保险合同中的格式条款和霸王条款

2021-07-02 合同范本

　　浅析保险合同中的格式条款和霸王条款

　　一、关于保险合同与《合同法》

　　根据《保险法》有关规定，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，是双方就保险标的、保险责任和责任免除、保险期限、保险价值、保险金额、保险费、保险金给付等事项意思表示一致的结果。保险合同是合同的一种，属于合同中的双务有偿合同、附合合同、射幸合同和最大诚信合同。保险合同不仅受《保险法》调整，还应当受《合同法》调整。《合同法》是调整合同关系的一般法，《保险法》是调整保险行业和保险合同的特别法。按照《立法法》有关规定，关于保险合同，《保险法》有规定的，优先适用《保险法》；《保险法》未有规定或规定不明的，适用《合同法》。

　　《合同法》第一百二十七条规定：“工商行政管理部门和其他有关行政主管部门在各自的职权范围内，依照法律、行政法规的规定，对利用合同危害国家利益、社会公共利益的违法行为，负责监督处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。”《合同违法行为监督处理办法》第四条规定：“各级工商行政管理机关在职权范围内，依照有关法律法规及本办法的规定，负责监督处理合同违法行为。”据此，工商机关应当根据《合同法》和《合同违法行为监督处理办法》等规定对保险合同实施监管。

　　二、保险合同条款的类别

　　1.关于格式条款和霸王条款。

　　格式条款和霸王条款既有一定联系，在概念和性质上又有所区别。《合同法》第三十九条第二款规定：“格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。”而对霸王条款，在法律上没有正式的规定。一般认为，霸王条款是一些经营者单方面制定，用于逃避法定义务、减免自身责任的不平等格式合同、通知、声明和店堂告示或者行业惯例等，限制消费者权利，严重侵害群众利益。

　　对格式条款的认定具有动态性，同一种保险合同，投保人和投保过程不同，认定结果就可能不同。对霸王条款的认定是静态的，并不因消费者的不同而存在区别。格式条款不一定是霸王条款，而霸王条款往往是格式条款。采用格式条款订立合同是合法的合同形式，霸王条款则不合法。格式条款只有在法定情形下才无效。《保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条

　　上海工商注册：款的，保险人向投保人提供的'投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容……未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”

　　2.需要审批或备案的条款。

　　大多数保险合同往往在其第一条或第二条就作出 “本保险合同由保险单或其他保险凭证及其所附条款、投保单、与合同有关的投保文件、声明、批注、附贴批单、变更申请书及其他书面协议组成”规定。根据《保险法》的规定，保险合同条款可以分为3类：经过审批的合同条款，已经备案的合同条款，既不需要审批也不需要备案的条款。在同一份保险合同中，可能同时存在以上3种类型的条款。

　　《保险法》第一百三十六条规定：“关系社会公众利益的保险险种、依法实行强制保险的险种和新开发的人寿保险险种等的保险条款和保险费率，应当报国务院保险监督管理机构批准。国务院保险监督管理机构审批时，应当遵循保护社会公众利益和防止不正当竞争的原则。其他保险险种的保险条款和保险费率，应当报保险监督管理机构备案。”然而在现实中，一些保险公司和保险代理人在与投保人协商保险合同事宜时，往往故意规避其中减轻保险人责任的条款，从而导致该部分条款在个案中成为格式条款。双方一旦发生纠纷，保险人往往以“合同条款经过国务院保险监督管理机构审批（备案）”为理由，推卸责任。

　　3.既不需要审批也不需要备案的条款。

　　相对而言，保险合同中既不需要审批也不需要备案的条款，是保险行业霸王条款的“重灾区”。由于缺少事前监督管理，这些条款大多数由保险公司以“与合同有关的投保文件、声明、批注、附贴批单、通知、声明和店堂告示或者行业惯例”等形式单方面制定，是限制投保人权利、逃避保险人法定义务、减免保险人责任的不平等格式条款，严重侵害投保人合法权益，是典型的霸王条款。

