不能随意扩大或缩小封闭范围。三个月后按封闭人数的20%抽样复查，封闭合格率不得低于85%，如发现封闭剂脱落，应及时免费重新封闭。

　　8、窝沟封闭材料应使用流动性好、配备有避光包装、性价比、销售和售后服务好的光固化封闭剂。

　　9、口腔诊疗器械应达到国家有关消毒/灭菌要求。

　　10、及时准确输入、整理、统计和分析数据，并按要求上报有关信息。

　　11、不得再以任何名义收取挂号费、器械费、检查费、诊疗费。

　　12、不得借项目名义，向家长强行推荐诊疗项目。

　　13、严格项目经费管理，经费必须落实给执行科室和项目操作人员。

　　本协议一式两份，双方各执一份，经双方签字盖章后生效。

　　甲方（盖公章）：

　　法定代表人（委托代理人）签字：

　　时间：乙方（盖公章）：法定代表人（委托代理人）签字：时间：