　　三、我国现行保险合同中的霸王条款分析

　　笔者认为，可以把现行保险合同中的霸王条款分为“先天”违法型格式条款和违规操作型格式条款。

　　1.“先天”违法型格式条款。

　　“先天”违法型格式条款是指保险合同条款内容本身违反了《合同法》、《保险法》等法律规定，无论该条款是否经过审批、备案或双方同意，均对消费者合法权益构成侵害的格式条款。这种类型的格式条款在国家有关部门加大监管

　　上海工商注册：力度、行业发展日趋成熟的背景下逐渐减少。但是，在部分保险合同中仍然或多或少地存在。

　　（1）违法设置偏高免赔率，转嫁自身经营风险

　　典型条款：某保险公司家庭自用机动车辆损失保险条款中第八条第二项规定：“被保险机动车的损失应当由第三方负责赔偿的，无法找到第三方时，免赔率为30%。”

　　点评：保险人理赔后，依法取得代位求偿权。如果由于投保人的故意或者重大过失致使保险人不能行使代位求偿权的，保险人扣减或要求返还相应的保险赔偿金。除此之外，保险人能否实际从第三方责任人那里获得赔偿，是其自身应当承担的经营风险。上述条款不管投保人是否故意或者有重大过失，一律实行30%免赔率，实质上是保险人将自身的经营风险分散转嫁给了投保人。该条款属于提供格式条款一方免除自身责任，排除对方主要权利，违反了《合同法》和《保险法》的有关规定，应属无效。

　　（2）通过高保低赔获取不当得利，行业惯例亦违法

　　典型条款：某保险公司机动车辆商业保险条款关于“按投保时被保险机动车的新车购置价确定保险金额的”有关赔付规定。

　　点评：《保险法》第五十五条规定：“保险金额不得超过保险价值。超过保险价值的，超过部分无效，保险人应当退还相应的保险费。” 按新车价值投保，按旧车价值理赔，即所谓“高保低赔”。保险公司应当依法按照不当得利退回相应保费，并赔偿投保人因此受到的损失。可是，经保监会批复同意的有关机动车商业保险合同基本条款里，却明确写着保险金额按照新车价格计算，明显超过保险条款确定的保险价值。

　　（3）无责免赔属转嫁代位追偿风险

　　典型条款：某保险公司专用机动车辆保险及费率条款第十二条规定：“保险车辆发生道路交通事故，保险人根据驾驶人在交通事故中所负事故责任比例相应承担赔偿责任。”根据该规定，如果保险车辆一方无事故责任，则保险公司不承担赔偿责任。

　　点评：该条款错误理解了保险损失补偿原则，向消费者转嫁了保险人应当依法承担的代位追偿风险。《保险法》第六十条规定：“因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。”

　　（4）滥用保险补偿原则，违反最大诚信原则

　　典型条款：某保险公司附加住院费用补偿医疗保险第六条规定：“如果被保险人按政府规定取得补偿，或从其他社会福利机构、医疗保险机构以及单位、个人给付取得补偿，我们仅对实际住院费用扣除被保险人取得补偿后的剩余部分按照第四条所述方式承担给付责任。”

　　点评：保险法理上的补偿原则是指当被保险人发生损失时，通过保险人的补偿使被保险人的经济利益恢复到原来水平，被保险人不能因损失而通过保险人（保险公司）得到额外收益的原则。该条款涉及的住院费、住院手术费和医院杂项费属费用报销型医疗保险范畴，如果适用补偿原则只予以部分报销，必须在订立合同时明确告知消费者，由其自愿选择是否投保。如未进行明确说明，根据《保险法》有关规定，合同中关于保险人责任免除的条款不产生效力。而且，根据该条款，参加了社会医疗保险的投保人未少交保险费，却只能报销剩余部分的医疗费用，既不公平也不合理，违反了保险合同的最大诚信原则。投保人与保险公司签订保险合同和从政府获得行政给付、从社会福利机构获得福利待遇、从其他非保险单位与个人获得救济或捐助是不同的法律关系，投保人在不同法律关系中分别履行了义务，就应当享有相应的权利。

　　（5）自己代理调费率，单方变更实侵权

　　典型条款：某保险公司的附加重大疾病保险条款中规定：“当我们厘定费率时采用的预定重大疾病发生率与实际重大疾病发生率发生偏离，足以影响保险费率水平的，我们将调整保险费率。保险费率的调整针对所有被保险人或同一投保年龄的所有被保险人。我们进行保险费率调整后，您应按照调整后的保险费率交纳续期保险费。”

　　点评：费率是保险合同的核心内容之一，对其调整实际上是对合同内容作出了实质变更。对此，投保人不仅享有知情权，而且根据《合同法》规定，非经当事人协商一致，任何一方无权擅自变更或解除合同。调整费率必须征得对方同意，保险公司不能独享费率调整权。而且，按照相关规定，短期健康保险产品可以适用浮动费率，而上述保险公司擅自将浮动费率的范围扩大至长期健康保险产品，并概括性地要求投保人都必须接受保险公司的费率调整，不仅使保险公司能够独享费率调整权，而且变相强制投保人投保，剥夺了消费者的自主选择权和公平交易权，是明显违法和不平等的。

　　2.“违规操作型”格式条款案例点评。

　　“违规操作型”格式条款是指保险公司及其工作人员违反法定的合同订立程序，用尽自身法定权利，规避或者疏于履行法定义务，导致投保人实质上未了解或未被告知相关条款内容而形成的格式条款甚至霸王条款。

　　（1）理赔通知书自定免责

　　上海工商注册：典型案例：王先生在某保险公司购买了机动车辆保险，出事故理赔时，才知道其出示的车险理赔通知书上有“住院才报销”、“按医疗保险标准报销伤者医疗费”等条款，并被口头告知“不住院无护理费、误工费”等很多不予报销的情况。王先生提出异议，保险公司称“公司的内部政策性文件就是这样规定的”。

　　点评：保险合同不仅包括保险合同条款本身，还包括与保险合同密切相关的保户理赔须知、保险公司理赔规定等其他文件。这些文件大多涉及保险人的责任免除，与投保人、被保险人、保险受益人的经济利益直接相关，是出险后理赔的重要依据，保险人在签订保险合同前必须向投保人提供所有相关文件，并作明确说明。如事前未出示，或出示了未进行明确说明，根据《保险法》规定，有关保险人责任免除的条款不产生法律约束力。保险公司在合同之外，强迫消费者接受事前不知道的规定，并据此减免自己的保险责任，严重侵犯了消费者的知情权、自主选择权和公平交易权，属于典型的霸王条款。

　　（2）合同签订藏猫腻

　　典型案例：某保险公司业务员向周女士推销一款保险产品时称“买保险比在银行存钱好得多，想用钱时取也方便，还能借款、贷款”，周女士于是将银行存款转存到了保险公司指定的账户，并在业务员提供的个人保险投保单和分红保险说明书上签字确认。之后，周女士研究完整的保险合同才发现此保险对自己无意义，要求解除合同并要求保险公司退还保费，保险公司认为其可以退还保费，但需要扣除所交保险费的58%作为手续费。

　　点评：从该保险合同的订立过程看，在保险合同载明的生效日期前，投保人仅仅看到了完整保险合同文本7个组成部分中的个人保险投保单、分红保险声明书两部分文本，保险公司对其他部分未尽到法定的重点提示或明确说明义务。根据《保险法》和《合同法》的规定，这些内容中免除保险人责任的条款应属无效。鉴于《保险法》中没有针对保险人利用格式合同限制消费者权益的行为设定罚则，工商机关可依法对保险人作出行政处罚。

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